DDiK supl D_07.p65

Transkrypt

DDiK supl D_07.p65

Śmiertelność u kobiet i mężczyzn chorych na cukrzycę (1971–2000)
Gregg E.W. i wsp.
Mortality trends in men and women with diabetes, 1971–2000. Link: Annals of Internal Medicine online 2007; 147
Bez wątpienia w ostatnich latach poprawił się standard opieki nad chorymi na cukrzycę, wzrosła także świadomość znaczenia czynników
ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (CVD, cardiovascular disease) w tej grupie osób. W Annals of Internal Medicine ukazał się artykuł,
w którym autorzy na podstawie 3 dużych kohortowych badań populacji amerykańskiej (National Health and Nutrition Examination Survey
I, II i III) ocenili śmiertelność całkowitą i śmiertelność związaną z CVD u osób chorych na cukrzycę i bez cukrzycy. Do analizy włączono osoby
w wieku 35–74 lat (około 26 tys. osób). W grupie osób bez cukrzycy istotnie zmalała śmiertelność ogólna z 14,4 do 9,5 zgonu/rok/1000 osób
(p < 0,001) oraz śmiertelność z powodu CVD z 7,0 do 3,4 zgonu/rok/1000 osób (p < 0,001). W całej populacji chorych na cukrzycę ogólna
śmiertelność nie zmieniła się istotnie (30 zgonów/rok/1000 osób w latach 1971–1986 w porównaniu z 25,2 zgonu/rok/1000 osób w latach
1988–2000), istotne różnice ujawnił jednak podział zależny od płci. Ogólna śmiertelność zmniejszyła się o 43% u mężczyzn chorych na
cukrzycę (z 42,6 do 24,4 zgonu/rok/1000 osób), podobną tendencję spadkową wykazywały także wskaźniki śmiertelności z powodu CVD
(z 26,4 do 12,8 zgonu/rok/1000 osób). U kobiet chorych na cukrzycę zarówno ogólna śmiertelność, jak i śmiertelność z przyczyn sercowonaczyniowych nie zmalały istotnie, a ogólna śmiertelność nawet wzrosła (z 15,1 zgonu/rok/1000 osób w latach 1976–1992 do 25,9 zgonu/
/rok/1000 osób w latach 1988–2000). U kobiet chorych na cukrzycę wskaźnik ogólnej śmiertelności był ponad 2-krotnie większy niż
u kobiet bez cukrzycy (odpowiednio 18,2 i 8,3 zgonu/rok/1000 osób). Zdaniem autorów z przeprowadzonej analizy wynikają 3 główne
wnioski: 1) redukcja zgonów dotyczy wyłącznie chorych na cukrzycę mężczyzn, 2) wskaźniki śmiertelności u kobiet chorych na cukrzycę
pogorszyły się, 3) w populacji osób chorych na cukrzycę nie obserwuje się pozytywnego wpływu płci żeńskiej na wskaźniki śmiertelności CVD.
Data ukazania się notatki: 30 lipca 2007
Opracowane na podstawie: Annals of Internal Medicine/19 czerwca 2007
Magdalena Lipczyńska
Korzyści z intensywnej modyfikacji stylu życia u chorych na cukrzycę typu 2 — badanie Look AHEAD
The look AHEAD research group
Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes Link: Diabetes Care 2007; 30: 1374
Na łamach Diabetes Care ukazały się wyniki rocznej obserwacji badania Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), poświęconego
ocenie wpływu modyfikacji stylu życia na zdarzenia sercowo-naczyniowe u 5145 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku 45–74 lata, ze wskaźnikiem masy ciała (BMI, body mass index) przekraczającym 25 kg/m2. Porównano dwie interwencje: intensywną, opartą na modelach behawioralnych, redukcji spożywanych kalorii i zwiększeniu aktywności fizycznej (cotygodniowe spotkania indywidualne i grupowe), oraz standardową, opartą na edukacji i wsparciu. W grupie interwencji intensywnej, w porównaniu z typową, stwierdzono istotnie większą redukcję masy
ciała, wynoszącą średnio 8,6% vs. 0,7% (p < 0,004). W grupie interwencji intensywnej istotnie wzrósł odsetek osób, u których zwiększyła się
wydolność fizyczna (70,1% vs. 46,3%; p < 0,001), także w wartościach bezwzględnych, ocenianych w trakcie próby wysiłkowej. Osiągnięte
