Procedura - DPS - MGOPS Myślenice

Zarządzenie Nr 29 /14
Kierownika Miejsko Gminnego
Ośrodka Pomocy Społecznej w Myślenicach
z dnia 29grudnia 2014r.
w sprawie: wprowadzenia procedury postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów
pomocy społecznej oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej.
Działając na podstawie § 13 ust.1 Statutu Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w
Myślenicach, stanowiącego załącznik nr 1 do Uchwały Nr 454/LII/2014 Rady Miejskiej w Myślenicach z dnia
29 października 2014r. w sprawie zatwierdzenia Statutu Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w
Myślenicach, zarządzam, co następuje:
§1
Wprowadzam do stosowania w Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Myślenicach
procedurę postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy społecznej oraz
odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej, stanowiącą załącznik nr 1 do zarządzenia.
§2
Odpowiedzialnym za realizacje zarządzenia jest Koordynator Działu Usług Opiekuńczych.
§3
Uchyla się Zarządzenie Nr 3/06 Kierownika Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w
Myślenicach z dnia 13 lutego 2006r. w sprawie: wprowadzenia procedury postępowania w sprawach
dotyczących kierowania, osób do domów pomocy społecznej usytuowanych na terenie Powiatu Myślenickiego,
a także usytuowanych w innych powiatach oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej.
§4
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania, z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2015r.
Załącznik Nr 1
do Zarządzenia Nr 29/14
Kierownika MGOPS w Myślenicach
z dnia 29 grudnia 2014r.
Procedura
postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy
społecznej oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej
Podstawa prawna : ustawa o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 roku ( t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z
późn. zm.), ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 roku (t.j. Dz.U.z 2011 roku
Nr 231. poz. 1375 z późn. zm.), ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku
(t.j. Dz.U.z 2014 poz. 1182 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23
sierpnia 2012 roku w sprawie domów pomocy społecznej (Dz.U. z 2012 r. poz. 964), Rozporządzenie
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 roku w sprawie rodzinnego wywiadu
środowiskowego (Dz.U. z 2012 r. poz. 712).
<< Myślenice grudzień 2014>>
I.
Cześć ogólna
1.
Ilekroć w niniejszej procedurze jest mowa o:
a) ustawie - oznacza to ustawę z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (tj Dz.U.z 2013r.
poz. 182 z późn.zm.);
b) dochodzie - oznacza to sumę miesięcznych przychodów, ustaloną w oparciu o
postanowienia ustawy;
1.
Użyte w procedurze skróty oznaczają:
a)
MGOPS - Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Myślenicach;
b)
DPS - dom pomocy społecznej;
c) DUO
Dział
Usług
Opiekuńczych
w
Miejsko
Gminnym
Ośrodku
Pomocy Społecznej w Myślenicach;
d) PCPR – Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myślenicach;
1.
Gmina, wykonując zadania własne z zakresu pomocy społecznej, w szczególności:
a) kieruje do domu pomocy społecznej odpowiedniego typu osoby wymagające
całodobowej opieki.
b)
przeprowadza wywiady środowiskowe i kompletuje dokumentację,
c) ustala i ponosi, na zasadach określonych w ustawie, odpłatność za pobyt mieszkańca gminy w
domu pomocy społecznej.
1. Do domu pomocy społecznej kierowane są osoby wymagające całodobowej opieki z
powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, nie mogące samodzielnie funkcjonować w
codziennym życiu, w sytuacji kiedy nie jest możliwe zapewnienie usług opiekuńczych w miejscu
zamieszkania.
II.
