Podlaska Debata Drogowa

KARTA
ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
ul. Jagiellońska 80
03-301 Warszawa
tel/fax : 0 22 675 08 15
email : [email protected]
Podlaska Debata Drogowa
Białystok
Białostocki Part Naukowo-Technologiczny, ul. Żurawia 71
20 lutego 2017
Dane identyfikacyjne osoby zgłoszonej:
Opłata rejestracyjna wynosi 60 zł (z VAT)
i zawiera:
Imię, nazwisko:
…………………………………………………………………………………………
Nazwa, adres instytucji zatrudniającej:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
NIP:
…………………………………………………………………………………………
Nazwa, adres płatnika (jeśli inny):
…………………………………………………………………………………………
- udział w debacie,
- materiały konferencyjne,
- serwis kawowy i lunch.
Stawka VAT na usługi konferencyjne 23%
Informacje dodatkowe:
(dot. płatności, diety itp.)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
NIP:
…………………………………………………………………………………………
Tel. kontaktowy:
…………………………………………………………………………………………
E-mail :
…………………………………………………………………………………………
Proszę o wystawienie faktury proforma
Należność za udział w konferencji
zobowiązuję się przekazać na konto w Alior Bank S.A. 77 2490 0005 0000 4520 9168 6331
w terminie do dnia 13 lutego 2017r.
podpis dyrektora/głównego księgowego:
………………………………….
Zapoznałem się z warunkami Forum określonymi w Komunikacie wydanym przez Organizatora.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Polski Kongres Drogowy moich danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia
zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.
(Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.)
podpis uczestnika:
………………………………….
WARUNKI UCZESTNICTWA:
Warunkiem uczestnictwa w konferencji jest przesłanie wypełnionej karty zgłoszenia oraz dokonanie wpłaty.
W tytule przelewu prosimy koniecznie podać nazwisko(a) uczestnika(ów) konferencji lub nr faktury VAT.
W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w terminie późniejszym niż 14.02.2017r. Organizator obciąży Uczestnika kosztami udziału
w pełnej wysokości.