tutaj - Zakłady Wyrobów Cukierniczych „Miś" Sp. z oo

Transkrypt

tutaj - Zakłady Wyrobów Cukierniczych „Miś" Sp. z oo
REGULAMIN KONKURSU
„Letni wielobój z Misiem”
- konkurs na najlepsze hasło reklamowe.
I.
POSTANOWIENIA OGÓLNE
1.1.
Organizatorem konkursu, zwanego dalej „Konkursem” jest ZWC MIŚ Sp. z o.o. z
siedzibą w Obornikach Śląskich przy ul. Piłsudskiego 23-29, 55-120 Oborniki Śląskie,
zarejestrowana
w
rejestrze
przedsiębiorców
Krajowego
Rejestru
Sądowego
prowadzonym przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia- Fabrycznej we Wrocławiu, pod
numerem
KRS 0000128648
11.567.500,00
zł,
posiadająca kapitał zakładowy w wysokości
posiadająca
numer
NIP
915-15-38-759
(zwana
dalej
„Organizatorem”).
1.2.
Organizator
wyłoni
Komisję
Konkursową,
która
będzie
odpowiedzialna
za
rozstrzygnięcie Konkursu i rozpatrywanie reklamacji.
1.3.
Organizator jest przyrzekającym nagrodę w rozumieniu art. 919 i 921 kodeksu
cywilnego.
1.4.
Konkurs organizowany jest w okresie od dnia 13.05.2016 r. do dnia 16.09.2016 r. i
podzielony jest na kwalifikacje do konkursu i finał konkursu.
1.5.
Konkurs prowadzony jest na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej.
1.6.
Celem Konkursu jest promocja Organizatora i zwiększenie sprzedaży towarów nim
objętych.
1.7.
Konkurs składa się z różnych konkurencji. Pierwsza dotyczy wiedzy nt. Organizatora,
druga ułożenia hasła reklamowego dla Organizatora.
1.8.
Warunkiem zakwalifikowania do finału konkursu jest zrealizowanie minimalnego
poziomu sprzedaży towarów Organizatora, ustalonych indywidualnie z Organizatorem
i zapisanych na Karcie zgłoszenia do konkursu oraz rozwiązanie testu wiedzy o
Organizatorze na poziomie min. 40 punktów.
1.9.
Wpływ na finalny rezultat Uczestnika ma ocena przez Komisję Konkursową
przekazanego hasła reklamowego.
1.10. Zamierzeniem Organizatora ani celem Konkursu nie jest utrudnianie dostępu do
rynku innym podmiotom oferującym usługi lub produkty odpowiadające rodzajowo
usługom lub produktom objętym Konkursem (zwanym dalej „Innymi Podmiotami”), w
1
szczególności zasady udziału w Konkursie oraz warunki zdobywania nagród nie są w
żaden sposób uzależnione od liczby usług lub produktów Innych Podmiotów, które
zamówi Uczestnik – zarówno w czasie trwania Konkursu, jak i po jego zakończeniu.
II.
ZASADY UCZESTNICTWA W KONKURSIE
2.1.
Udział w Konkursie wziąć mogą:
a) zamieszkałe na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej pełnoletnie osoby fizyczne,
posiadające pełną zdolność do czynności prawnych, które są zatrudnione przez
podmioty wskazane pod lit. b) i c) poniżej i do obowiązków których należy
składanie zamówień na produkty Organizatora w punktach sprzedaży w imieniu
zatrudniających je podmiotów,
b) zamieszkałe na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej pełnoletnie osoby fizyczne,
posiadające pełną zdolność do czynności prawnych, prowadzące działalność
gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które zaopatrują się w
produkty Organizatora,
c) osobowe spółki prawa handlowego, spółki kapitałowe (w tym spółki kapitałowe w
organizacji) i inne osoby prawne, prowadzące działalność gospodarczą na
terytorium
Rzeczypospolitej
Polskiej,
które
zaopatrują
się
w
produkty
Organizatora.
2.2.
Udziału w konkursie nie mogą wziąć osoby fizyczne ani podmioty wymienione w pkt
2.1., które są hurtowniami dystrybucyjnymi Organizatora.