Kierowanie do domu pomocy społecznej
Przed wydaniem decyzji kierującej do domu pomocy społecznej, pracownik socjalny MGOPS w
Myślenicach:
a) przeprowadza rodzinny wywiad środowiskowy oraz kompletuje dokumentację zgodną z ustawą o
pomocy społecznej i rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie domów pomocy
społecznej. Wywiad rodzinny - środowiskowy powinien zawierać diagnozę oraz wnioski pracownika
socjalnego w kwestii zasadności ubiegania się o miejsce w domu pomocy społecznej oraz sposobu
wykorzystania możliwych rodzajów wsparcia środowiskowego.
b) potwierdza i uzupełnia wywiady środowiskowe wraz z dokumentacją przekazywane przez szpitale,
zakłady opiekuńczo - lecznicze, zakłady opiekuńczo-pielęgnacyjne, czy inne jednostki pomocy
społecznej
c) kompletuje następujące dokumenty:
1.
pisemną zgodę osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego na umieszczenie w DPS,
a.
w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej - zgodę opiekuna prawnego lub kuratora
wraz z postanowieniem Sądu o wyrażeniu zgody na skierowanie do domu pomocy społecznej;
b.
w przypadku osób, o których mowa w art. 38 i art. 39 ustawy o ochronie zdrowia
psychicznego - postanowienie Sądu o skierowaniu do domu pomocy społecznej bez zgody osoby
zainteresowanej.
1.
ocenę
stopnia sprawności psychofizycznej osoby zainteresowanej zatwierdzoną przez
Kierownika MGOPS,
2.
zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, stwierdzające, iż
osoba ubiegająca się o miejsce w DPS ze względu na stan zdrowia wymaga całodobowej opieki i nie
wymaga leczenia szpitalnego, a w przypadku osób niepełnosprawnych intelektualnie lub chorych
psychicznie kolejno - zaświadczenie psychologa oraz opinia lekarza psychiatry,
1.
3.
wyniki badań podstawowych: OB, mocz, morfologia,
4.
wyniki badań specjalistycznych: HBS, OWA, HCV, RTG klatki piersiowej lub zapis
lekarza wystawiającego zaświadczenie „osłuchowo bez zmian",
5.
pisemne oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej
dotyczące zgody na przetwarzanie jej danych osobowych,
6.
decyzję o otrzymywaniu świadczenia pieniężnego z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych,
Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, MGOPS lub innego organu uprawnionego do wypłaty
świadczenia (potwierdzona kserokopia oryginału),
7.
zgodę osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej na ponoszenie
opłaty oraz na jej potrącanie przez właściwy organ emerytalno - rentowy, zgodnie z odrębnymi
przepisami,
8.
oświadczenie o stanie majątkowym oraz o uzyskaniu dochodu z ostatnich 12 miesięcy,
9.
wywiady przeprowadzone u osób, o których mowa w art. 61 ust.1 pkt 2 ustawy o
pomocy społecznej wraz z oświadczeniami osób obowiązanych do ponoszenia odpłatności za pobyt
członka rodziny w dps /wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 1 do niniejszej procedury/,
10.
propozycję umowy o odpłatności za pobyt w dps zawartej z osobami, o których mowa w
art. 61 ust.1 pkt 2 w trybie art. 103 ust 2 ustawy o pomocy społecznej
/ wzór umowy stanowi załącznik nr 2 do niniejszej procedury/,
11.
w przypadku kombatantów i osób represjonowanych, zaświadczenie, o którym mowa w art.
22 ustawy z dnia 24 stycznia 1991r. o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami
represji wojennych i okresu powojennego,
1. Pracownik socjalny w trakcie przeprowadzania wywiadu środowiskowego u osoby ubiegającej się
o skierowanie do domu pomocy społecznej zobowiązany jest do ustalenia imion i nazwisk, adresów
zamieszkania, osób zobowiązanych do ponoszenia opłaty za pobyt w DPS, czyli małżonka, zstępnych i
wstępnych.
2. Pracownik socjalny jest zobowiązany do udzielenia wyczerpującej informacji osobie
ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej, dotyczącej tej formy pomocy, ze
szczególnym uwzględnieniem zasad ponoszenia opłat za pobył w tego rodzaju placówce, oraz
kosztów utrzymania w poszczególnych domach.
