wniosek o organizację robót publicznych

Jaworzno, dnia....................................
pieczęć firmowa Wnioskodawcy
POWIATOWY URZĄD PRACY
W JAWORZNIE
WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH
Na zasadach określonych w:
- art. 57 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach ryku pracy
(Dz. U. z 2004 r. Nr 99, poz. 1001 z późn. zm);
- ustawie z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym ( Dz. U. Nr 122 z 2003 r. poz. 1143 );
- rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 13 lipca 2004 r. w sprawie szczegółowego
sposobu i trybu organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji
kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1683
z późn. zm.);
składam wniosek o organizację robót publicznych
Część A - Dane dotyczące Organizatora
1. Nazwa i adres siedziby Organizatora
.......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
2. NIP ......................................................., REGON ..................................................................., PKD ..................................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności ...............................................................................................................................................................
4. Forma prawna ...........................................................................................................................................................................................................
5. Forma opodatkowania ..................................................................................... Stopa % skł. wypadkowej ........................................
6. Wielkość przedsiębiorstwa: mikro/małe/średnie/duże ....................................................................................................................
7. Nazwisko, imię, stanowisko służbowe, telefon osoby lub właściciela do kontaktów z Urzędem
.......................
...........................................................................................................................................................................................................................................
8. Nazwa banku i numer konta bankowego .................................................................................................................................................
9. Liczba zatrudnionych pracowników na dzień złożenia wniosku ...............................................................................................
Liczba zatrudnionych na umowę – zlecenie lub umowę o dzieło .............................................................................................
Część B - Opis stanowisk pracy w ramach robót publicznych:
Stanowiska pracy
Liczba
miejsc
pracy
Zawód, kwalifikacje
Wymagany
staż pracy
/ liczba /
1. Proponowany okres trwania pracy: od dnia ........................................................ do dnia .................................................................
2. Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego ...............................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................
3. Szacunkowe miesięczne koszty z tytułu wynagrodzeń i składki na ubezpieczenie społeczne
za zatrudnionych bezrobotnych wyniosą:................................................................................................................................... zł,
co stanowi przeciętnie na 1 etat w pełnym wymiarze czasu pracy.......................................................................... zł.
4. Wnioskowana wysokość refundacji z Funduszu Pracy, rozumiana jako procent aktualnie obowiązującego
przeciętnego wynagrodzenia, za każdą zatrudnioną osobę bezrobotną wynosi
..................................................
%,
co stanowi kwotę .................................................................................................................. zł.
5. Po zakończeniu robót publicznych zobowiązuję się do zatrudnienia przez okres wskazany w umowie
(lub na czas nieokreślony) ............ osób.
.............................................................
(data)
................................................................................................
(podpis i pieczęć zakładu upoważnionego
do organizacji robót publicznych)
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
Uwierzytelniona kserokopia dokumentu potwierdzającego formę prawną istnienia zakładu.
Uwierzytelniona kserokopia dokumentów potwierdzających nadanie numerów : NIP i REGON.
Kserokopia deklaracji ZUS za ostatni m -cy /DRA/.
Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłatach składek na ubezpieczenie społeczne.
Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań
podatkowych.
6. W przypadku Spółek Cywilnych – kserokopia umowy Spółki.
7. Jednostki, nie będące organami samorządu terytorialnego oraz administracji rządowej,
do niniejszego wniosku dołączą swój statut oraz oświadczenie o sposobie i źródłach finansowania.