Deklaracja uczestnictwa w programie „Pudełko życia” na terenie

Deklaracja uczestnictwa w programie „Pudełko życia”
na terenie Miasta i Gminy Pleszew
1. Dane uczestnika
Nazwisko
Imię/Imiona
Data urodzenia
Miejsce
urodzenia
Adres
zamieszkania
Numer PESEL
Nr dowodu
osobistego
Numer telefonu
Numer telefonu
rodziny
Nazwisko i imię
Adres rodziny
Nazwa choroby
/schorzenia/
2. Deklaracja uczestnictwa
Wyrażam zgodę na swój udział w programie „Pudełko życia” na terenie Miasta i Gminy Pleszew.
Pleszew,…......……………………
…………………………………..
Podpis uczestnika
3. Informacja o projekcie
„Pudełko życia”
jest to nowa inicjatywa Miasta i Gminy Pleszew oraz MGOPS
w Pleszewie mająca na celu ułatwienie niesienia pomocy w stanach zagrożenia zdrowia i życia. Ta prosta
i skuteczna akcja jest skierowana głównie do starszych, schorowanych i samotnych mieszkańców Miasta
i Gminy Pleszew. Pomoże w sytuacji gdy lekarze, ratownicy medyczni muszą szybko reagować, a brak
kontaktu z człowiekiem np. po wylewie czy udarze może dramatycznie opóźnić akcję.
Projekt zakłada umieszczenie wszystkich ważnych informacji o pacjencie w jednym miejscu.
W pudełkach znajdują ważne dane- telefony do osób najbliższych, informacje o chorobach, przyjmowanych
lekach.
„Pudełko życia” powinno znajdować się w lodówce- najlepiej na drzwiach lodówki. Ułatwi to
zespołowi ratowniczemu odszukanie informacji. Lodówkę należy oznakować taką samą naklejką, jaka
znajduje się na pudełku.
4. Instrukcja obsługi
•
•
•
•
•
wypełnij kartę informacyjną
włóż wypełnioną kartę informacyjną do pudełka
na pudełko naklej naklejkę „Pudełko życia”
włóż pudełko do lodówki
na lodówkę naklej naklejkę z napisem „Pudełko życia”
5. Informacja dotycząca składania deklaracji
Wypełnione deklaracje należy złożyć w sekretariacie Miejsko – Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej
w Pleszewie przy ul. Targowej 1 (I piętro).
Więcej informacji dotyczących programu „Pudełko życia” można uzyskać pod nr tel. 62 7422 738
kontaktując się z pracownikami MGOPS Pleszew - Panią Hanną Kozłowską lub Anetą Gramala- Klińską.