3. Rodzinne wywiady środowiskowe przeprowadzane u osób ubiegających się o skierowanie
do domu pomocy społecznej, które nie będą zawierały wszystkich istotnych dla podjęcia decyzji
informacji, niekompletne lub zawierające uchybienia formalne rozpatrywane będą po ich
uzupełnieniu.
4. W przypadku osób, o których mowa w pkt.c)1b tj. w sytuacji konieczności
wystąpienia do Sądu o umieszczenie osoby w domu pomocy społecznej bez jej zgody, pracownik
socjalny przygotowuje projekt wniosku do Sądu do podpisu przez Kierownika MGOPS w
Myślenicach. Wniosek ten winien zawierać dokumenty wymagane przez Sąd potwierdzające wystąpienie
przesłanek, określonych w art. 38 i art. 39 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
5. Po zgromadzeniu wszystkich wymaganych dokumentów łącznie z rodzinnymi wywiadami
środowiskowymi, pracownik socjalny analizując sytuację rodzinną (pod kątem zapewnienia opieki przez
rodzinę) i zdrowotną osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej wnioskuje
przyznanie tej formy pomocy, bądź jej odmowę. Kierownik po zapoznaniu się z przygotowaną
dokumentacją akceptuje przyznanie wnioskowanej przez pracownika socjalnego pomocy lub
odmowę.
6. W przypadkach szczególnie uzasadnionych tj. gdy osoba powinna zostać niezwłocznie skierowana
i umieszczona w DPS ze względu na sytuację zdrowotną lub społeczną, wywiady
alimentacyjne mogą być przeprowadzone w terminie późniejszym.
7. W przypadku, gdy do dps kieruje się osobę na podstawie orzeczenia sadu, wydanie decyzji
kierującej nie wymaga przedłożenia dokumentów, o których mowa w ust 1 pkt c). Dokumenty te
powinny być skompletowane w terminie 3 miesięcy od daty wydania decyzji kierującej do dps.
8. Jeżeli pracownik socjalny, na podstawie odrębnych przepisów, stwierdzi, iż osoba ubiegająca się
o skierowanie do domu pomocy społecznej kwalifikuje się do umieszczenia w zakładzie
opiekuńczo - leczniczym postępuje zgodnie z regulacjami zawartymi w Rozporządzeniu
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 grudnia 1998r. w sprawie sposobu i trybu
kierowania osób do zakładów opiekuńczo - leczniczych i pielęgnacyjno - opiekuńczych oraz
szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz. U.z 1998r. Nr 166, poz.
1265 z póź. zm.). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012r. w sprawie
kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych (Dz.U. 2012
poz. 731).
Na podstawie zebranych przez pracownika socjalnego dokumentów Kierownik MGOPS w
Myślenicach wydaje niezwłocznie decyzję o skierowaniu do właściwego ze względu na stan
zdrowia typu domu pomocy społecznej, bądź decyzję o odmowie skierowania.
10. W sytuacjach stwierdzenia braku właściwości miejscowej Gminy, koordynator Działu Usług
Opiekuńczych MGOPS w Myślenicach, przygotowuje zawiadomienie o przekazaniu sprawy według
właściwości miejscowej odpowiedniemu Ośrodkowi Pomocy Społecznej.
11. Przy określaniu właściwości miejscowej stosuje się przepisy art. 101 ust. 1 i 2 ustawy o pomocy
społecznej oraz art. 25 i 27 KC – ust. z dn. 23 kwietnia 1964r.
12. W okresie oczekiwania na umieszczenie w DPS pracowni k socjalny zobowiązany jest zbadać
sytuację osoby oczekującej, nie rzadziej niż jeden raz na kwartał i przeprowadzić wywiad
aktualizacyjny.
9.
III.
Postępowanie w sprawie ustalania odpłatności za pobyt osoby w domu pomocy społecznej.
