Znaczenie angiografii i embolizacji w leczeniu malformacji

Transkrypt

Znaczenie angiografii i embolizacji w leczeniu malformacji
M. Wróbel i inni
Znaczenie angiografii i embolizacji w leczeniu
malformacji naczyniowych głowy i szyi
w materiale Kliniki Otolaryngologii
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Value of angiography and embolisation in treatment of head and neck
vascular malformations at Otolaryngology Department,
Poznań University of Medical Sciences, Poland
Maciej Wróbel1, Tomasz Kopeć1, Robert Juszkat2, Witold Szyfter1, Łukasz Borucki1
1Klinika
Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter
2Zakład Radiologii Klinicznej, Katedry Radiologii UM w Poznaniu
Kierownik: dr hab. P. Sosnowski
Summary
Angiography is an invasive, radiological investigation of vascular system. It plays an important role within variety of
diagnostic tools in head and neck pathologies. In selected cases with well defined tumor supply vessels, angiography
may be combined with intravascular obliteration. This possibility widen indications, which comprise diagnostic arteriographies – visualization of blood supply and extension of vascularization; therapeutic and diagnostic arteriographies
– palliative or radical in character, dependent on pathology; and therapeutic angiographies as adjuvant therapy prior to
surgical treatment. Authors present their experience with endovascular techniques application in head and neck pathologies. Material comprised 59 angiographies performed in patients treated at Otolaryngology Department at Poznań
University of Medical Sciences between 2000–2007. In conclusion authors emphasize advantages and disadvantages,
as well as, the role of the endovascular treatment in head and neck surgery.
Hasła indeksowe: angiografia, embolizacja, leczenie wewnątrznaczyniowe, włókniak młodzieńczy, przyzwojak, krwawienia
z nosa
Key words: angiography, embolization, intravascular treatment, juvenile nasopharyngeal angiofibroma, chemodectoma, epistaxis
Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 44–48 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WPROWADZENIE
Angiografia jest radiologiczną metodą badania naczyń krwionośnych, polegającą na podaniu
środka cieniującego do naczynia i wykonaniu serii
zdjęć rentgenowskich. Postępowanie to ma na
celu uwidocznienie przebiegu i ocenę drożności
naczyń tętniczych (arteriografia), naczyń żylnych
(flebografia) lub limfatycznych (lymphografia) [6].
W zakresie patologii narządów głowy i szyi takie
badanie stanowi istotne uzupełnienie palety badań
diagnostycznych [22], pozwalających na weryfikacją wstępnych rozpoznań (guzy pochodzenia
naczyniowego – guzy lite), uwidacznianie miejsc
krwawienia [8]. Angiografia jest metodą wyłącznie
diagnostyczną, inwazyjną, w sposób szczegółowy pozwalającą ocenić warunki anatomiczne lub
wskazać patologie. W porównaniu z innymi metodami obrazowania, jak tomografia rezonansu magnetycznego z programem „angio” (NMR) [1, 5], jest
obarczona większym ryzykiem powikłań, ale jednocześnie jest metodą dużo bardziej precyzyjną.
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
44
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Angiografia i embolizacja w leczeniu malformacji naczyniowych
Ogromną zaletą angiografii, jako metody diagnostycznej, jest możliwość jednoczasowego połączenia jej z obliteracją (zamknięciem) światła
naczynia – tzw. embolizacją, lub z udrożnieniem
(m.in. wprowadzeniem stentu wewnątrznaczyniowego) – tzw. angioplastyką. W takich przypadkach
metoda diagnostyczna staje się metodą leczniczą,
w istotny sposób poszerzając zakres możliwości
jej wykorzystania [14].
