ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Zaświadcza się, że stan
Transkrypt
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Zaświadcza się, że stan
Załącznik Nr 2 ................................................... (pieczątka nagłówkowa zakładu służby zdrowia) ....................................... (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Zaświadcza się, że stan zdrowia Pana(Pani) ........................................................................... (imię i nazwisko) Nr PESEL ....................................... pozwala (nie pozwala)* na wykonanie próby wydolnościowej, testu sprawności fizycznej, próby wysokościowej oraz przystąpienie do sprawdzianu z pływania. * - niewłaściwe skreślić ............................................................ (pieczątka i podpis lekarza)