1. Do wnoszenia opłaty za pobyt w domu pomocy społecznej zobowiązani są w kolejności:
1.1
mieszkaniec domu - w wysokości nie więcej niż 70% swojego dochodu, a w
przypadku osób małoletnich przedstawiciel ustawowy z dochodów dziecka, nie więcej niż 70% tego dochodu;
1.2
małżonek, zstępni przed wstępnymi, na podstawie umowy, zawartej zgodnie z art. 103 ust.2
ustawy jeżeli, zgodnie z art. 8 ust.1 pkt 1 i 2 ustawy, posiadany dochód na osobę w rodzinie, bądź osobę
samotnie gospodarującą jest wyższy niż 300% kryterium dochodowego, na osobę w rodzinie lub osobę
samotnie gospodarującą, jednak kwota dochodu po wniesieniu opłaty nie może być niższa niż
odpowiednio: 300% kryterium dochodowego na osobę w rodzinie i 300% kryterium dochodowego osoby
samotnie gospodarującej lub w przypadku odmowy zawarcia umowy na podstawie decyzji o ustaleniu
odpłatności za pobyt w DPS;
1.3
inne osoby, nie wymienione w ppkt. 1.1 i 1.2
1.4
gmina Myślenice, z której osoba została skierowana do domu pomocy społecznej –
w wysokości różnicy miedzy średnim kosztem utrzymania w domu pomocy społecznej, a opłatami
wnoszonymi przez osoby, o których mowa w ppkt 1.1, 1.2 i 1.3.
1. Kierownik MGOPS na wniosek Koordynatora Działu Usług Opiekuńczych, wydaje decyzję o
wysokości odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej osoby skierowanej.
2. W celu ustalenia wysokości odpłatności za pobyt osoby w domu pomocy społecznej, MGOPS zgodnie z
art.107 ust.1 ustawy o pomocy społecznej, sporządza rodzinne wywiady środowiskowe u osób
zobowiązanych do ponoszenia odpłatności za pobyt członka rodziny w DPS lub występuje o ich
przeprowadzenie do właściwego Ośrodka Pomocy Społecznej.
3. Rodzinny wywiad środowiskowy powinien zawierać: dokumenty potwierdzające dochód rodziny i jej
zdolność do ponoszenia odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej członka rodziny.
4. Jeżeli osoba zobowiązana do ponoszenia odpłatności odmawia przeprowadzenia wywiadu,
ustalającego wysokość jej dochodu, bądź odmawia partycypowania w kosztach utrzymania w DPS
należy uzyskać pisemne oświadczenie z argumentacją odmowy, podpisane przez tę osobę.
5. Rodzinne wywiady środowiskowe wraz z pełną dokumentacją i wywiadami przeprowadzonymi u
osób, o których mowa w ppkt 1.2 przekazywane są Koordynatorowi Działu Usług Opiekuńczych.
6. Kierownik MGOPS, przygotowaną przez pracownika socjalnego umowę, podpisuje wraz z osobą
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
zobowiązaną do ponoszenia opłat. Umowa ta określa kwotę jaką osoba zobowiązana jest wpłacać za
pobyt mieszkańca w DPS. Wysokość opłaty ustalana jest według zasad określonych w pkt. 1.2
Jeżeli osoba niezobowiązana do ponoszenia kosztów pobytu w DPS wyraża chęć pokrywania kosztów
pobytu, zadeklarowana kwota doliczana jest do dochodu osoby ubiegającej się o skierowanie do domu
pomocy społecznej.
Osoby, o których mowa w pkt. 7 i 8 wnoszą ustaloną opłatę na rachunek bankowy MGOPS w
Myślenicach do 5 dnia każdego po sobie następującego miesiąca. Dział Finansowo-Księgowo –
Administracyjny MGOPS monitoruje terminowość dokonywania wpłat należności. W przypadku
opóźnień w płatnościach osób zobowiązanych, wzywa do zapłaty wymaganych kwot oraz nalicza
ustawowe odsetki za zwłokę.
Osoby zobowiązane do opłaty można zwolnić z jej ponoszenia lub zmniejszyć tę opłatę, na ich
wniosek, w przypadkach określonych w art. 64 ustawy o pomocy społecznej.