Istnieje bardzo szeroki zakres wskazań do angiografii [7], ale ze względów praktycznych angiografia z leczeniem wewnątrznaczyniowym w zakresie
patologii narządów głowy i szyi może być podzielona na 3 główne grupy:
1) angiografia, jako badanie typowo diagnostyczne, pozwalające przybliżyć rozpoznanie,
określić zakres unaczynienia, wskazać główne
źródła unaczynienia; 2) angiografia z embolizacją,
jako badanie diagnostyczno-terapeutyczne, całkowicie eliminujące patologię, przyczynę hospitalizacji (nawracające krwawienia z nosa, naczyniaki)
[15], często również określane jako embolizacje
radykalne [12], lub embolizacje paliatywne nowotworów złośliwych i łagodnych, będące leczeniem
podstawowym [17]; oraz 3) angiografia z embolizacją, jako postępowanie wspomagające przed
planowanym zabiegiem operacyjnym, mające na
celu ograniczenie krwawienia [21].
W Klinice Otolaryngologii w ostatnich 5 latach
odnotowujemy wzrost liczby wykonywanych zabiegów połączonych z leczeniem wewnątrznaczyniowym. Jest to związane z coraz szerszym dostępem do nowoczesnych metod radiologicznych,
istotną poprawą bezpieczeństwa podczas samych
zabiegów embolizacji, jak również z dążeniem do
redukcji kosztów leczenia i poprawą jakości życia
pacjentów w trakcie i po ukończeniu terapii.
Tabela I. Chorzy poddani embolizacji wewnątrznaczyniowej
Choroba
Naczyniakowłókniak-włókniak
młodzieńczy
Naczyniaki twarzy
Krwawienia z nosa
Przyzwojaki jamy bębenkowej
Przyzwojaki kłębka szyjnego
Przyzwojaki nerwu błędnego
Liczba chorych
poddanych embolizacji
11
2
4
9
7
2
nej i zewnętrznej. Następnie w wybranych przypadkach wprowadzano cewnik do tętnicy szyjnej
zewnętrznej i selektywnie embolizowano naczynia
doprowadzające do malformacji naczyniowej.
Do angiografii zakwalifikowano 14 pacjentów
z guzami nosogardła, ze wstępnym rozpoznaniem
włókniaka młodzieńczego, u których po chirurgicznym usunięciu, potwierdzono rozpoznanie. W
trakcie badania u 11 pacjentów zidentyfikowano
naczynia doprowadzające i jednoczasowo wykonano embolizację. Pozostałą grupę tworzyło 5 przypadków naczyniaków zlokalizowanych w obrębie
twarzy, z których w dwóch możliwa była embolizacja, 9 przypadków masywnych, nawrotowych
krwawień z nosa, z których zembolizowano 4, 15
przypadków przyzwojaków jamy bębenkowej (glomus tympanicum – embolizacja 9 przypadków),
11 przypadków przyzwojaków zlokalizowanych na
szyi (glomus caroticum [7], glomus jugulare [2], glomus vagale [2]) oraz 5 przypadków innych guzów
szyi (m.in. tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej w
odcinku zewnątrzczaszkowym (1 przypadek), guzy
lite o bogatym utkaniu naczyniowym) [4]. U wszystkich chorych z przyzwojakami zlokalizowanymi na
szyi (11 chorych) wykonano embolizację przed planowanym zabiegiem operacyjnym (tab. I).
