Wniosek o wydanie duplikatu protokołu z badania i decyzji dla

……………………………………………..
(imię i nazwisko)
………………………………………………
(Data wniosku)
…………………………………………….
(adres)
…………………………………………….
(NIP/PESEL)
…………………………………………….
(Telefon kontaktowy)
Transportowy Dozór Techniczny Oddział Terenowy ………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zwracam sie z prośbą o wydanie duplikatu protokołu badania oraz decyzji dopuszczającej do
eksploatacji
CHARAKTERYSTYKA ZBIORNIKA
1. Producent zbiornika
………………………………………………………………….
2. Numer fabryczny
………………………………………………………………….
3. Rok i miesiąc budowy
…………………………………………………………………
4. Pojemność
…………………………………………………………………
5. Znak i numer homologacji
…………………………………………………………………
……………………………………………………….
(data i podpis użytkownika)
…..…………………………………………………………………
(kwituję odbiór duplikatu protokołu i decyzji)
W załączeniu
- Kopia dowodu wpłaty