zgoda rodziców / prawnych opiekunów na przejazd

ZGODA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
NA PRZEJAZD PRYWATNYM SAMOCHODEM OSOBOWYM
…………………………………………………..…………………………………………………………………............
Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów
………………………………………………………………………………………………………………………............
Adres zamieszkania
……………………………………………………………………………………………………..……………..……………
Telefony kontaktowe
Wyrażam zgodę na przejazd mojego dziecka …………………………….............................................................
(imię i nazwisko)
legitymującego się dokumentem ……………..………………………………….….…………… na przejazd prywatnym
(seria i numer paszportu)
samochodem osobowym prowadzonym przez ……….…………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko osoby przewożącej dziecko)
zarejestrowanym na …………… osób, na trasie z …………………………………………………………………………………...
(liczba osób)
(miejsce wyjazdu)
do ……………………………………………………………… tam i z powrotem* w dniach …………………………………………
(miejsce przyjazdu)
(data podróży)
podczas …………………………………………………………………………………...
(nazwa wydarzenia)
…………………..…………………………………………..
(data i czytelny podpis rodziców / prawnych opiekunów)
UKS Brenna – Górki; Ul. Huta 18; 43-438 Brenna
e-mail: [email protected]
http://uks.brenna.pl/nowa
ZGODA RODZICÓW NA WYJAZD DZIECKA
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka syna / córki* ……………….………..…….……………………………………
(imię i nazwisko)
do ……………………………………..……………..….. w dniu / w dniach* ……………….………..………………….……………..
(miejsce przyjazdu)
(data)
1) ……………………………………..…………………
(imię i nazwisko matki / prawnej opiekunki)
2) ……………………………………..…………………
(imię i nazwisko ojca / prawnego opiekuna)
…………………………………………….
(podpis)
…………………………………………….
(podpis)
Jednocześnie informuję, że syn / córka*: …………………………………………………………………………………………….
·
Choruje / nie choruje* na przewlekłe choroby…………………………….……………..……………………………
·
Jest uczulony (a) / nie jest uczulony (a)*………………………………………….………………………………………
·
Dobrze / źle znosi jazdę samochodem osobowym*………………………….…………………………………….
·
Inne uwagi……………………………………………………………………………………………….………..…………………….
……………………………………..………
(czytelny podpis rodzica / prawnego opiekuna i data)
Dane osobowe opiekuna na czas wyjazdu:
·
Imię i nazwisko: …………………………………………………..………………………………………………………………….
·
adres zamieszkania: ……………………………………………………………..………………………………………………...
·
telefon: ………………………………………………………………..…………………………………………………..…………….
·
seria i numer paszportu: …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
(czytelny podpis opiekuna na czas wyjazdu i data)
Wyrażam / nie wyrażam* zgodę (y) na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem,
hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka
przez opiekunów w czasie trwania wyjazdu. Jednocześnie nie znam przeciwwskazań zdrowotnych
do udziału mojego dziecka w planowanym wyjeździe.
…………………………………………..
…………………………………………
(miejscowość, data)
(podpis rodzica / prawnego opiekuna)
* niepotrzebne skreślić
UKS Brenna – Górki; Ul. Huta 18; 43-438 Brenna
e-mail: [email protected]
http://uks.brenna.pl/nowa