MATERIAŁ I METODY
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
przy współpracy Zakładu Radiologii Uniwersytetu
Medycznego w Poznaniu w latach 2000–2007
wykonano 59 angiografii, w tym 37 zabiegów
embolizacji naczyniowej. Zabiegi przeprowadzono
w sposób typowy. W znieczuleniu miejscowym, z
nakłucia tętnicy udowej metodą Seldingera wprowadzano prowadnik, po którym przesuwano cewnik do tętnicy szyjnej wspólnej w celu obrazowania
unaczynienia z zakresu tętnicy szyjnej wewnętrz-
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
DYSKUSJA
Angiografia jest techniką i metodą diagnostyczną, pozwalającą na określenie warunków anatomicznych, wstępną weryfikację rozpoznania [19]
oraz odpowiednie przygotowanie planu zabiegu
operacyjnego [9]. W guzach naczyniowych głowy
i szyi spełnia szczególną rolę, od jej wyniku
bowiem zależy wielokrotnie rozległość zabiegu
chirurgicznego, a także wielkość krwawienia. W
większości przypadków, w trakcie angiografii ist-
45
M. Wróbel i inni
Tabela II. Materiały wykorzystywane do embolizacji
wewnątrznaczyniowej
Preparaty stosowane do okluzji wewnątrznaczyniowej
Zawiesina alkoholu poliwinylowego (PVA)
Metalowe spirale (coile)
Alkohol absolutny
Kolagen drobnowłóknisty
Siarczan tetradecylu sodu
Kleje tkankowe
Ryc.1. Obraz angiografii włókniaka młodzieńczego części
nosowej gardła. Drobne naczynia doprowadzające od tętnicy szczękowej przed i po embolizacji
Ryc. 2. Przyzwojak jamy bębenkowej przed i po embolizacji
nieją odpowiednie warunki do wykonania embolizacji. Naczynia doprowadzające krew do guza
są zamykane przez preparat embolizacyjny. Guzy
zaopatrywane w krew z zakresu tętnicy szyjnej zewnętrznej, embolizowane są chętniej, gdyż
ryzyko groźnych powikłań, wynikających przede
wszystkim z wypłukiwania skrzepliny lub elementów zatorowych do ośrodkowego układu nerwowego, jest mniejsze. Okluzję naczyń z zakresu tętnicy
szyjnej wewnętrznej wykonuje się ze szczególną
ostrożnością ze względu na wspomniane powikłania (ryzyko mikrozatorów, udarów niedokrwiennych, czy nagłej ślepoty wynikającej z zamknięcia
tętnicy ocznej) [10]. Postępowanie takie połączone
jest ze specjalnym przygotowaniem pacjenta (heparynizacja) oraz wyborem odpowiednich preparatów (elementów) embolizacyjnych (tab. II).
46
Wspomniana technika jest szeroko wykorzystywana w leczeniu tętniaków mózgu [3]. W materiale
Kliniki wykonanie angiografii z embolizacją możliwe było u 62,7% pacjentów (37 z 59). W odniesieniu
do wspomnianego wcześniej podziału, embolizacja
wewnątrznaczyniowa, jako metoda diagnostycznoterapeutyczna, całkowicie eliminująca patologię,
wykorzystana była w 10,2% przypadków, stanowiąc alternatywę dla postępowania chirurgicznego.
Dotyczyło to w szczególności nawracających krwawień z nosa (4 przypadki) [2, 11] oraz naczyniaków
(2 przypadki). Zamknięcie naczyń krwionośnych,
gałęzi tętnicy szczękowej całkowicie wyeliminowało krwawienia z nosa [18]. Oczywiście podejściem,
które w przypadku braku połączeń obocznych, w
sposób ostateczny rozwiązałoby problem krwawienia, byłoby podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej
lub tętnicy szczękowej. Jednak embolizacja dawała
możliwość bardziej selektywnego usunięcia patologii.
Kolejną grupą pacjentów byli chorzy, u których wykonywano angiografię z embolizacją jako
przygotowanie do operacyjnego usunięcia guza
(leczenie wspomagające przed planowanym zabiegiem). Postępowanie to miało na celu zmniejszenie krwawienia śródoperacyjnego, co jest istotne
zarówno z punktu widzenia zdrowia pacjenta (brak
konieczności uzupełniania łożyska naczyniowego, przetaczania preparatów krwiopochodnych),
a także poprawy bezpieczeństwa zabiegu operacyjnego. Jako materiału embolizacyjnego używano
cząsteczek alkoholu poliwinylowego (PVA) wielkości 300–500 mikrometrów. Z zastosowaniem
tej metody wiążą się jednak pewne ograniczenia.