2.3.
Jeden punkt sprzedaży, rozumiany jako jedna lokalizacja działająca w tradycyjnym
kanale sprzedaży, prowadząca sprzedaż produktów Organizatora, posiadająca swój
unikalny numer w Mobilnej Aplikacji Handlowej, może być reprezentowany tylko przez
jednego Uczestnika.
2.4.
W razie zgłoszenia do konkursu większej liczby Uczestników, zostają oni
wyeliminowani z konkursu.
2.5.
Aby wziąć udział w Konkursie, podmioty, o których mowa w punkcie 2.1., powinny
zgłosić się do udziału w Konkursie, przekazując Organizatorowi prawidłowo
wypełniony formularz zgłoszeniowy (dostępny u przedstawicieli BestSellers Sp. z
o.o.). W formularzu należy wskazać imię i nazwisko lub nazwę i siedzibę, adres do
korespondencji, numer telefonu kontaktowego, w przypadku osób wskazanych w
punkcie 2.1.a) - także nazwę oraz adres podmiotu, przez który dana osoba jest
2
zatrudniona, a w przypadku podmiotów, o których mowa w punkcie 2.1.b) i c) – imię i
nazwisko osoby fizycznej upoważnionej do wykonywania w imieniu danego podmiotu
czynności związanych z jego udziałem w Konkursie.
2.6.
Prawidłowo wypełnione formularze zgłoszeniowe powinny zostać przekazane do
przedstawiciela Organizatora (w tym wypadku rozumie się wyłącznie przedstawicieli
BestSellers Sp. z o.o.) w dowolnym momencie trwania Konkursu. Od momentu
przekazania Organizatorowi formularza zgłoszeniowego w sposób określony w
zdaniu pierwszym niniejszego punktu, podmiot, którego dane wskazane są w tym
formularzu, staje się uczestnikiem Konkursu (dalej jako „Uczestnik”).
2.7.
Uczestnik może w każdym momencie zrezygnować z udziału w Konkursie poprzez
stosowne poinformowanie Organizatora. W Konkursie nie będą uwzględniane hasła
reklamowe przekazane przez byłych Uczestników.
2.8.
Kwalifikacją do konkursu objęte są wszystkie produkty Organizatora, których lista
stanowi Załącznik 1 do niniejszego Regulaminu (dalej jako „Produkty”).
2.9.
Lista produktów objętych Konkursem może ulegać zmianie w poszczególnych
Edycjach Konkursu. Informacje o zmianach produktów objętych Konkursem będą
zamieszczane na stronie internetowej Organizatora pod adresem www zwc-mis.pl w
terminie 14 dni przed rozpoczęciem każdej z Edycji.
2.10.
Uczestnicy zostają zakwalifikowani do jednej z pięciu grup.
2.11.
Uczestnicy w okresie 13.05.2016- 31.08.2016 uczestniczą w dwóch etapach
kwalifikacji do finału.
2.12.
Pierwszy etap kwalifikacji polega na tym, że Uczestnicy otrzymują indywidualną
wielkość sprzedaży do realizacji od Organizatora i składają zamówienia na Produkty,
u przedstawicieli Organizatora ( w tym wypadku rozumie się wyłącznie przedstawicieli
BestSellers Sp. z o.o.).
2.13.
Realizacja indywidualnej wielkości sprzedaży w okresie 13.05.2016- 22.08.2016,
skutkuje przejściem do drugiego etapu kwalifikacji, w którym Uczestnicy wykazują się
wiedzą o Organizatorze.
3
2.14.
Drugi etap kwalifikacji do konkursu trwa w okresie 22- 31.08.2016. W trakcie drugiego
etapu kwalifikacji do konkursu Uczestnik musi rozwiązać test wiedzy o Organizatorze
składający się z 5 pytań. Każda poprawna odpowiedź na pytanie to 10 punktów.
Minimalna liczba punktów, upoważniająca do przejścia drugiego etapu kwalifikacji to
40 punktów.
2.15.
Brak minimalnej liczby punktów skutkuje eliminacją z kwalifikacji do konkursu.
2.16.
Aby rywalizować o nagrodę Uczestnik musi przejść pozytywnie dwa etapy kwalifikacji.
