WNIOSEK o stypendium doktoranckie / zwiększenie stypendium

WNIOSEK
o stypendium doktoranckie / zwiększenie stypendium doktoranckiego z dotacji podmiotowej na
1
sfinansowanie zadań projakościowych
w roku akademickim 201../201…
Imię i nazwisko doktoranta
PESEL
Numer albumu
Rok studiów doktoranckich
Rok akademicki
Dane kontaktowe (e-mail, nr tel.)
Adres zameldowania
Nr konta bankowego
OŚWIADCZENIE DOKTORANTA
Zapoznałam/em się z obowiązującym regulaminem przyznawania stypendium doktoranckiego oraz
zwiększenia stypendium z dotacji podmiotowej na dofinansowanie zadań projakościowych. Wyrażam zgodę
na udostępnianie i przetwarzanie moich danych przez Wydziałową Komisję Doktorancką i inne wskazane
przez rektora jednostki w zakresie postępowania związanego z przyznaniem stypendium. Świadom
odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam,
że wszystkie informacje zawarte we wniosku wraz z uzasadnieniem zawierającym wykaz osiągnięć są
prawdziwe.
………………………………….…………………..
(data i podpis doktorantki/doktoranta)
OPINIA OPIEKUNA NAUKOWEGO
Oceniam pozytywnie postępy doktorantki/doktoranta w pracy naukowej związanej z przygotowaniem
rozprawy doktorskiej
……..................................................
podpis opiekuna naukowego
1
niepotrzebne skreślić (Uwaga: jeśli doktorant ubiega się zarówno o stypendium, jak i o zwiększenie stypendium z
dotacji podmiotowej na sfinansowanie zadań projakościowych, to należy złożyć DWA niezależne podania z JEDNYM
kompletem załączników)
UZASADNIENIE WNIOSKU
A) Wypełniają doktoranci I roku studiów doktoranckich.
Średnia ocen ze studiów II stopnia lub jednolitych
studiów magisterskich
Wynik postępowania kwalifikacyjnego (wypełnia
komisja)
B) Wypełniają doktoranci II roku i kolejnych lat studiów doktoranckich.
(Uwaga: załączniki wymagane przez WKD dołączają jedynie osoby, które nie złożyły wniosku o
zwiększenie stypendium z dotacji podmiotowej na sfinansowanie zadań projakościowych)
Spełnia kryteria określone w regulaminie w §2
ust.1 i §5 ust.2 (przy wnioskowaniu o
stypendium) lub §2 ust.2 i § 9 (w przypadku
wniosku o zwiększenie stypendium)?
LP.
OSIĄGNIĘCIA
NAUKOWE
(opis/tytuł publikacji,
autorzy)
Data
3
osiągnięcia
TAK/NIE
Nr
załącznika
Liczba
autorówdoktorantó
w
2
Punkty
Wyliczone
przez
doktoranta
Przyznane
przez WKD
0
0
1
2
3
4
5
6
Suma punktów
Oświadczam, że wymienione wyżej osiągnięcia dotyczą poprzedniego roku akademickiego i są
bezpośrednio związane z opracowywaną w jednostce rozprawą doktorską i nie są podstawą do ubiegania
się o stopień doktora i doktora habilitowanego w innej jednostce naukowej.
………………………………….…………………..
(podpis doktorantki/doktoranta)
2
3
Niepotrzebne skreślić
Należy podać datę z dokładności do miesiąca i roku. Musi to być data z roku akademickiego poprzedzającego
złożenie wniosku (data przyjęcia publikacji do druku/data druku/data opublikowania wersji elektronicznej). W przypadku
konferencji należy podać datę konferencji.