Wniosek ( pdf )

---------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
( imię i nazwisko / firma )
( miejscowość i data )
--------------------------------------------------------------------------------------------
( adres zameldowania / siedziba )
--------------------------------------------------------------------------------------------
Lesznowolskie Przedsiębiorstwo
--------------------------------------------------------------------------------------------
( PESEL / KRS / Zaśw.ew.dz.gosp. )
Komunalne Sp. z o.o.
--------------------------------------------------------------------------------------------
( adres do korespondencji )
ul. Przyszłości 8
--------------------------------------------------------------------------------------------
05 – 552 Łazy
--------------------------------------------------------------------------------------------
(dalej: LPK)
( telefon: komórkowy, stacjonarny )
--------------------------------------------------------------------------------------------
( adres e-mail )
WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW TECHNICZNYCH
Proszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia nieruchomości:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( miejscowość, ulica, numer adresowy, numer ewidencyjny działki, numer księgi wieczystej )
do sieci wodociągowej / kanalizacyjnej / deszczowej *) LPK.
Oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem / najemcą / dzierżawcą / użytkownikiem
wieczystym / leasingobiorcą / ……………………………*) wyżej wymienionej nieruchomości, na
terenie której istnieje / jest planowana(-ny) *)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( rodzaj i wielkość zabudowy )
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( orientacyjne ilości wody i / albo ścieków lub przewidywana liczba zamieszkujących osób )
Przyłącze (-a) zamierzam wykonać w terminie do
.
----------------------------------------------------------
( miesiąc, rok )
Do wniosku załączam kopię mapy zasadniczej / aktualną mapę do celów projektowych *) w skali
1:1000.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, ujawnionych Spółce w związku
z niniejszym wnioskiem, tylko w zakresie niezbędnym dla rozpatrzenia tego wniosku.
----------------------------------------------------
( czytelny podpis wnioskodawcy )
*) należy podkreślić informacje właściwe, skreślić niewłaściwe