karta pacjenta / klienta
Transkrypt
karta pacjenta / klienta
KARTA PACJENTA / KLIENTA LIPOSUKCJA ULTRADŹWIĘKOWA Dane osobowe pacjenta / klienta Imię i Nazwisko ............................................................................................................................... Adres ............................................................................................................................... Miasto …................................................................... Kod Telefon ............................................................................................................................... Wiek …................................................................... Płeć ............................................. ............................................. 1. Wywiad medyczny / kosmetyczny • aktualne choroby (choroby serca i układu krążenia, choroby wątroby i nerek, cukrzyca, epilepsja, osteroporoza, przepuklina brzuszna) ........................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... • zażywane leki ............................................................................................................................................ • ciąża i okres karmienia piersią .................................................................................................................. • rozrusznik serca ........................................................................................................................................ • metalowe implanty, endoprotezy, tworzywa stosowane w chirurgii odtwórczej np. polietylen i akryl ...................................................................................................................................................................... • przebywanie w środowisku narażonym na występowanie herbicydów i pestycydów ............................... ...................................................................................................................................................................... • żylaki ......................................................................................................................................................... • choroby nowotworowe i stany po ich usunięciu ........................................................................................ 2. Wskazania do zabiegu: • nadmiar tkanki tłuszczowej (szczególnie miejscowo zlokalizowany tłuszcz: uda, pośladki, biodra, talia, brzuch), • cellulit. 3. Przeciwwskazania do zabiegu: • ciąża i okres karmienia piersią, • wiek poniżej 12 roku życia, • niewydolność krążenia i zaburzenia rytmu serca, • zapalenie żył i zakrzepy, • ostre infekcje wirusowe i bakteryjne, • zaburzenia krzepnięcia krwi, • rozrusznik serca, • metalowe implanty, endoprotezy, tworzywa stosowane w chirurgii odtwórczej np. polietylen i akryl (nie została zbadana absorpcja ultradźwięków przez te materiały), • zaburzenia czucia, • cukrzyca, • epilepsja, • choroby nowotworowe i stany po ich usunięciu, • osteroporoza, • niewydolność wątroby (WZW B, D, A), • niewydolność nerek, • przepuklina brzuszna, • w okresie ok. 2 tygodni przed zabiegiem nie należy przyjmować leków obniżających krzepliwość krwi (np. Heparyny) lub NLPZ (np. Kwasu acetylosalicylowego), • po zabiegu nie należy również przebywać w środowisku narażonym na występowanie herbicydów oraz pestycydów. 4. Zalecenia przed i pozabiegowe - kilka dni przed zabiegiem, w trakcie zabiegów i po serii zabiegów: • należy wypijać 2 – 2,5 litra wody mineralnej dziennie, • należy ograniczyć spożywanie tłuszczów i węglowodanów, • nie należy przyjmować żadnych leków (antybiotyki, leki przeciwbólowe, przeciwgorączkowe itd.) • należy zwiększyć aktywność fizyczną. 4. Zgoda na zabieg Upoważniam Gabinet Kosmetyczny …………....................................................................................... do przeprowadzenia zabiegów przy użyciu aparatury. Potwierdzam, że zostałem /am w pełni poinformowany /a o naturze zabiegu, spodziewanych efektach i wszystkich wskazaniach i przeciwwskazaniach dotyczących zabiegu przy użyciu aparatu. Jestem świadomy /a, że mój problem jest natury kosmetycznej i decyzję o poddaniu się zabiegom liposukcji ultradźwiękowej podjąłem /am sam /a. Potwierdzam, że miałem /am możliwość zadania pytań oraz przeczytałem /am cały formularz i w pełni go rozumiem. Będę również przestrzegać wszelkich zaleceń przed i pozabiegowych. Podpis pacjenta / klienta ................................................................................................................... Data ................................................................................................................... Podpis operatora ................................................................................................................... KARTA PACJENTA Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Data Miejsce Rodzaj głowicy i parametry zabiegu Cena Podpis pacjenta