Wniosek o notatkę policyjną

Miejscowość, dnia
imię i nazwisko
adres
telefon
Komenda Policji
adres
WNIOSEK O WYDANIE NOTATKI / ZAŚWIADCZENIA
Zwracam się z prośbą o wydanie notatki/zaświadczenia ze zdarzenia drogowego z dnia
do którego doszło w miejscowości / na trasie*
W zdarzeniu uczestniczyłem jako** :
Kierowca samochodu m-ki
o nr rej.
Pasażer samochodu m-ki
o nr rej.
Właściciel pojazdu m-ki
o nr rej.
Inny uczestnik ruchu
Powyższy dokument jest mi potrzebny do celów ubezpieczeniowych.
podpis
Załącznik:
Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej
*) niepotrzebne skreślić
**) właściwe zaznaczyć
Druk pobrany ze strony Krajowego Biura Odszkodowań, www.odszkodowania-kbo.pl, infolinia: 801 000 913