2.17.
Do
dnia
5.09.2016
Organizator
ogłosi
listę
Uczestników,
którzy
zostali
zakwalifikowani do finału konkursu.
2.18.
Od 12.09.2016 do 16.09.2016 Uczestnicy, dostarczają na kartach konkursowych
(Załącznik nr 3) do Organizatora wymyślone przez siebie hasło reklamowe. Hasło
musi spełniać poniższe kryteria:
a) zawierać słowo „miś” lub jego formę deklinacji,
b) wskazywać profil działalności Organizatora,
c) zachęcać potencjalnych konsumentów do sięgnięcia po produkty Organizatora.
2.19.
Komisja Konkursowa rozpatrując przekazane hasła reklamowe, przyzna od 0- 50
punktów za każde hasło reklamowe, biorąc pod uwagę kryteria wymienione w pkt
2.14.
2.20.
Po zakończeniu konkursu Organizator ustali ranking Uczestników w grupach, którzy
w czasie trwania konkursu spełnili warunki określone w pkt 2.11-2.18 i ogłosi
laureatów, którzy nadesłali najlepsze hasła reklamowe i zdobyli największą liczbę
punktów za nadesłane hasła.
2.21.
Organizator przyzna Uczestnikom nagrody w postaci Bonów Sodexo kwocie,
odpowiadającej zajmowanej pozycji w grupie, wg. poniższej tabeli:
5
nagroda
pocieszenia
grupa
1
2
3
4
4
850 zł
750 zł
690 zł
600 zł
brak
brak
3
380 zł
350 zł
330 zł
310 zł
280 zł
270 zł
2
240 zł
220 zł
210 zł
200 zł
190 zł
180 zł
1
190 zł
180 zł
170 zł
140 zł
130 zł
120 zł
Każdy Uczestnik, który spełnił warunki określone w pkt 2.11- 2.18 a nie zajął 1-5
miejsca w swojej grupie otrzyma nagrodę pocieszenia, wg powyższej tabeli.
4
2.22.
Nagrody zostaną wydane laureatom przez przedstawicieli handlowych Organizatora
do końca kolejnego miesiąca od dnia rozstrzygnięcia Konkursu.
2.23.
Elementem każdej z nagród uzyskanych przez Uczestników, o których mowa w
punkcie 2.1.a), jest kwota pieniężna w wysokości 11,11 % wartości elementu
rzeczowego nagrody. Kwota ta nie zostanie jednak wypłacona laureatom.
Organizator potrąci ją przed wydaniem nagrody i jako płatnik podatku dochodowego
od wartości wygranej w konkursie w wysokości 10 % wartości wygranej (zgodnie z
art. 30 ust. 1 pkt 2 ustawy z dn. 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób
fizycznych (tekst jednolity w Dz.U. z 2012 r. poz 361 ze zm.)), zgodnie z art. 41 ust. 1,
4 i 7 ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych, odprowadzi do właściwego
urzędu skarbowego. Uczestnicy wyrażają zgodę i upoważniają Organizatora do
dokonania takiego potrącenia. W przypadku Uczestników, o których mowa w pkt. 2.1.
lit. b) i c), Organizator informuje, że wartość uzyskanej przez nich w Konkursie
nagrody stanowi przychód z prowadzonej przez nich działalności gospodarczej i
podlega samodzielnemu rozliczeniu podatkowemu przez takiego Uczestnika.
2.24.
Organizator wydając nagrodę, przekaże laureatom Bony Sodexo, odpowiedniej
wartości, na podstawie protokołu przekazania nagród.
2.25.
Nagrody nie podlegają wymianie na gotówkę lub nagrody innego rodzaju.
2.26.
Uczestnik nie może przenieść prawa do uzyskania nagrody na osoby trzecie.
III.
REKLAMACJE
3.1.
Reklamacje co do przebiegu Konkursu mogą być zgłaszane e-mailem na adres
[email protected] z dopiskiem „Konkurs - reklamacje” nie później niż w terminie
30 dni od dnia rozstrzygnięcia Konkursu.
3.2.
Prawo złożenia reklamacji przysługuje wyłącznie Uczestnikom.
3.3.
