Imię, nazwisko…………………

ANKIETA
Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do gabinetu dietetycznego oraz o przyniesienie wyników badań krwi wymienionych na stronie
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Imię, nazwisko…………………......................., wiek...........
WYPEŁNIA DIETETYK
wzrost
obwód pasa
obwód bioder
wzrost
BMI
WHR
Zdiagnozowane schorzenia/ inne dolegliwości:
......................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
. ....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.
Proszę podkreślić prawidłową odpowiedź
1.
Ile posiłków Pani/ Pan jada codziennie?
[1-2], [3-5], [więcej niż 5]
2.
O której zwykle je Pani/ Pan śniadanie?
[tuż po wstaniu], [2-3 godziny po wstaniu], [w ogóle nie jem śniadań]
3. O której godzinie jada Pani/Pan kolację?
[3-4 godziny przed snem], [tuż przed snem], [nie jem kolacji]
4.
O której godzinie je Pani/ Pan [obiad]/ [obiadokolację]? .........................
5.
Czy posiłki są jadane o tych samych porach?
[tak], [nie]
6.
Czy pojada Pani/ Pan między posiłkami?
[tak], [nie]
7.
Zwykle pomiędzy posiłkami jem:
[nie jem niczego], [warzywa], [owoce], [mięsa, wędliny, sery], [słodycze]
8. Jakie są Pani/ Pana ulubione potrawy?
[słodkie i/lub mączne], [mięsa, sery, wędliny], [warzywa], [lubię różne potrawy]
9. Jakie są Pani/ Pana najmniej lubiane potrawy?
[słodkie i/lub mączne], [mięsa, sery, wędliny], [warzywa], [nie mam takich]
10. Gdzie zwykle jada Pani/ Pan posiłki?
[dom], [bar, restauracja], [fastfood]
11. Który posiłek w ciągu dnia jest największy?
[śniadanie], [obiad], [kolacja]
12. Czy korzysta Pani/ Pan z mikrofalówki?
[tak], [nie]
13. Czy korzysta Pani/ Pan z mrożonych produktów?
[tak, mięsa, ryby], [tak, warzywa], [nie korzystam]
14. Jak często je Pani/ Pan słodycze (ciasta, ciasteczka, cukierki, batony, inne słodkie przekąski)?
[1-2 razy dziennie], [co 2 dzień], [1 raz w tygodniu lub rzadziej], [w ogóle nie jem]
Joanna Gruszka. DIETA PLUS Poradnictwo Żywieniowe i Dietetyczne,
ul. Reymonta 49/5 OPOLE,
www.dietaplus.pl, telefon 662-142-647
UWAGI DIETETYKA
ANKIETA
Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do gabinetu dietetycznego oraz o przyniesienie wyników badań krwi wymienionych na stronie
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------UWAGI DIETETYKA
15. Czy słodzi Pani/ Pan herbatę, kawę i inne napoje (cukrem, miodem, syropem)?
[nie], [1-2 łyżeczki dziennie], [3-5 łyżeczek dziennie], [6 łyżeczek i więcej]
16. Ile szklanek napojów wypija Pani/ Pan w ciągu dnia?
[… szkl. kawy], [... szkl. herbaty], [... szkl. wody], [... szkl. słodkich napojów]
17. Jak często pije Pani/ Pan alkohol?
[codziennie], [raz w tygodniu], [okazjonalnie], [w ogóle nie piję]
18. Gdzie najczęściej robi Pani/ Pan zakupy?
[markety, supermarkety], [małe sklepy]
19. Czy spożywa Pani/ Pan chipsy, krakersy lub inne słone przekąski?
[tak], [nie]
20. Czy popija Pani/ Pan w trakcie posiłków?
[tak], [nie]
21. Czy pija Pani/ Pan słodkie napoje?
[soki owocowe], [soki warzywne], [Colę, Fantę, Sprite, Nestea i inne]
22. Czy dosala Pani/ Pan potrawy na talerzu?
[tak], [nie]