podstawowe cele przełożyły się również na lepszą kontrolę czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. W grupie osób poddanych intensywnej terapii stwierdzono istotnie większą redukcję wartości glikemii na czczo — 21 mg% vs. 7,2 mg%, stężenia HbA1c — 0,64%
vs. 0,14%, skurczowego ciśnienia tętniczego — 6,8 mm Hg vs. 2,8 mm Hg, rozkurczowego ciśnienia tętniczego — 3,0 mm Hg vs. 1,8 mm Hg,
stężenia triglicerydów — 30,3 mg% vs. 14,6 mg% oraz wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL o 3,4 mg% vs. 1,4 mg%. Nie wykazano
istotnych zmian w stężeniach cholesterolu frakcji LDL. Uzyskane wyniki spowodowały, że zalecany poziom kontroli metabolicznej (stężenie
HbA1c mniejsze niż 7,0%) osiągnięto po roku obserwacji u 72,7% osób poddanych intensywnej interwencji (wzrost o 26,4%) oraz u 50,8%
osób objętych postępowaniem standardowym (wzrost o 5,4%). Również zalecany poziom kontroli ciśnienia tętniczego (< 130/80 mm Hg)
osiągnięto u większej liczby osób w grupie intensywnej kontroli w porównaniu z typową (68,6% vs. 57%; wzrost o odpowiednio 15,1% i 7,0%).
Prawidłowe stężenie cholesterolu frakcji LDL (< 100 mg%) w obu grupach po roku było podobne i wyniosło odpowiednio 43,8% vs. 44,9%.
Wyniki te osiągnięto przy ograniczeniu terapii farmakologicznej w grupie objętej intensywną interwencją. Wstępne dane wskazują na skuteczność interwencji opartej na modyfikacji stylu życia w odniesieniu do ekspresji wielu czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego
u osób chorych na cukrzycę typu 2 z nieprawidłową masą ciała. Z niecierpliwością czekamy na rezultaty badania, które będą dotyczyły
skuteczności powyższych interwencji w prewencji makroangiopatii naczyniowej — obserwacja planowana jest na 11,5 roku.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/czerwiec 2007
Marek Kowrach
Wpływ wielkości wskaźnika masy ciała (BMI) na ryzyko rozwoju cukrzycy w Stanach Zjednoczonych
Narayan K.M.V. i wsp.
Effect of BMI on lifetime risk for diabetes in the U.S. Link: Diabetes Care 2007; 30: 1562
Wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index) jest znanym, podlegającym modyfikacji czynnikiem ryzyka cukrzycy. W Diabetes Care
ukazała się praca oryginalna, w której autorzy ocenili wpływ BMI na wystąpienie cukrzycy w ciągu życia, a także porównali ryzyko w podgrupach, w zależności od wartości BMI. Dane dotyczące chorobowości i zachorowalności na cukrzycę w 2004 roku w dorosłej populacji Amerykanów (w wieku 18–84 lat) uzyskano z prowadzonego w latach 1997–2004 badania kwestionariuszowego National Health Interview Survey
(NHIS) (n = 780 694). W przypadku 18-letnich mężczyzn ryzyko wystąpienia cukrzycy w ciągu życia wynosiło 19,8% dla osób z BMI 18,5–25 kg/m²
do 70,3% dla osób z BMI przekraczającym 35 kg/m², zaś w przypadku 18-letnich kobiet odpowiednio 17,1% i 74,4%. W 65. roku życia ryzyko
było mniejsze i u mężczyzn mieściło się w zakresie od 2,2% dla BMI mniejszego niż 18,5 kg/m² do 34,7% dla BMI przekraczającego 35 kg/m²,
a u kobiet odpowiednio od 3,7% do 36%. Spodziewany czas życia był oczywiście krótszy u osób chorych na cukrzycę. Wpływ BMI na czas
przeżycia malał wraz z wiekiem zarówno w populacji ogólnej, jak i u chorych na cukrzycę. Autorzy podkreślają, że wyniki dużych badań
D1
wskazują na możliwość opóźnienia rozwoju cukrzycy i zapobiegania mu u osób z grupy wysokiego ryzyka. Zdaniem autorów rezultaty analizy
wskazują na to, że działaniami prewencyjnymi należy objąć przede wszystkim osoby z BMI przekraczającym 30 kg/m², zwłaszcza przed
65. rokiem życia.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/czerwiec 2007
Ryzyko złamań w stawie biodrowym u starszych osób chorych na cukrzycę
Lipscombe L.L. i wsp.