Przede wszystkim planowany zabieg operacyjny
powinien zostać przeprowadzony w okresie między 4 a 10 dniem po embolizacji. Jest to związane
ze zjawiskiem rekanalizacji, wtórnego udrażniania
naczynia, co w efekcie końcowym nie pozwala
osiągnąć pierwotnie założonego celu, czyli redukcji krwawienia (ryc. 1).
Embolizację naczyń doprowadzających wykorzystywaliśmy w przypadkach włókniaków młodzieńczych (zembolizowano 11 na 14) [16, 20]
oraz w przypadku przyzwojaków jamy bębenkowej
(zembolizowano 9 na 15) [4, 13], a także w 11 przypadkach przyzwojaków szyi (7 przypadków glomus
caroticum, 2 przypadki glomus vagale, 2 przypadki
glomus jugulare).U wszystkich chorych z przyzwojakami stwierdzono unaczynienie wyłącznie
z zakresu tętnicy szyjnej zewnętrznej. Uzyskano
znaczną poprawę komfortu operacyjnego, jednak
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Angiografia i embolizacja w leczeniu malformacji naczyniowych
embolizacja nie doprowadzała do całkowitego
zatrzymania krwawienia (ryc. 2).
Pozostała grupa wykonanych badań to angiografie diagnostyczne, pozwalające na ocenę zakresu
i źródeł unaczynienia konkretnej patologii. Liczba
samych angiografii w naszym materiale wynosiła
24 (40,7%).
Angiografia, jakkolwiek uważana za metodę
bezpieczną, nie jest wolna od powikłań. Do najpoważniejszych należą zgon oraz powikłania z ośrodkowego układu nerwowego, wynikające ze wspomnianego już ryzyka wypłukiwania skrzepliny lub
materiału zatorowego. Należy także wspomnieć
o występowaniu u części pacjentów, tzw. zespołu
poembolizacyjnego. Jest to zespół objawów, na
który składają się gorączka, nudności, wymioty,
ból i wzrost leukocytozy. Objawy pojawiają się
wkrótce po zabiegu i zazwyczaj ustępują po 3–5
dniach. Są związane z odczynem na użyty środek
okluzyjny i zależą również od lokalizacji anatomicznej oraz techniki podania preparatu. Zespół
poembolizacyjny nie stanowi zagrożenia dla życia
pacjenta, jest leczony zachowawczo, lecz powinien być różnicowany ze stanami wynikającymi z
innych zaburzeń somatycznych, jak np. miejscowe
zakażenia czy wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
W naszym materiale występowanie zespołu poembolizacyjnego zaobserwowano u 10 chorych, nie
zaobserwowano natomiast powikłań wynikających
z przedostania się środka okluzyjnego do ośrodkowego układu nerwowego.
Reasumując należy stwierdzić, iż angiografia z
embolizacją odgrywa istotną rolę w leczeniu guzów
głowy i szyi. Jako narzędzie diagnostyczne informuje o rozległości, zakresie unaczynienia, położeniu dużych naczyń głowy i szyi. Wzbogacona
natomiast o embolizację staje się elementem postępowania leczniczego przyczyniając się do znacznej poprawy warunków przeprowadzenia zabiegu
chirurgicznego. W wybranych przypadkach embolizacja może stanowić alternatywę dla interwencji
chirurgicznej.
PIŚMIENNICTWO
01. Aschenbach R, Esser D. Magnetic resonance angiography of
the head and neck area. Hno 2004; 52: 77–89.
02. Bruzgielewicz A, Jurczak P, Osuch-Wojcikiewicz E. The
maxillary artery embolization in the management of recurrent epistaxis. Otolaryngol Pol 1998; 52: 65–68.
03. Choi IS, Tantivatana J. Neuroendovascular management of
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
intracranial and spinal tumors. Neurosurg Clin N Am 2000;
11: 167–185, x.