W sytuacji, kiedy osoba obowiązana do wnoszenia opłaty odmawia zawarcia umowy, co
potwierdzone jest pisemnym oświadczeniem, o którym mowa w punkcie 5, koszty te ponosi
Gmina Myślenice natomiast, Kierownik MGOPS podejmuje czynności w celu dochodzenia
zwrotu zastępczo poniesionych opłat.
Koordynator Działu Usług Opiekuńczych przekazuje do Działu Finansowo- KsięgowoAdministracyjnego umowy zawarte z osobami zobowiązanymi do ponoszenia opłat za pobyt
członków rodziny w DPS. Wpłacone kwoty zaliczane są na zmniejszenie wydatków roku
bieżącego. Koordynator odpowiada za ewidencję należności zobowiązanego.
Wpłaty na konto MGOPS osób zobowiązanych dotyczące lat poprzednich, odprowadzane są na
rachunek dochodów Urzędu Miasta i Gminy Myślenice.
Zmiana decyzji o wysokości opłaty za pobyt w DPS następuje w przypadku
zmiany dochodu osoby przebywającej w domu pomocy społecznej.
Zmiana umowy, o której mowa w pkt 7, następuje w przypadku zmiany dochodu i sytuacji
osobistej lub majątkowej osób zobowiązanych.
W przypadku osób umieszczonych już w domu pomocy społecznej aktualizację wywiadu
sporządza się nie rzadziej niż co 6 miesięcy, zarówno u osoby korzystającej ze świadczeń, jak
i osób zobowiązanych do alimentacji.
IV.
Postępowanie w sprawie umieszczenia w domu pomocy społecznej
1. Kierownik MGOPS w Myślenicach w sytuacji kiedy zachodzi konieczność umieszczenia
2.
3.
4.
5.
6.
7.
zainteresowanej osoby w DPS, po zastosowaniu powyższej procedury, wydaje decyzję kierującą
osobę do odpowiedniego typu domu.
Decyzja kierująca wraz z kompletem dokumentów przekazywana jest do Powiatowego Cen trum Pomocy Rodzinie w Myślenicach.
Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Myślenicach, kieruje zainteresowaną
osobę do odpowiedniego typu domu pomocy społecznej znajdującego się na terenie powiatu
myślenickiego.
W przypadku braku na terenie powiatu myślenickiego, odpowiedniego typu domu, Dyrektor PCPR kieruje
osobę do innego DPS-u, spełniającego wymagania zdrowotne osoby kierowanej.
W sytuacji braku możliwości umieszczenia w terminie do 1 miesiąca osoby
zainteresowanej w wybranym przez nią domu pomocy społecznej, Dyrektor PCPR, umieszcza ją
na liście osób oczekujących na miejsce w tymże domu, podając przewidywany termin
umieszczenia.
W przypadku gdy przewidywany termin oczekiwania na umieszczenie w dps przekracza 3
miesiące, osobę na jej wniosek kieruje się do dps odpowiedniego typu zlokalizowanego jak
najbliżej miejsca zamieszkania, w którym termin oczekiwania na umieszczenie jest krótszy niż 3
miesiące.
Po wydaniu decyzji kierującej, Dyrektor domu zawiadamia pisemnie osobę ubiegającą się o
przyjęcie do domu, o terminie jej przyjęcia.
8. Z chwilą przyjęcia do DPS, osoby zainteresowanej, Dyrektor PCPR, wydaje decyzję o przyjęciu osoby
zainteresowanej do tego domu.
9. Kierownik MGOPS w Myślenicach, na podstawie decyzji o przyjęciu do DPS wydaje
decyzję
o
odpłatności za pobyt mieszkańca w domu pomocy społecznej.
10. W nagłych wypadkach, wynikających zwłaszcza ze zdarzeń losowych, skierowanie i umieszczenie
osoby w domu może nastąpić poza kolejnością oraz bez przedłożenia stosownych dokumentów
wymienionych w części II pkt 1 c). Pracownik socjalny winien skompletować te dokumenty do 3
miesięcy od dnia przyjęcia osoby do dps.
