Pieczęć placówki KARTA REKRUTACJI DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO

Pieczęć placówki
KARTA REKRUTACJI DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W BIAŁYMSTOKU
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
Imię*
Drugie Imię
Nazwisko*
Data urodzenia*
ADRES ZAMIESZKANIA
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
Niepełnosprawność
TAK
NIE
Dieta eliminacyjna
TAK
NIE
WYBRANE PLACÓWKI / GRUPY REKRUTACYJNE*
(kolejność placówek jest istotna w procesie rekrutacji)
LP
Placówka
1.
2.
3.
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Rodzic/Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Samotne wychowywanie
przez drugiego rodzica
Imię*
Nie żyje
Rodzic mieszka za granicą
Nazwisko*
Drugie Imię
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
MIEJSCE PRACY MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Nazwa zakładu
pracy***
Ulica
Nr domu
Miasto
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ (W PRZYPADKU BRAKU ADRESU EMAIL DOBROWOLNIE POZBAWIACIE
SIĘ PAŃSTWO POWIADOMIENIA O ZAKWALIFIKOWANIU KANDYDATA LUB KONIECZNOŚCI ODŚWIEŻENIA PODANIA)
Strona 1
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Rodzic/Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Samotne wychowywanie
przez drugiego rodzica
Imię*
Nie żyje
Rodzic mieszka za granicą
Nazwisko*
Drugie Imię
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
MIEJSCE PRACY OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Nazwa zakładu
pracy***
Ulica
Nr domu
Miasto
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO (W PRZYPADKU BRAKU ADRESU EMAIL DOBROWOLNIE POZBAWIACIE
SIĘ PAŃSTWO POWIADOMIENIA O ZAKWALIFIKOWANIU KANDYDATA LUB KONIECZNOŚCI ODŚWIEŻENIA PODANIA)
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane
** adres e-mail jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji. Nadawca
informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata
*** dane dotyczące tego pola są wymagalne w chwili podpisywania umowy o świadczenie usług, kiedy to należy udokumentować
Przyjmuję do wiadomości, ze w przypadku stwierdzenia, iż przyjęcie dziecka do placówki nastąpiło w wyniku
nieprawdziwych danych, dziecko zostanie w trybie natychmiastowym skreślone z listy uczęszczających do tejże placówki
Pouczenie:
Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym.Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor Żłobka może
zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane w Formularzu Rekrutacyjnym.
Wyrażam zgodę, na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Formularzu Rekrutacyjnym w systemach
informatycznych wspomagających proces zarządzania w zakresie opieki nad dzieckiem w wieku do 3 lat w Gminie
Miejskiej Białystok zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., nr 101,
poz. 926 z póź. zm.)
Podpis rodzica/opiekuna prawnego:
Strona 2