załącznik nr 4 - PCPR Wejherowo

Pieczątka nagłówkowa przychodni
………...……….…….., dnia ……………..r.
Stwierdzam brak przeciwwskazań w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej
do pełnienia funkcji rodziny zastępczej /prowadzącego rodzinny dom
dziecka/dyrektora placówki opiekuńczo- wychowawczej typu rodzinnego.
Kandydat choruje na choroby przewlekłe :
TAK Jakie………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
NIE*
( właściwe podkreślić)
Zaświadczenie wydane na prośbę Pani / Pana ……………………………….
zam.………………………………………………………………………………
Zaświadczenie nie stanowi jedynej podstawy dla PCPR do zakwalifikowania
kandydatów.
…………………………………………
Podpis i pieczątka lekarza