Podlaska Debata Drogowa
Transkrypt
Podlaska Debata Drogowa
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA ul. Jagiellońska 80 03-301 Warszawa tel/fax : 0 22 675 08 15 email : [email protected] Podlaska Debata Drogowa Białystok Białostocki Part Naukowo-Technologiczny, ul. Żurawia 71 20 lutego 2017 Dane identyfikacyjne osoby zgłoszonej: Opłata rejestracyjna wynosi 60 zł (z VAT) i zawiera: Imię, nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Nazwa, adres instytucji zatrudniającej: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… NIP: ………………………………………………………………………………………… Nazwa, adres płatnika (jeśli inny): ………………………………………………………………………………………… - udział w debacie, - materiały konferencyjne, - serwis kawowy i lunch. Stawka VAT na usługi konferencyjne 23% Informacje dodatkowe: (dot. płatności, diety itp.) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… NIP: ………………………………………………………………………………………… Tel. kontaktowy: ………………………………………………………………………………………… E-mail : ………………………………………………………………………………………… Proszę o wystawienie faktury proforma Należność za udział w konferencji zobowiązuję się przekazać na konto w Alior Bank S.A. 77 2490 0005 0000 4520 9168 6331 w terminie do dnia 13 lutego 2017r. podpis dyrektora/głównego księgowego: …………………………………. Zapoznałem się z warunkami Forum określonymi w Komunikacie wydanym przez Organizatora. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Stowarzyszenie Polski Kongres Drogowy moich danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.) podpis uczestnika: …………………………………. WARUNKI UCZESTNICTWA: Warunkiem uczestnictwa w konferencji jest przesłanie wypełnionej karty zgłoszenia oraz dokonanie wpłaty. W tytule przelewu prosimy koniecznie podać nazwisko(a) uczestnika(ów) konferencji lub nr faktury VAT. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w terminie późniejszym niż 14.02.2017r. Organizator obciąży Uczestnika kosztami udziału w pełnej wysokości.