04. Gołąbek W, Trojanowska M, Drop A, Siwiec H. Diagnosis
of temporal bone paraganglioma. Otolaryngol Pol 1995;
49(Suppl 20): 175–179.
05. Goodman DN, Hoh BL, Rabinov JD, Pryor JC. CT angiography before embolization for hemorrhage in head and
neck cancer. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: 140–142.
06. Grevers G, Vogl T. Arterial and venous digital subtraction
angiography. A current study technic for otorhinolaryngology. Laryngol Rhinol Otol 1988; 67: 221–225.
07. Grzyska U, Zeumer H. Indications for interventional neuroradiology. Arterial lysis, angioplasty and embolizing procedures. Fortschr Med 1991; 109: 199–203.
08. Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K. Hemangiomas,
vascular malformations, and lymphovenous malformations:
classification and methods of treatment. Plast Reconstr Surg
1993; 91: 1216–1230.
09. Kehrl W, Zanella FE, Pau HW. Interventional angiography in
the ENT field. Laryngorhinootologie 1991; 70: 579–585.
10. Lam HC, Abdullah VJ, Wormald PJ, Van Hasselt CA. Internal
carotid artery hemorrhage after irradiation and osteoradionecrosis of the skull base. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;
125: 522–527.
11. Luo CB, Teng MM, Lirng JF, Chang FC, Chen SS, Guo WY,
i wsp. Endovascular embolization of intractable epistaxis.
Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2000; 63: 205–212.
12. Morrissey DD, Andersen PE, Nesbit GM, Barnwell SL, Everts
EC, Cohen JI. Endovascular management of hemorrhage in
patients with head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1997; 123: 15–19.
13. Persky MS, Setton A, Niimi Y, Hartman J, Frank D, Berenstein
A. Combined endovascular and surgical treatment of head
and neck paragangliomas – a team approach. Head Neck
2002; 24: 423–431.
14. Petrovic Z, Jovic N. Preoperative embolization of malignancies of the maxillofacial region. Vojnosanit Pregl 1991; 48:
124–127.
15. Raveh E, Waner M, Kornreich L, Segal K, Ben-Amitai D,
Kalish E, i wsp. The current approach to hemangiomas and
vascular malformations of the head and neck. Harefuah
2002; 141: 783–8, 859, 58.
16. Schick B, Kahle G. Radiological findings in angiofibroma.
Acta Radiol 2000; 41: 585–593.
17. Sittel C, Gossmann A, Jungehulsing M, Zahringer M.
Superselective embolization as palliative treatment of recurrent hemorrhage in advanced carcinoma of the head and
neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 1126–1128.
18. Stankiewicz C, Ruszel J, Kunicki R, Petlak O. On the problem
of selective embolization of the maxillary artery (author’s
transl). Otolaryngol Pol 1980; 34: 365–370.
19. Szmeja Z, Gradzki J, Kruk-Zagajewska A. Clinico-radiologi-
47
M. Wróbel i inni
cal comparisons in juvenile fibroma. Otolaryngol Pol 1984;
38: 369–375.
20. Szmeja Z, Nowak K, Kaczmarek J. Angiofibroma juvenile
in the clinical material of Department of Otolaryngology in
Poznan in the years 1977–2000. Otolaryngol Pol 2003; 57:
199–202.
21. Valavanis A. Preoperative embolization of the head and
neck: indications, patient selection, goals, and precautions.
AJNR Am J Neuroradiol 1986; 7: 943–952.
22. Weissman JL, Akindele R. Current imaging techniques
for head and neck tumors. Oncology (Huntingt) 1999; 13:
697–709; discussion 13.
48
Adres autora:
T. Kopeć
Klinika Otolaryngologii UM w Poznaniu
tel. (061) 869 13 87
e-mail: [email protected]
Pracę nadesłano: 23.08.2007 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1

Podobne dokumenty