23. Czy używa Pani/ Pan przypraw typu Kucharek, Vegeta, Maggi?
[tak], [nie]
24. Jak najczęściej przygotowuje Pani /Pan mięsa i ryby:
[smażąc], [piekąc bez tłuszczu], [gotując i dusząc]
25. Jak często jada Pani/ Pan konserwy (mięsne, rybne)?
[codziennie], [2-3 razy w tygodniu], [1 raz w tygodniu]
26. Jak często jada Pani/ Pan wędliny?
[codziennie], [2-3 razy w tygodniu], [1 raz w tygodniu]
27. Jakie dodatki do pieczywa najczęściej Pani/ Pan wybiera?
[białe sery], [sery żółte, pleśniowe, mozzarella, feta],
[kiełbasy, parówki, szynki wieprzowe], [szynki, polędwice drobiowe]
28. Czy jada Pani/ Pan zupy w proszku, Pomysł na, Fix do?
[tak], [nie]
29. Jak często jada Pani/ Pan warzywa?
[2-3 razy dziennie], [1 raz dziennie], [co 2 dzień], [1 raz w tygodniu], [rzadziej]
30. Jak często jada Pani/ Pan owoce?
[1-2 razy dziennie], [co 2 dzień], [1 raz w tygodniu], [rzadziej]
31. Jak często jada Pani/ Pan suche nasiona roślin strączkowych?
[1 raz w tygodniu], [1-2 razy w miesiącu], [rzadziej]
32. Jak często jada Pani/ Pan kasze i płatki (niesłodzone)?
[codziennie], [co 2 dzień], [1 raz w tygodniu], [1 raz w miesiącu]
33. Jakie pieczywo najczęściej Pani/ Pan spożywa?
[białe], [razowe], [mieszane], [w ogóle nie jem chleba]
Joanna Gruszka. DIETA PLUS Poradnictwo Żywieniowe i Dietetyczne,
ul. Reymonta 49/5 OPOLE,
www.dietaplus.pl, telefon 662-142-647
ANKIETA
Proszę o wypełnienie ankiety przed przyjściem do gabinetu dietetycznego oraz o przyniesienie wyników badań krwi wymienionych na stronie
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------UWAGI DIETETYKA
34. Co Pani/ Pan jada w pracy/ w godzinach pracy?
[słodycze], [warzywa, sałatki], [kanapki], [nie jem w pracy]
35. Jak długo codziennie Pani/ Pan spaceruje
[w ogóle nie spaceruję], [0,5-1 godziny], [więcej niż1 godzinę]
36. Czy uprawia Pani/ Pan regularnie jakiś sport (przynajmniej 2 razy w tygodniu)?
[tak], [nie]
37. Czy łatwo jest Pani/ Panu utrzymać prawidłową wagę?
[tak], [nie]
38. Czy już się Pani odchudzała/ Pan odchudzał?
[tak], [nie], [tak, wiele razy]
39. Jakie lekarstwa Pani/ Pan bierze?
...................................................................................................................................
40. Jakie suplementy diety (witaminy, mikroelementy, inne) Pani/ Pan bierze?
...................................................................................................................................
41. Proszę napisać, co Pani jadła i piła/ Pan jadł i pił wczoraj i w ostatnią niedzielę:
POSIŁEK
Śniadanie
WCZORAJ
W NIEDZIELĘ
Np.:
2 kromki chleba
razowego z masłem oraz
szynką lub pastą z
makreli i twarogu +
kawa z mlekiem
II śniadanie
Np.:
Płatki owsiane z małym
jogurtem
obiad
Np.:
Talerz zupy
pomidorowej z ryżem i
warzywami
4 ziemniaki z pieczenią
wołową, sosem i
surówką z białej kapusty
+ kompot
podwieczorek
Np.:
Jabłko
kolacja
Np.:
2 gotowane parówki
drobiowe + 2 kromki
białego chleba z masłem
+ pomidor + herbata
słodzona cukrem
między posiłkami
Np.:
2 kawałki ciasta + 2
kawy + baton Mars mały
Joanna Gruszka. DIETA PLUS Poradnictwo Żywieniowe i Dietetyczne,
ul. Reymonta 49/5 OPOLE,
www.dietaplus.pl, telefon 662-142-647