Pisemna reklamacja powinna zawierać imię i nazwisko Uczestnika, adres do
korespondencji, numer telefonu kontaktowego, jak również dokładny opis i wskazanie
przyczyny reklamacji.
5
3.4.
Organizator rozpatrywać będzie reklamacje na podstawie niniejszego Regulaminu.
3.5.
Uczestnik zostanie o decyzji Organizatora powiadomiony listem poleconym lub emailem wysłanym na adres wskazany w reklamacji, w terminie 14 dni od daty
rozpatrzenia reklamacji przez Organizatora.
IV.
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
4.1.
Treść niniejszego Regulaminu zostanie udostępniona wszystkim potencjalnym
Uczestnikom w siedzibie Organizatora oraz na stronie internetowej zwc-mis.pl.
Zasady Konkursu określa wyłącznie niniejszy Regulamin. Wszelkie materiały
promocyjno – reklamowe związane z Konkursem mają charakter wyłącznie
informacyjny.
4.2.
Udział w Konkursie jest dobrowolny, wzięcie udziału w Konkursie oznacza akceptację
postanowień zawartych w niniejszym Regulaminie.
4.3.
Dane Uczestników będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity w Dz. U. z 2002 r. Nr
101, poz. 926 ze zm.). Administratorami danych osobowych na potrzeby Konkursu są
Zakłady Wyrobów Cukierniczych MIŚ Sp. z o.o. z siedzibą w Obornikach Śląskich,
ul. Piłsudskiego 23-29, oraz BestSellers Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy al.
Jerozolimskich 81 lok. 7.10 Dane Uczestników będą przetwarzane wyłącznie w celu i
w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Konkursu, w tym postępowania
reklamacyjnego. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do
udziału w Konkursie. Osobom udostępniającym dane przysługuje prawo dostępu do
treści swoich danych oraz ich poprawiania.
6
ZAŁĄCZNIK NR 1
„Letni wielobój z Misiem”
- konkurs na najlepsze hasło reklamowe.
Lista produktów
Lp
Kod
Nazwa produktu
produktu
J.m.
Forma Sztuk w
podania kartonie
Kartonów Kartonó
na
na
warstwie
palecie
I. Produkty konfekcjonowane w czekoladzie
1 31531-W
PYSZNE MLECZKO o smaku waniliowym w czekoladzie
szt.
380g
10
10
90
2 31532-W
PYSZNE MLECZKO o smaku śmietankowym w czekoladzie mlecznej
szt.
380g
10
10
90
3 31533-W
PYSZNE MLECZKO o smaku czekoladowym w czekoladzie
szt.
380g
10
10
90
4 31534-W
PYSZNE MLECZKO o smaku cytrynowym w czekoladzie
szt.
380g
10
10
90
5 30704-W
Śliwka w czekoladzie
szt.
200g
12
14
112
6 30715-W
Galaretka w czekoaldzie o smaku wiśniowym
szt.
215g
18
10
90
7 30716-W
Galaretki w czekoladzie o smaku pomarańczowym
szt.
215g
18
10
90
8 30648-W
COCONUTY paluszki kokosowe w czekoladzie
szt.
180g
24
9
81
9 30649-W
COCONUTY o smaku rumowym z rodzynkami w czekoladzie
szt.
180g
24
9
81
COCONUTY o smaku arachidowym w czekoladzie
szt.
180g
24
9
81
10 30650-W
II. Produkty w czekoladzie - luzowe
11 30521-W
Pianka o smaku cytrynowym w czekoladzie
kg
2
-
16
160
12 30522-W
Afrodytka - pianka o smaku waniliowym w czekoladzie
kg
2
-
16
160
13 30523-W
Ambrozja - pianka o smaku śmietankowym w czekoladzie
kg
2
-
16
160
14 30524-W
Pianka kakaowa w czekoladzie
kg
2
-
16
160
15 30525-W
Pianka o smaku kakaowo-śmietankowym
kg
2,5
-
10
100
16 30593-W
PYSZNE MLECZKO o smaku waniliowym w czekoladzie
kg
2
-
16
160
17 30594-W
PYSZNE MLECZKO o smaku czekoladowym
kg
2
-
16
160
18 30595-W
PYSZNE MLECZKO o smaku śmietankowym w czekoladzie mlecznej
kg
2
-
16
160
19 30705-W
Śliwka w czekoladzie niezawijana
kg
2,2
-
14
140
20 30604-W
Coco-nut - paluszki kokosowe w czekoladzie
kg
2,7
-
14
140
21 30605-W
Coco-nut - paluszki kokosowe w czekoladzie
kg
1
-
29
348
III. Wafle suche
22 30101-W
Andruty suche
szt.