Załącznik nr 1
do procedury postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy społecznej
oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej
1
Oświadczenie osoby obowiązanej
do ponoszenia odpłatności za pobyt członka rodziny w domu pomocy społecznej
(składają wszyscy pełnoletni członkowie rodziny-małżonkowie, wstępni - dzieci wnuki, zstępni - rodzice)
Ja ............................................................................... zam…………………………………..
ul…………………………………………………. PESEL…………………..
Oświadczam, że:
1.
jestem świadomy, ciążącego na mnie obowiązku ponoszenia odpłatności za pobyt w domu pomocy
społecznej mojej/go (podać stopień pokrewieństwa imię i nazwisko ubiegającego się o skierowanie do dps) 2
……………………………………………………………………………………………………………
na zasadach przewidzianych w art. 60 ust 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej,
2.
zostałem pouczony(a) o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art.233 § 1,6 Kodeksu karnego
i niniejsze oświadczenie składam stosownie do art. 75 § 2 Kodeksu postępowania
administracyjnego,
3. jestem świadomy, iż powyższe dane będą weryfikowane zgodnie z art. 61 ust. 2 w związku z art. 107
ust. 4 ustawy o pomocy społecznej nie rzadziej niż co 6 miesięcy w drodze wywiadu
środowiskowego przez pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej właściwego ze względu
na miejsce zamieszkania moje i moich członków rodziny,
4.
moje gospodarstwo domowe składa się z ………osoby/osób tj. (wskazać imię i nazwisko,
3
wiek)
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
5.
łączny dochód mojej rodziny za miesiąc....................wynosi: ......................................
/słownie/…………………………………………………………………………………
Oświadczam4 że obowiązek ponoszenia odpłatności za pobyt osoby wnioskującej o skierowanie do domu
§ 8 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 sierpnia 2012 r. w sprawie domów pomocy
społecznej (Dz.U.2012. poz.964)
2 § 8 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 sierpnia 2012 r. w sprawie domów pomocy
społecznej (Dz.U.2012. poz.964)
3
art.8 oraz art. 107 ust.1, ust.5b i ust.5c ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t.j. Dz.U. z 2013r.poz.182 z późn. zm.)
4
Mąż, żona; zstępni-dzieci/wnuki; wstępni – rodzice,/ dziadkowie , art. 61 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej
1
4 Mąż, żona; zstępni-dzieci/wnuki; wstępni – rodzice,/ dziadkowie , art. 61 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej
pomocy społecznej spoczywa również na następujących osobach:
(imię i nazwisko, miejsce zamieszkania lub pobytu, stopień pokrewieństwa)
1.
.
………………………………………………………………………………………………….
2.
.
……………………………………………………………………………………………….....
3.
.
………………………………………………………………………………………………….
4.
.
………………………………………………………………………………………………….
5.
.
………………………………………………………………………………………………….
Pouczenie:
Art. 233 Kodeksu karnego:
§1 „ Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
§ 6 Przepisy §1-3 i 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje
możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
Art. 75 Kodeksu postępowania administracyjnego
§ 2 Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia
właściwego organu administracji, organ administracji publicznej odbiera od strony na jej wniosek , oświadczenie złożone pod
rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania (…)
...................................................................
(podpis osoby oświadczającej)
Załącznik nr 2
do procedury postępowania w sprawach dotyczących kierowania osób do domów pomocy społecznej
oraz odpłatności za pobyt w domu pomocy społecznej
Umowa Nr .......
dotycząca ustalenia opłaty za pobyt mieszkanki/ńca Pani/a........................................................ w
Domu Pomocy Społecznej w ................................zawarta w dniu ................................. pomiędzy:
a) Miejsko Gminnym Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Myślenicach, reprezentowanym przez
Kierownika MGOPS w Myślenicach – mgr Dorotę Kłeczek – na podstawie upoważnienia
Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice z dnia 01.06.2008r. Nr GSP 0113/04/08, zwanym dalszej
części umowy Ośrodkiem,
a
b).........................................................,córką/synem...........................................(pesel:......................),
zam. ……......................................., legitymującą/cym się dowodem osobistym seria: ......................
wydanym przez ........................................
