Załącznik nr 8 - Wydział Architektury Politechniki Poznańskiej

Załącznik nr 11
do Regulaminu przyznawania
pomocy materialnej studentom
Politechniki Poznańskiej
POLITECHNIKA POZNAŃSKA
Wydział ....................................................................................
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
W SEMESTRZE: zimowym, letnim1)
W ROKU AKADEMICKIM ............/............
Imię i nazwisko:
Kierunek:
Nr albumu:
Tel. kontaktowy:
Adres e-mail wnioskodawcy
w systemie e-student:
Specjalność:
Rok studiów:
Forma
studiów2):
stacjonarne
Poziom
kształcenia2):
I stopień
kod pocztowy, miejscowość:
gmina / powiat:
województwo:
Adres do korespondencji
(jeśli inny niż podany
wyżej):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1)
II stopień
ulica, nr domu, nr mieszkania:
Adres stałego zamieszkania
wnioskodawcy:
Lp.
niestacjonarne
ulica, nr domu, nr mieszkania:
kod pocztowy, miejscowość:
Rodzaj osiągnięcia
Potwierdzenie
Liczba
punktów3)
Średnia ważona ocen uzyskanych w poprzednim roku studiów
(dwa ostatnie semestry studiów), niemniejsza niż 4,0
pomnożona przez 10
Aktywność w jednym kole naukowym, wskazanym przez
studenta (0 – 3) pkt.
Wystąpienia seminaryjne lub konferencyjne o charakterze
naukowym na szczeblu:
uczelnianym, krajowym, międzynarodowym – odpowiednio
3, 6, 9 pkt.
Opublikowanie prac w recenzowanych czasopismach polskich:
liczba prac x2 pkt.
Opublikowanie prac w recenzowanych zagranicznych: liczba
prac x4 pkt.
Opublikowanie prac czasopismach z Listy Filadelfijskiej:
liczba prac x6 pkt.
Uczestnictwo w zawodach sportowych (największa liczba
z punktów a, b, c):
a) Indywidualne/ drużynowe mistrzostwa Polski/ akademickie
mistrzostwa Polski (0-15) pkt.
b) Indywidualne/ drużynowe mistrzostwa Europy/
akademickie mistrzostwa Europy (11-30) pkt.
c) Indywidualne/ drużynowe mistrzostwa świata/ Uniwersjada
(25-50) pkt.
Osiągnięcia na polu artystycznym (0-15) pkt.
Inne potwierdzone osiągnięcia (0-5) pkt.
Razem
2)
niepotrzebne skreślić
wpisać X w wybranym okienku
3)
Wypełnia Odwoławcza Komisja Stypendialna
1
Do wniosku załączam następujące dokumenty i oświadczenia:
.......... .......................................................................................................................................
.......... .......................................................................................................................................
.......... .......................................................................................................................................
.......... .......................................................................................................................................
.......... .......................................................................................................................................
.......... .......................................................................................................................................
.......... .......................................................................................................................................
.......... .......................................................................................................................................
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom Politechniki Poznańskiej
(Zarządzenie nr 31 Rektora Politechniki Poznańskiej z 30 września 2014 r.).
Poznań, dnia
miejscowość, data
podpis studenta
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych,
oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku i załączonych dokumentach są zgodne ze stanem
faktycznym. Przyznaną kwotę stypendium proszę przelać na moje konto bankowe.
Poznań, dnia
miejscowość, data
podpis studenta
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Politechnikę Poznańską danych osobowych zawartych we wniosku
o przyznanie pomocy materialnej (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
Dz. U. 2014 poz. 1182).
Poznań, dnia
miejscowość, data
podpis studenta
2