The risk of hip fractures in older individuals with diabetes. A population-based study. Link: Diabetes Care 2007; 30: 835
W Diabetes Care opublikowano wyniki badania populacyjnego, w którym analizowano ryzyko złamań stawu biodrowego u osób ze
starszych grup wiekowych chorych na cukrzycę typu 2. Powszechnie wiadomo, że złamania osteoporotyczne są istotną przyczyną chorobowości i śmiertelności. Śmiertelność w ciągu roku od złamania stawu biodrowego przekracza o 20% wartości oczekiwane dla danego wieku
i płci. Aż 50% kobiet, które przebyły to złamanie, nie wraca do pierwotnej sprawności. Chorzy na cukrzycę typu 2 charakteryzują się większą
gęstością mineralną kości niż ich rówieśnicy bez tej choroby. Pomimo to również stanowią grupę podwyższonego ryzyka złamania stawu
biodrowego, na co wskazują wyniki badania, które przeprowadzili Lipscombe i wsp. Autorzy retrospektywnie zidentyfikowali grupę 197 412
mieszkańców prowincji Ontario w wieku 66 lat i starszych, chorych na cukrzycę typu 2. Osoby te obserwowano do czasu wystąpienia
pierwszego złamania stawu biodrowego lub do zakończenia badania (średnio 6,1 roku obserwacji). Częstość występowania złamań w tej
grupie porównywano z częstością obserwowaną wśród dobranych pod względem wieku i płci mieszkańców Ontario bez cukrzycy (n = 401 400).
U przeciętnej osoby zakwalifikowanej do grupy badanej jednocześnie występowało więcej chorób niż u odpowiadającej jej osoby z grupy
kontrolnej. Ponadto u osób z grupy badanej rzadziej wykonywano densytometrię i częściej stosowano leki mogące powodować zmniejszenie
gęstości mineralnej kości. Po uwzględnieniu czynników zakłócających ustalono, że obecność cukrzycy wpływała na wzrost ryzyka złamań
stawu biodrowego zarówno u mężczyzn (względne ryzyko 1,18), jak i u kobiet (1,1). Istnieje nadzieja, że kolejne badania przyniosą odpowiedź na pytanie o przyczyny wzmożonej liczby złamań związanych z osteroporozą u chorych na cukrzycę.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/kwiecień 2007
Krzysztof Kurek
O ile krócej żyją osoby chore na cukrzycę?
Franco O.H. i wsp.
Associations of diabetes mellitus with total life expectancy and life expectancy with and without cardiovascular disease.
Archives of Internal Medicine 2007; 167: 1145
Rokowanie u chorych na cukrzycę można analizować na wiele różnych sposobów. Do wyobraźni przemawiają szczególnie wskaźniki
odnoszące się do indywidualnych chorych. Na łamach Archives of Internal Medicine autorzy ze Stanów Zjednoczonych starali się odpowiedzieć na pytanie, o ile krócej będzie żyć ponad 50-letnia osoba chora na cukrzycę typu 2. Badacze ocenili również długość życia bez
powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego oraz po ich wystąpieniu. W wieloczynnikowej analizie statystycznej śledzono losy populacji Framingham w trzech kilkunastoletnich okresach, począwszy od lat 50., a skończywszy na latach 90. XX wieku. W całej populacji chorych
na cukrzycę stwierdzono istotny wzrost ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, a także zgonów z ich powodu. Współczynniki
ryzyka tych zdarzeń mieściły się w zakresie 1,6–2,4. U kobiet i mężczyzn powyżej 50. roku życia obecność cukrzycy typu 2 wpływała na
skrócenie całkowitego okresu przeżycia o odpowiednio 8,2 i 7,5 roku (w porównaniu z osobami bez cukrzycy). Okres życia bez powikłań (do
momentu wystąpienia pierwszego zdarzenia sercowo-naczyniowego) skracał się u kobiet i mężczyzn chorych na cukrzycę o odpowiednio
8,4 i 7,8 roku, natomiast czas od momentu wystąpienia pierwszego powikłania ze strony układu krążenia do zgonu był nieznamiennie dłuższy
(o odpowiednio 0,2 i 0,3 roku). Cukrzyca skraca zatem bardzo istotnie długość życia, a dodatkowo powoduje wcześniejsze wystąpienie
powikłań sercowo-naczyniowych. Oczywiście najlepszym rozwiązaniem jest zapobieganie jej poprzez stosowanie aktywnej profilaktyki zaburzeń metabolizmu glukozy.
