1 Wniosek dla Firm WNIOSEK O FINANSOWANIE W RAIFFEISEN

Wniosek dla Firm
WNIOSEK O FINANSOWANIE W RAIFFEISEN-LEASING POLSKA S.A.
DANE FIRMY
Pełna nazwa Firmy
Strona wniosku
Faktyczny adres
prowadzenia działalności
Adres do korespondencji
Faktyczny przedmiot
prowadzonej działalności
Osoba do kontaktu
(imię, nazwisko, funkcja)
Tel. do kontaktu
E-mail
NIP
Liczba zatrudnionych
pracowników
 wyrażam zgodę, e-mail:
E-faktura
_______________________________________
Status siedziby
 Wnioskodawca
 Poręczyciel
 własność
 dzierżawa
inny:_________________________________
AKCJONARIUSZE/UDZIAŁOWCY/ BENEFICJENCI RZECZYWIŚCI
Nazwa/ Imię i nazwisko
REGON/PESEL/ data urodzenia
jeśli brak nr PESEL
Adres
Nr dokumentu
tożsamości
% udziału w kapitale
WNIOSKOWANE WARUNKI FINANSOWANIA
Leasing
Proponowany przedmiot
finansowania

netto
Cena przedmiotu
z
VAT
Wartość końcowa %
 operacyjny
 finansowy
Pożyczka




transportowa
samochodowa
medyczna
inwestycyjna
 Wynajem długoterminowy
Wpłata własna %
Okres finansowania w
miesiącach
OŚWIADCZENIA
Cel nawiązania stosunku gospodarczego
Finansowanie działalności gospodarczej
Inny: _________________________________________________
Przyjmuję do wiadomości, że moimi danymi osobowymi administruje Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy 00-844)
przy ul. Grzybowskiej 78, dane te są przetwarzane w celach związanych z zawarciem, wykonywaniem i obsługa umowy o finansowanie, podejmowaniem przez RLPL
działań z zakresu marketingu produktów i usług RLPL, a także w innych celach, na które wyrażona została przez mnie zgoda; podanie przeze mnie danych
osobowych jest dobrowolne; przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania
danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.
Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Działając w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w imieniu Raiffeisen-Leasing Polska S.A. wskazanych w niniejszym
wniosku bądź dokumentach z nimi związanych osób fizycznych, a w szczególności beneficjentów rzeczywistych lub pełnomocników, że Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z
siedzibą w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 78, zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
2002, Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) jest administratorem otrzymanych od Wnioskodawcy danych osobowych tych osób i będzie przetwarzał dane tych osób w
związku z realizacją umowy, działaniami niezbędnymi do podjęcia przed jej zawarciem, w celach marketingu własnego RLPL oraz dochodzenia roszczeń z umowy, a
także w celu spełnienia obowiązku wynikającego z art. 8b ust. 3 pkt. 2 oraz art. 9 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu
(Dz.U. z 2010 r. nr 46, poz. 276 z późn.zm.), a także, że takim osobom przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia.
Upoważnienie do pozyskania informacji gospodarczych
[stanowi ono oświadczenie Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną składającego niniejszy wniosek osobiście, zaś w przypadku pozostałych
Wnioskodawców – oświadczenie osób podpisujących niniejszy wniosek w charakterze reprezentanta bądź pełnomocnika Wnioskodawcy]
Na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.530
z późn. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a. i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (t.j. Dz.U. 2002 r. Nr. 72 poz.665 z późn. zm.) w
związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, niniejszym upoważniam
Raiffeisen-Leasing Polska S.A.; ul. Grzybowska 78; 00-844 Warszawa; do pozyskiwania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie
przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor
danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do
dokonania oceny wiarygodności płatniczej i oceny ryzyka kredytowego.
Załącznik nr 2 do uchwały 6/2015
1
Parafka Wnioskodawcy:______________________________________
Wyrażam zgodę na:
1. przekazywanie przez RLPL do:* RBPL, Spółek Zależnych RLPL lub Spółek Centralnych 1 oraz wykorzystywanie przez:* RLPL, RBPL Spółki Zależne RLPL lub Spółki
Centralne danych osobowych oraz danych przedsiębiorstwa* Wnioskodawcy powziętych przez RLPL w związku z przygotowaniem do zawarcia, zawarciem i
wykonywaniem umowy o finansowanie, w tym zawartych w innych dokumentach powiązanych z tą umową (w szczególności w umowach zabezpieczających) – w celu
oferowania przez te podmioty ich produktów i usług bezpośrednio lub za pośrednictwem RLPL, a także w celu oceny mojej zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka
kredytowego w związku ze składaniem takich ofert, jak również w celu prowadzenia sprawozdawczości finansowej i określania współczynnika wypłacalności:
tak
nie
2. otrzymywanie przeze mnie osobiście, jak również przez reprezentowanego przez mnie Wnioskodawcę od RLPL, RBPL lub Spółek Zależnych RLPL* informacji
handlowych drogą elektroniczną (zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną), jak również innych informacji przekazywanych za pośrednictwem
telekomunikacyjnych urządzeń końcowych dla celów marketingu bezpośredniego (zgodnie z ustawą Prawo telekomunikacyjne), na podany we wniosku lub dostępny
powszechnie adres poczty elektronicznej, numer faksu lub telefonu:
tak
nie
Data i miejscowość
Pieczątka i czytelny podpis Wnioskodawcy/Reprezentanta/Pełnomocnika
Podpis pracownika RLPL
Potwierdzam tożsamość na podstawie okazanego dokumentu tożsamości podanego we wniosku.
Oświadczam, że wszelkie kopie dokumentów załączone do wniosku są zgodne z przedstawionymi mi do wglądu oryginałami.
1
RLPL – oznacza Raiffeisen-Leasing Polska S.A.; RBPL – oznacza Raiffeisen Bank Polska S.A. lub jego następców prawnych; Spółki Zależne RLPL – oznacza Raiffeisen Insurance Agency Sp. z
o.o. oraz Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. -wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Warszawie; Spółki Centralne – oznacza Raiffeisen Leasing International GmbH, Raiffeisen
Zentralbank AG oraz Raiffeisen Bank International AG wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Wiedniu bądź inne spółki , które w miejscu tu wskazanych staną się bezpośrednim lub
pośrednim właścicielem RBPL lub RLPL.
* niewłaściwe skreślić
Załącznik nr 2 do uchwały 6/2015
2