Wniosek o wydanie oświadczenia o zapewnieniu dostaw energii

1.0
WNIOSEK O WYDANIE OŚWIADCZENIA O ZAPEWNIENIU DOSTAW ENERGII
ELEKTRYCZNEJ Z SIECI ELEKTROENERGETYCZNEJ ENERGA-OPERATOR SA
1. Dane Wnioskodawcy
Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy
Ulica
Nr bud./lok.
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
2. Dane obiektu
Miejscowość
Nazwa obiektu
Nr bud./lok.
Ulica
Gmina
Numery działek oraz obręb
Rodzaj obiektu (obiekt w rozumieniu ustawy - Prawo budowlane) np: dom jednorodzinny, lokal w budynku wielorodzinnym, dom letniskowy, zakład produkcyjny/usługowy, gospodarstwo rolne,
plac budowy, bud. wielorodzinny itp.
3. Napięcie i moc
Napięcie przyłączenia instalacji obiektu z siecią elektroenergetyczną:
(zaznaczyć właściwe krzyżykiem)
□ niskie napięcie 230/400V □ średnie napięcie 15 kV □ wysokie napięcie 110 kV
Moc przyłączeniowa:
kW
4. Załącznik do wniosku
Plan sytuacyjny określający usytuowanie opisanego obiektu względem istniejącej sieci oraz usytuowaniem sąsiednich obiektów.
5. Dodatkowe informacje, wymagania, uwagi Wnioskodawcy
6. Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ENERGA-OPERATOR SA moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz 1182 tekst jednolity), w celu wydania oświadczenia o zapewnieniu dostaw energii
elektrycznej z sieci elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, że mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich
danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub
nieprawdziwe. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową.
ENERGA-OPERATOR SA nie ponosi odpowiedzialności za utracone w tym przypadku dane.
Oświadczenie proszę przesłać pocztą na adres*:
*podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. wniosku
Data i czytelny podpis WNIOSKODAWCY
Wniosek wraz z planem sytuacyjnym należy dostarczyć do właściwego terytorialnie Punktu Obsługi Przyłączeń (POP) w następujący
sposób: osobiście w POP; drogą pocztową na adres POP; drogą elektroniczną na adres e-mail POP (do e-mail należy dołączyć
zeskanowany, wypełniony i podpisany wniosek wraz z planem sytuacyjnym – skany w formacie PDF o wielkości pojedynczego załącznika
max. 3 MB). Dane adresowe Punktów Obsługi Przyłączeń dostępne są na stronie internetowej www.energa-operator.pl
Dane kontaktowe do Punktów Obsługi Przyłączeń (POP)
Oddział w Gdańsku
Oddział w Kaliszu
POP w Gdańsku
ul. Marynarki Polskiej 130; 80-557 Gdańsk; E-mail [email protected]
POP w Gdyni
ul. Morska 118c; 81-225 Gdynia; E-mail [email protected]
POP w Kartuzach
ul. 3 Maja 9; 83-300 Kartuzy; E-mail [email protected]
POP w Tczewie
ul. Nowa 5; 83-110 Tczew; E-mail [email protected]
POP w Wejherowie
ul. Przemysłowa 18; 84-200 Wejherowo; E-mail [email protected]
POP w Starogardzie Gdańskim
ul. Pelpińska 24; 83-200 Starogard Gdański; E-mail [email protected]
POP w Jarocinie
ul. Batorego 26; 63-200 Jarocin; E-mail [email protected]
POP w Kole
ul.Toruńska 96; 62-600 Koło; E-mail [email protected]
POP w Koninie
ul. Kleczewska 41; 62-510 Konin; E-mail [email protected]
POP w Kaliszu
ul. Wojska Polskiego 35; 62-800 Kalisz; E-mail [email protected]
POP w Kępnie
ul. Młyńska 10; 63-600 Kępno; E-mail [email protected]
POP w Ostrowie Wlkp.
ul.Zamenhofa 2a; 63-400 Ostrów Wielkopolski; E-mail [email protected]
POP w Turku
ul.Górnicza 14 62-700 Turek; E-mail [email protected]
Oddział w Koszalinie
POP w Białogardzie
ul. Kołobrzeska 32; 78-200 Białogard; E-mail [email protected]
POP w Bytowie
ul. Mickiewicza 9; 77-100 Bytów; E-mail [email protected]
POP w Człuchowie
ul. Koszalińska 6a; 77-300 Człuchów; E-mail [email protected]
POP w Drawsku Pomorskim
ul. Starogrodzka 34; 78-500 Drawsko Pomorskie; E-mail [email protected]
POP w Kołobrzegu
ul. Rolna 3; 78-100 Kołobrzeg; E-mail [email protected]
POP w Koszalinie
ul. Morska 10; 75-950 Koszalin; E-mail [email protected]
POP w Lęborku
ul. Krzywoustego 34a; 84-300 Lębork; E-mail [email protected]
POP w Słupsku
ul. Przemysłowa 114; 76-200 Słupsk; E-mail [email protected]
POP w Szczecinku
ul. Kaszubska 24a 78-400 Szczecinek; E-mail [email protected]
Oddział w Płocku
POP w Płocku
ul. Graniczna 59; Płock
adres do korespondencji: ul.Wyszogrodzka 106; 09-400 Płock
E-mail [email protected]
POP w Kutnie
ul. Sobieskiego 20; 99-300 Kutno; E-mail [email protected]
POP w Ciechanowie
ul. Mławska 3; 06-400 Ciechanów; E-mail [email protected]
POP w Mławie
ul. Warszawska 127; 06-500 Mława; E-mail [email protected]
Oddział w Olsztynie
POP w Lidzbarku Warmińskim
ul. Bartoszycka 14; 11-100 Lidzbark Warmiński; E-mail [email protected]
POP w Ostródzie
ul. Przemysłowa 13; 14-100 Ostróda; E-mail [email protected]
POP w Szczytnie
ul. Polna 28; 12-100 Szczytno; E-mail [email protected]
POP w Kętrzynie
ul. Ogrodowa 17; 11-400 Kętrzyn; E-mail [email protected]
POP w Olsztynie
ul. Cicha 7; 10-313 Olsztyn; E-mail [email protected]
POP w Elblągu
ul. Elektryczna 20; 82-300 Elbląg; E-mail [email protected]
POP w Kwidzynie
ul. Łąkowa 38; 82-500 Kwidzyn; E-mail [email protected]
Oddział w Toruniu
POP w Grudziądzu
ul. M.C. Skłodowskiej 6/7; 86-300 Grudziądz; E-mail [email protected]
POP w Toruniu
Pl. Fryderyka Skarbka 7/9; 87-100 Toruń; E-mail [email protected]
POP w Brodnicy
ul. 18 Stycznia 40; 87-300 Brodnica; E-mail [email protected]
POP we Włocławku
ul. Duninowska 8; 87-800 Włocławek; E-mail [email protected]
POP w Radziejowie
ul. Brzeska 19; 88-200 Radziejów; E-mail [email protected]
POP w Rypinie
ul. Piaski 31; 87-500 Rypin; E-mail [email protected]
Wszelkie informacje związane z procesem przyłączenia do sieci uzyskają Państwo pod numerem tel. 801-404-404