150g
15
10
50
23 31116-W
Andruty suche
szt.
225g
11
10
50
24 30103-W
Andruty suche
szt.
500g
5
12
60
25 31160-W
Andrutki suche - NOWOŚĆ
szt.
110g
16
8
48
26 32119-W
Andruty suche - cebulowe
szt.
150g
15
10
50
27 32120-W
Andruty suche - czosnkowe
szt.
150g
15
10
50
28 32121-W
Andruty suche - oregano
szt.
150g
15
10
50
29 32122-W
Andruty suche - paprykowe
szt.
150g
15
10
50
7
30 31140-W
Rożki waflowe
szt.
150g
18
8
48
IV. Wafle przekładane - luzowe
31 30135-W
Wafle chałwowe
kg
3
-
9
108
32 30134-W
Wafle o smaku cytrynowym
kg
3
-
9
108
33 30132-W
Wafle kakaowe
kg
3
-
9
108
34 30131-W
Wafle orzechowe
kg
3
-
9
108
35 30133-W
Wafle o smaku śmietankowym
kg
3
-
9
108
36 31200-W
Wafle o smaku słonecznikowym
kg
3
-
9
108
37 30128-W
Wafle kakaowe
kg
1,5
-
14
140
38 30129-W
Wafle o smaku śmietankowym
kg
1,5
-
14
140
39 30130-W
Wafle chałwowe
kg
1,8
-
14
140
V. Wafle przekładane - konfekcjonowane
40 31197-W
Wafelki chałwowe
szt.
300g
8
6
54
41 31198-W
Wafelki kakaowe
szt.
300g
8
6
54
42 32101-W
Wafelki orzechowe
szt.
300g
8
6
54
43 31199-W
Wafelki o smaku śmietankowym
szt.
300g
8
6
54
44 32114-W
Wafle WYBORNE orzechowe
szt.
60g
20
15
225
45 32115-W
Wafle WYBORNE kakaowe
szt.
60g
20
15
225
46 32116-W
Wafle WYBORNE o smaku śmietankowym
szt.
60g
20
15
225
47 32123-W
Wafle WYBORNE o smaku toffi
szt.
60g
20
15
225
48 32221-W
Wafle WYBORNE o smaku cytrynowym
szt.
60g
20
15
225
49 32222-W
Wafle WYBORNE o smaku truskawkowym
szt.
60g
20
15
225
50 32140-W
Wafle WYBORNE kakaowe
szt.
160g
16
8
120
51 32141-W
Wafle WYBORNE orzechowe
szt.
160g
16
8
120
52 32142-W
Wafle WYBORNE o smaku śmietankowym
szt.
160g
16
8
120
53 32143-W
Wafle WYBORNE o smaku toffi
szt.
160g
16
8
120
54 31157-W
Wafle o smaku śmietankowym
szt.
500g
6
8
120
55 31158-W
Wafle o smaku kakaowym
szt.
500g
6
8
120
56 31159-W
Wafle o smaku orzechowym
szt.
500g
6
8
120
57 31161-W
Wafle o smaku chałwowym
szt.
500g
6
8
120
59 31162-W
Wafle Fingersy w czekoladzie
kg
2,45
-
9
90
60 30137-W
Wafle orzechowe z arachidami w czekoladzie
kg
2
-
14
140
VII. Wafle przekładane w czekoladzie - konfekcjonowane
61 32117-W
Wafle z arachidami w czekoladzie deserowej
szt.
300g
8
6
54
62 32118-W
Wafle z arachidami w czekoladzie białej
szt.
