Wyciąg z dowodu osobistego
Transkrypt
Wyciąg z dowodu osobistego
Wyciąg z dowodu osobistego Nr i seria………………………………………………………………………………………… wydany dnia…………………………………………………………………………………….. przez…………………………………………………………………………………………….. 1. Nazwisko…………………………………………………………………………………… 2. Imiona……………………………………………………………………………………… 3. Nazwisko panieńskie………………………………………………………………………. 4. Imiona rodziców…………………………………………………………………………… 5. Data urodzenia…………………………………………………………………………….. 6. Zameldowanie: • pobyt stały (data zameldowania)............................................................................................ • miejscowość (wraz z kodem pocztowym)………………………………………………….. • ulica…………………………………………………………………………………………. 7. PESEL………………………………………………………………………………………. za zgodność z oryginałem …………………………. (pieczątka i podpis) Łódź, dnia……………………………………