D - Sąd Rejonowy w Ząbkowicach

Sygnatura akt I C 1245/15
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 23 marca 2016 roku
Sąd Rejonowy w Ząbkowicach Śląskich w składzie:
Przewodniczący: Sędzia SR Aneta Gawron
Protokolant:Kamila Szwarc
po rozpoznaniu w dniu 16 marca 2016 r. w Ząbkowicach Śląskich
sprawy z powództwa J. R.
przeciwko (...) S.A. V. (...) z siedzibą w W.
o zapłatę 1750 zł
I. oddala powództwo;
II. zasądza od powoda J. R. na rzecz strony pozwanej (...) S.A. V. (...) z siedzibą w W. kwotę 617 zł tytułem zwrotu
kosztów procesu.
Sygnatura akt I C 1245/15
UZASADNIENIE
Powód J. R. wniósł o zasądzenie na jego rzecz od pozwanego (...) S.A. V. (...) w W. kwoty 1750 zł wraz z odsetkami
ustawowymi od dnia 4.05.2015 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie kosztów procesu. W uzasadnieniu powód podał,
że zawarł z pozwanym umowę ubezpieczenia na życie potwierdzoną certyfikatem nr (...)W okresie ubezpieczenia
zaistniało zdarzenie powodujące obowiązek wypłaty odszkodowania, gdyż powód przebywał w szpitalu od dnia
16.01.2015 r. do 19.02.2015 r.
Pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie na jego rzecz zwrotu kosztów postępowania.
Pozwany wskazał, że zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Odpowiedzialność pozwanego z tytułu pobytu
ubezpieczonego w szpitalu bez względu na przyczynę jest wyłączona w przypadku pobytu rehabilitacyjnego. Pozwany
zakwestionował również wysokość roszczenia podnosząc, że zgodnie z OWU przez dzień pobytu w szpitalu rozumie się
każdą pełną dobę pobytu ubezpieczonego w szpitalu liczoną jako dobę zegarową. Tym samym nie wlicza się pierwszego
i ostatniego dnia pobytu, bowiem w tych dniach ubezpieczony nie przebywa w szpitalu pełnej doby.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
Powód J. R. w dniu 15.04.2011 r. złożył deklarację przystąpienia do otwartego ubezpieczenia na życie z opcją
funduszy (...) S.A. V. (...) w W. potwierdzoną certyfikatem numer (...), do której zastosowanie mają Ogólne Warunki
Ubezpieczenia na życie z opcją funduszy (...) 2008.
Dowód : - deklaracja przystąpienia do otwartego ubezpieczenia na życie z opcją funduszy (...) S.A. V. (...) w W.
- certyfikat nr (...);
- Ogólne Warunki Ubezpieczenia na życie z opcją funduszy (...) 2008.
Według treści w/w certyfikatu zakres ochrony ubezpieczeniowej obejmował: zgon ubezpieczonego, zgon
ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku lądowego, zgon
ubezpieczonego wypadku lotniczego, zgon ubezpieczonego w wyniku wypadku wodnego, zgon chorobowy
ubezpieczonego, zgon ubezpieczonego powodujący osierocenie dziecka, trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego
w wyniku nieszczęśliwego wypadku, poważne zachorowanie ubezpieczonego, pobyt ubezpieczonego w szpitalu
z przyczyn innych niż nieszczęśliwy wypadek, pobyt ubezpieczonego w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym
wypadkiem, narodziny dziecka ubezpieczonemu, narodziny martwego dziecka ubezpieczonemu, zgon małżonka/
konkubenta ubezpieczonego, zgon małżonka ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zgon dziecka
ubezpieczonego, zgon dziecka ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku, zgon rodziców ubezpieczonego,
zgon rodziców małżonka ubezpieczonego, rehabilitacja ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
Przepis § 1 pkt 18 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na życie z opcją funduszy (...) 2008 zawiera definicję
szpitala - jest to działający w kraju lub za granicą państwowy lub niepaństwowy zamknięty zakład opieki zdrowotnej,
którego zadaniem jest całodobowa opieka medyczna, diagnostyka, leczenie, wykonywanie zabiegów chirurgicznych
w warunkach stałych i specjalnie do tych celów przystosowanych, zatrudniający kwalifikowaną kadrę lekarską
oraz personel pomocniczy w okresie ciągłym,; w rozumieniu niniejszych Ogólnych Warunków pojęcie szpital nie
oznacza: domu opieki, ośrodka dla psychicznie chorych, domowej opieki pielęgniarskiej, hospicjów, a także oddziałów
szpitalnych, ośrodków lub innych jednostek organizacyjnych: rehabilitacyjnych, rekonwalescencyjnych, dla nerwowo
lub psychicznie chorych, sanatoryjnych, leczenia uzależnień lekowych, narkotykowych lub alkoholowych.