§1
Strony zawierają niniejszą umowę w celu wykonania zobowiązań wynikających z art. 61 i 103
ust.2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (tj. Dz.U. z 2013r. poz. 182 z póź.zm.)
§2
1.
…………………………….., oświadcza, że jest córką/synem .....................................,
która/ry będzie przebywać w Domu Pomocy Społecznej w .......................................
2.
Uznaje, iż jest zobowiązana do pokrycia opłaty za pobyt matki/ojca .....................................
w domu pomocy społecznej zgodnie z art. 61 i 103 ust.2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy
społecznej (tj. Dz.U. z 2013r. poz.182 z póź.zm.)
§3
1.
.................................................zobowiązuje się do zapłaty kwoty: ................ /kwota słownie:
...................................................../ miesięcznie z tytułu opłaty za pobyt
................................. –
zwanej dalej świadczeniobiorcą – w Domu Pomocy Społecznej w .......................................
2.
Kwota powyższa płatna będzie do 5-go dnia następnego miesiąca na rachunek bankowy
MGOPS w Myślenicach, w banku: BS w Wieliczce o/Myślenice numer rachunku:
8186190006002000004646 0003, z dopiskiem " opłata za pobyt ..........................................".
3.
W przypadku opóźnienia w płatności...............................jest zobowiązana do zapłaty
ustawowych odsetek za zwłokę.
4.
Opłata, o której mowa podlega aktualizacji. Jej zmiana następuje w szczególności w
przypadku zmiany dochodu lub sytuacji osobistej i majątkowej obowiązanego do wnoszenia opłaty
na mocy niniejszej umowy, potwierdzonego stosownymi dokumentami.
5.
Zmiana opłaty nie stanowi zmiany umowy oraz nie wymaga wypowiedzenia warunków
umowy i następuje w formie pisemnego powiadomienia przez Ośrodek z podaniem daty, od której
obowiązuje.
6.
............................................. jest obowiązana do bieżącego informowania Kierownika
Miejsko Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Myślenicach o każdej zmianie w jego sytuacji
osobistej i majątkowej, która może mieć wpływ na prawidłowe wykonywanie niniejszej umowy
oraz o każdorazowej zmianie miejsca zamieszkania.
7.
W przypadku zaniechania lub opóźnionego wykonania obowiązku, o której mowa w pkt.6 –
ustalenie nowej opłaty, zostanie dokonane z mocą wsteczną od dnia zaistnienia podstawy do
dokonania zmiany odpłatności.
§4
1.
Umowa zostaje zawarta na czas nieokreślony. Obowiązek opłaty powstaje od dnia
przyjęcia p..........................................do domu pomocy społecznej.
2.
O fakcie przyjęcia p .............. do domu pomocy społecznej p..........................zostanie
poinformowana/ny pismem przez tutejszy Ośrodek.
3.
Umowa ulega rozwiązaniu z chwilą śmierci Świadczeniobiorcy lub opuszczenia przez niego
DPS.
§5
1. Wszelkie zmiany do umowy wymagają zachowania formy pisemnej.
2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową, mają zastosowanie przepisy kodeksu
cywilnego oraz ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej wraz z przepisami
wykonawczymi.
§6
Ewentualne spory powstałe w związku z zawarciem i wykonaniem niniejszej umowy strony
poddają rozstrzygnięciu Sądu Rejonowego w Myślenicach.
§7
Umowę
sporządzono
w
trzech
egzemplarzach,
z
których
jeden
egzemplarz
otrzymuje...........................,drugi.......................................,trzeci ........................................
Obowiązany do wniesienia opłaty:
Kierownik MGOPS