Conners Early Childhood

Conners Early Childhood - Perent
Response Booklet
C. Keith Conners, Ph.D.
Kwestionariusz Dziecięcy dla Rodziców i Opiekunów Dziecka
Opracowanie dla potrzeb naukowych
Adaptacja: A. Orylska, A. Desowska,
Imię i nazwisko dziecka: …………………………………………………….
Wiek: ………………. ………………
(miesiące)
(lata)
Data urodzenia:…………………..
Płeć dziecka: M
Ż
(zakreśl jedną)
Data wypełniania kwestionariusza:……………………………
(dzień/miesiąc/rok)
Kwestionariusz wypełnia: oboje rodziców / matka / ojciec
(podkreśl jeden)
Poniżej jest lista zachowań, które mogą przejawiać dzieci w wieku przedszkolnym. Proszę
przeczytać uważnie każde pytanie a następnie zaznaczyć częstość występowania tego
zachowania w ciągu ostatniego miesiąca.
0 = W ostatnim miesiącu to zachowanie nie występowało lub występuje rzadko u dziecka.
1 = W ostatnim miesiącu to zachowanie występowało czasami u dziecka.
2 = W ostatnim miesiącu to zachowanie występowało często u dziecka.
3 = W ostatnim miesiącu to zachowanie występowało bardzo często u dziecka.
Proszę zakreślić tylko jedną odpowiedź w każdym pytaniu. Proszę odpowiedzieć na każde
pytanie, ważne jest, aby nie zostało pytanie bez odpowiedzi. W pytaniu, na które
odpowiedź może sprawiać problem, proszę zakreślić odpowiedź najbardziej
pasującą/prawdopodobną.
Przez ostatni miesiąc zachowanie u dziecka
….
B 1.
B 2.
B 3.
B 4.
B 5.
B 6.
B 7.
B 8.
B 9.
B 10.
B 11.
B 12.
B 13.
B 14.
B 15.
B 16.
B 17.
B 18.
B 19.
B 20.
B 21.
B 22.
B 23.
B 24.
B 25.
B 26.
B 27.
B 28.
B 29.
B 30.
B 31.
B 32.
B 33.
B 34.
B 35.
B 36.
B 37.
B 38.
B 39.
B 40.
B 41.
B 42.
0 = Nie występowało lub występowało
rzadko
1 = Występowało czasami
2 = Występowało często
3 = Występowało bardzo często
Zachowuje się jak anioł.
0
1
2
Zamartwia się.
0
1
2
Jest inne, dziwne.
0
1
2
Łatwo się denerwuje
0
1
2
Wpada szybko w złość.
0
1
2
Trudno je zadowolić i zabawić.
0
1
2
Narzeka, że jest chore, nawet wtedy gdy się nic nie
0
1
2
dzieje.
Narzeka na bóle brzucha.
0
1
2
Jest pobudliwe i impulsywne.
0
1
2
Nie można przewidzieć co spowoduje, że będzie
0
1
2
zadowolone.
Jest wybuchowe.
0
1
2
Uśmiecha się, gdy inni uśmiechają się do niego/niej.
0
1
2
Jest nadmiernie przywiązane do rodziców lub jednego z
0
1
2
nich.
Budzi się w nocy, a potem ma problemy z ponownym
0
1
2
zaśnięciem.
Wyraża się źle na swój temat (np. „jestem głupi”, „nic
0
1
2
nie potrafię dobrze zrobić”).
Mówi prawdę, jest szczere, nie stosuje nawet drobnych
0
1
2
kłamstewek.
Biega, wspina się, kiedy wypada spacerować lub
0
1
2
siedzieć.
Robi błędy.
0
1
2
Jest bojaźliwe, łatwo je przestraszyć.
0
1
2
Nie potrafi wykonywać rzeczy poprawnie.
0
1
2
Jest ignorowane przez rówieśników.
0
1
2
Wydaje się być w swoim własnym świecie.
0
1
2
Jest nieposłuszne.
0
1
2
Najpierw działa a potem myśli.
0
1
2
Obawia się być samo.
0
1
2
Jest ciężko je zmotywować (nawet poprzez nagrody takie
0
1
2
jak cukierki czy zabawki).
Wydaje się być smutne.
0
1
2
Ma krótki czas koncentracji.
0
1
2
Jest idealne.
0
1
2
Ma problem z zasypianiem.
0
1
2
Jest niespokojne i bardzo aktywne.
0
1
2
Skarży się na dolegliwości i bóle.
0
1
2
Nie cieszy się z rzeczy.
0
1
2
Ma koszmary lub nocne lęki.
0
1
2
Jest nieuważne, łatwo się rozprasza.
0
1
2
Jest lubiane przez rówieśników.
0
1
2
Jest apodyktyczne, narzucające swoje zdanie, pomysły.
0
1
2
Jest dobrze przebywać w jego towarzystwie.
0
1
2
Jest niegrzeczne.
0
1
2
Bardzo trudno jest mu dokończyć trudne zadanie.
0
1
2
Jest niespokojne.
0
1
2
Jest szczęśliwe, radosne oraz ma pozytywne nastawienie.
0
1
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Przez ostatni miesiąc zachowanie u dziecka
….
B 43.
B 44.
B 45.
B 46.
47.
0 = Nie występowało lub występowało
rzadko
1 = Występowało czasami
2 = Występowało często
3 = Występowało bardzo często
Jego nastrój zmienia się szybko i drastycznie.
0
1
2
Jest cierpliwe i opanowane, nawet gdy czeka w długiej
0
1
2
kolejce.
Ma poprawne stosunki z rówieśnikami.
0
1
2
Specjalnie niszczy rzeczy.
0
1
2
Wpada często i łatwo w płacz.
0
1
2
3
3
3
3
3
Dodatkowe pytania
AQ 1. Czy ma Pan/i inne obawy, problemy dotyczące dziecka?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
AQ 2. Jakie inne mocne strony lub umiejętności posiada dziecko?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….