Opracowane na podstawie: Archives of Internal Medicine/11 czerwca 2007
Marek Kowrach
Nowe kierunki w farmakoterapii cukrzycy
Jones M.C.
Therapies for diabetes: pramlintide and exenatide. American Family Physician 2007; 75: 1831
Na łamach American Family Physician zaprezentowano informacje na temat nowych leków zaakceptowanych przez Food and Drug
Administration (FDA), stosowanych w leczeniu cukrzycy. Pierwszy z nich to pramlintyd (Simlin), będący syntetycznym analogiem amyliny. Lek
ten hamuje wydzielanie glukagonu oraz spowalnia opróżnianie żołądka. Podaje się go zarówno chorym na cukrzycę typu 1, jak i na cukrzycę
typu 2, w skojarzeniu z insuliną, metforminą i pochodnymi sulfonylomocznika. W randomizowanych badaniach oceniających skuteczność
kliniczną pramlintydu w dawkach 60–120 mg, podawanego podskórnie przed posiłkami, lek redukował stężenie HbA1c o 0,5–0,6%. Korzystnym działaniem dodatkowym była niewielka, ale znamienna redukcja masy ciała (w zakresie 0,6–1,4 kg). Przydatność leku ograniczają
wysokie koszty terapii (382 dolarów przy dawce 120 mg 3 ¥ dziennie) oraz duża częstość występowania działań niepożądanych: istotnej
D2
hipoglikemii — 4,7%, bólów głowy — 13%, bólów brzucha — 8%, nudności — 23% i wymiotów — 8%. Kolejny lek z grupy peptydów
zaakceptowany do leczenia cukrzycy przez FDA to eksenatyd (Byetta). Peptyd ten działa podobnie jak glukagonopodobny peptyd 1:
w odpowiedzi na bodziec pokarmowy stymuluje wydzielanie insuliny przez trzustkę, hamuje wydzielanie glukagonu, zwiększa uczucie sytości
i spowalnia opróżnianie żołądka. Lek jest przeciwwskazany u chorych na cukrzycę typu 1 i był badany w skojarzeniu z doustnymi lekami
przeciwcukrzycowymi. W próbach klinicznych stosowany w dawkach 5–10 mg podskórnie w okresie godziny przed posiłkiem rannym
i wieczornym powodował redukcję stężenia HbA1c o 0,46–1,14%. Podobnie jak poprzedni lek sprzyjał redukcji masy ciała (o 1,9 kg). Niestety,
stosowanie tego preparatu wiązało się z dużą częstością występowania działań niepożądanych, głównie ze strony przewodu pokarmowego
(nudności — 44%, biegunka — 13%, dyspepsja — 6%), a skojarzenie tego preparatu z pochodnymi sulfonylomocznika powodowało częste
występowanie (do 35% przypadków) hipoglikemii. Koszty miesięcznej terapii zamykały się w kwocie 176–206 dolarów. Nie wiadomo, czy oba
leki, poprawiając kontrolę metaboliczną, przyczynią się do redukcji późnych powikłań cukrzycy, zwłaszcza incydentów sercowo-naczyniowych.
Opracowane na podstawie: American Family Physican/15 czerwca 2007
Marek Kowrach
D3
Podsumowanie miesiąca — lipiec 2007
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kahler K.H., Rajan M., Rhoads G.G., Stafford M.M.,
Demissie K., Lu S.E., Pogach L.M. Impact of oral
antihyperglycemic therapy on all-cause mortality
among patients with diabetes in the Veterans Heath
Administration. Diabetes Care 2007; 30: 1689–1693
Najwięcej informacji na temat ryzyka rozwoju późnych powikłań
o charakterze mikro- lub makroangiopatii dostarczyły wyniki badania UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), w którym
wykazano, że intensywne leczenie hipoglikemizujące zapobiega rozwojowi powikłań o charakterze mikroangiopatii. Rezultaty badania
UKPDS dostarczyły jednak dużo mniej informacji na temat wpływu
specyficznych leków na ryzyko powikłań o charakterze makroangiopatii. Badanie nie przyniosło danych dotyczących stosowania
tiazolidinedionów, gdyż leki te podczas jego trwania nie były jeszcze dostępne na rynku.