Zgonie natomiast z § 14 ust. 6 pkt 16 OWU Odpowiedzialność pozwanego z tytułu pobytu ubezpieczonego w szpitalu
(bez względu na przyczynę) jest wyłączona w przypadku pobytu rehabilitacyjnego.
Dowód : - certyfikat nr (...);
- Ogólne Warunki Ubezpieczenia na życie z opcją funduszy (...) 2008.
J. R. przebywał od dnia 16.01.2015 r. do dnia 19.02.2015 r. w SP ZOZ Szpitalu (...) w G. na I Oddziale (...) (...). W
czasie pobytu powód miał wykonane badania wydolności serca, codziennie brał leki, codziennie była przeprowadzana
konsultacja lekarska, codziennie badano ciśnienie, sprawdzano wagę.
Dowód : - karta informacyjna leczenia szpitalnego,
- zeznania powoda.
Powód zgłosił pozwanemu roszczenie o zapłatę świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu z przyczyn innych niż
nieszczęśliwy wypadek. Pozwany odmówił przyznania powodowi świadczeń.
Dowód : decyzje pozwanego z dnia 02.03.2015 r. i z dnia 09.04.2015 r.
Sąd zważył co następuje:
Powództwo nie zasługuje na uwzględnienie.
Bezsporne w sprawie było objęcie powoda ochroną ubezpieczeniową przez pozwanego na mocy umowy ubezpieczenia.
Sporne w sprawie było to, czy zaistniały przesłanki uzasadniające spełnienie świadczenia przez pozwanego.
Na mocy przepisu art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności
swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a
ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.
Materiał dowodowy zaoferowany przez obie strony procesu nie był kwestionowany przez przeciwnika procesowego.
Rozstrzygnięcie sprawy sprowadzało się do ustalenia na podstawie wiążących strony dokumentów, czy za pobyt na
oddziale rehabilitacyjnym SP ZOZ Szpitalu (...) w G. na I Oddziale (...) (...) w dniach 16.01.2015 r. - 19.02.2015 r.
przysługuje mu świadczenie z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia.
Jak wynika z treści ogólnych warunków ubezpieczeń pobyt powoda w szpitalu (bez względu na przyczynę) w przypadku
pobytu rehabilitacyjnego nie był objęty ubezpieczeniem oraz pojęcie szpital nie oznacza jednostek organizacyjnych
rehabilitacyjnych.
Powód twierdził, że w czasie tego pobytu w dniach 16.01.2015 r. - 19.02.2015 r. miał wykonane badania wydolności
serca, codziennie brał leki, codziennie była przeprowadzana konsultacja lekarska, codziennie badano ciśnienie,
sprawdzano wagę. W ocenie sądu nie oznacza to jednak, iż pobyt powoda w szpitalu miał charakter inny niż
rehabilitacyjny. Wykonanie w/w badań i czynności w trakcie rehabilitacji pacjenta są postępowaniem standardowym.
Nie zmienia rehabilitacyjnego charakteru pobyt pacjenta w szpitalu tylko dlatego, że pacjent przyjmował w tym czasie
leki, czy też dlatego, że pacjentowi badano ciśnienie lub jego wagę ani też codzienne wizyty lekarza. Wszystko to ma
charakter dodatkowy do podstawowego celu w jakim powód przebywał szpitalu, a celem tym była jego rehabilitacja
po przebytym zabiegu.
Uznać zatem należy, że za pobyt rehabilitacyjny powoda w szpitalu na oddziale rehabilitacji kardiologicznej, wobec
wyłączenia zawartego w § 14 ust. 6 pkt. 16 i ust. 1 pkt. 18 OWU, powodowi nie przysługuje świadczenie.
Mając na uwadze powyższe wobec braku przesłanek z art. 805 § 1 k.c. sąd powództwo oddalił, o czym orzekł jak w
punkcie pierwszym sentencji wyroku.
Pozwany jest stroną wygrywającą sprawę. Koszty procesu poniesione przez pozwanego wyniosły łącznie 617 zł, z
czego tytułem wynagrodzenia należnego radcy prawnemu kwotę 600 zł i kwotę 17 zł tytułem opłaty skarbowej od
pełnomocnictwa.
Wobec powyższego sąd na podstawie przepisu art. 98 §1 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. w zw. z §6 pkt. 2 rozporządzenia
Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.09.2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia
przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz.U.
2013.490j.t.) zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 617 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, o czym orzekł
jak w punkcie drugim sentencji wyroku.