300g
8
6
54
VIII. Ciastka - luzem
63 30214-W
Domowe z cukrem - herbatniki
kg
2,5
-
9
126
64 30240-W
Herbatniki kakaowe luz op. 2.5kg
kg
2,5
-
9
126
65 30215-W
Domowe z cukrem - herbatniki
kg
1,3
-
12
240
66 30298-W
Domowe o smaku kokosowym
kg
2,5
-
9
126
67 30299-W
Domowe o smaku korzennym
kg
2,5
-
9
126
68 30272-W
Domowe z cukrem - herbatniki podlewane
kg
3
-
9
108
69 30216-W
Kwiatki - herbatniki kruche
kg
2,2
-
9
144
70 30271-W
Kwiatki - herbatniki kruche podlewane
kg
2,3
-
9
135
8
71 30218-W
Kwiatki kokosowe - herbatniki kruche
kg
2,2
-
9
144
72 30219-W
Kwiatki kokosowe - herbatniki kruche
kg
1
-
12
240
73 30220-W
Rozetki - herbatniki z marmoladą
kg
1,2
-
12
180
74 30253-W
Ciastka kruche kakaowe
kg
1
-
12
240
75 30255-W
Ciaska kruche ALPEJKI
kg
1
-
12
240
76 30256-W
Ciastka ZWIERZAKI
kg
1,1
-
12
240
X. Ciastka - konfekcjonowane
77 30203-W
Herbatniki pod sernik
szt.
100g
24
20
120
78 30206-W
Mini Miś - herbatniki
szt.
15g
68
27
270
79 30236-W
Herbatniki Petit Beurre
szt.
100g
50
8
64
80 30254-W
Herbatniki Petit Beurre
szt.
100g
24
20
120
81 30274-W
Ciastka ZWIERZĄTKA - torba
szt.
300g
8
6
54
82 30297-W
Ciastka Domowe z cukrem - paczka
szt.
150g
17
8
80
83 30296-W
Ciastka Domowe kakaowe - paczka
szt.
150g
17
8
80
XI. Produkty impulsowe
84 32169-W
SPORT - wafel kakaowy z kremem o smaku śmietankowym
szt.
28g
26
24
360
85 32170-W
SPORT - wafel z kremem kakaowym
szt.
28g
26
24
360
86 32165-W
szt.
40g
26
24
360
87 32166-W
SPORT - wafel z kremem kakaowym w czekoladzie deserowej
SPORT - wafel kakaowy z kremem kakaowym w czekoladzie
deserowej
szt.
40g
26
24
360
88 32167-W
SPORT - wafel z kremem kakaowym w mlecznej czekoladzie
szt.
40g
26
24
360
89 32168-W
SPORT - wafel z kremem kakaowym w białej czekoladzie
szt.
40g
26
24
360
Płatki maca naturalne
szt.
250g
12
10
90
Galaretka warstwowa w cukrze
kg
1,5
-
29
290
XII. Płatki Maca
90 30301-W
XIII. Inne
91 30701-W
9
ZAŁĄCZNIK NR 2
Test wiedzy o Organizatorze „Letni wielobój z Misiem”- konkursu na najlepsze hasło
reklamowe.
1. Ile lat tradycji mają Zakłady Wyrobów Cukierniczych „Miś”?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Kto jest obecnie właścicielem Zakładów Wyrobów Cukierniczych „Miś”?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Wymień 3 produkty wytwarzane przez Zakłady Wyrobów Cukierniczych Miś.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Czy Zakłady Wyrobów Cukierniczych Miś są firmą z polskim kapitałem ?
Tak *
Nie*
5. Gdzie mieści się siedziba i zakład produkcyjny Zakładów Wyrobów Cukierniczych ZWC
Miś?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Imię i nazwisko Uczestnika:
___________________________________
Nazwa Klienta/ nr systemowy w systemie MAH:
____________________________________________
*Zakreślić odpowiednie
10
ZAŁĄCZNIK NR 3
Karta hasła reklamowego „Letni wielobój z Misiem”- konkursu na najlepsze hasło
reklamowe.
HASŁO REKLAMOWE:___________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
____________________________
Imię i nazwisko Uczestnika:
___________________________________
Nazwa Klienta/ nr systemowy w systemie MAH:
____________________________________________
11