Kahler i wsp. podjęli próbę odpowiedzi na pytanie, czy różne klasy
leków o działaniu hipoglikemizującym mają odmienny wpływ na śmiertelność w stosunku do monoterapii pochodnymi sulfonylomocznika
u chorych ze Szpitala Weteranów w New Jersey. Autorzy zebrali wyniki
badań przeprowadzonych wcześniej przez VHA Diabetes Epidemiology Cohort. Wszystkich badanych podzielono na stosujących monoterapię pochodnymi sulfonylomocznika, monoterapię metforminą, terapię metforminą oraz pochodnymi sulfonylomocznika, terapię tiazolidinedionami w monoterapii i w skojarzeniu z innymi lekami; wyodrębniono też 2 grupy badanych nieotrzymujących leków.
Badanie objęło 39 721 chorych na cukrzycę. Wykazano, że
w stosunku do monoterapii pochodnymi sulfonylomocznika ryzyko
zgonu u osób leczonych metforminą w monoterapii wynosi 0,87,
u leczonych metforminą z pochodnymi sulfonylomocznika — 0,92,
a u leczonych tiazolidinedionami — 1,04.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy nie stwierdzili
znamiennych różnic w śmiertelności u chorych na cukrzycę typu 2
w zależności od stosowanej terapii hipoglikemizującej.
Jest to bardzo interesująca praca. Jej autorzy, analizując, która
z grup leków przeciwcukrzycowych jest najbezpieczniejsza, nie wykazali żadnych różnic pomiędzy badanymi lekami. Uzyskane wyniki
nie przyniosły znamiennych statystycznie różnic dotyczących śmiertelności. Na ich podstawie można stwierdzić, że należy jak najlepiej
dobrać lek w zależności od stanu metabolicznego chorego i innych
wskazań. Nie należy natomiast sugerować się opiniami uznającymi
jedną z grup leków za lepszą, inną zaś gorszą.
Donahaue R., Stranges S., Rejman K., Rafalson L.B.,
Dmochowski J., Trevisan M. Elevated cystatin C
concentration and progression to pre-diabetes.
Diabetes Care 2007; 30: 1724–1729
W randomizowanych badaniach wykazano, że u chorych w stadium przedcukrzycowym wczesna interwencja terapeutyczna może
zapobiec lub spowolnić progresję do cukrzycy typu 2. W związku
z tym zidentyfikowanie chorych z prediabetes jest bardzo istotne,
zwłaszcza wobec doniesień wskazujących, że około 37% osób
w wieku 37–74 lat cierpi z powodu tego schorzenia.
Ponadto, wykazano, że występowanie mikroalbuminurii
u chorych bez cukrzycy zwiększa ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Mechanizm odpowiedzialny za taki stan rze-
czy jest słabo poznany. Niemniej jednak albuminurii towarzyszą
często: uszkodzenie naczyń, nadciśnienie tętnicze, uszkodzenie
śródbłonka oraz stany zapalne o umiarkowanym nasileniu. U wielu chorych na cukrzycę typu 2 znajdujących się w stadium przedcukrzycowym stwierdza się również uszkodzenie nerek o umiarkowanym nasileniu. W wielu badaniach wykazano, że cystatyna C
jest bardziej czułym promotorem dysfunkcji nerek niż albuminuria
czy kreatyninemia. Prawdopodobnie cystatyna C jest bardziej przydatna w ocenie czynności nerek. Cystatyna C jest inhibitorem proteazy cysteinowej. Jest syntetyzowana przez wszystkie komórki
jądrzaste i uwalniana do krążenia. Jest ona filtrowana w kłębuszkach nerkowych, a metabolizowana w kanalikach bliższych. Na
stężenie cystatyny nie wpływają płeć, wiek i masa mięśniowa.
Donahaue i wsp. podjęli próbę odpowiedzi na pytanie, czy podwyższone stężenie cystatyny C zapowiada progresję z normoglikemii do stanu przedcukrzycowego.
W latach 2002–2004 autorzy włączyli do badania 1455 uczestników bez cukrzycy typu 2 oraz bez chorób układu sercowo-naczyniowego w latach 1996–2001. Każdy incydent prediabetes rozpoznawano wówczas, gdy glikemia na czczo była wyjściowo niższa
od 100 mg/dl, zaś w ponownym badaniu zawierała się w granicach
100–125 mg/dl. Autorzy określili stężenie cystatyny C i kreatyniny
oraz stosunek albumina/kreatynina w moczu.
Donahaue i wsp. wykazali, że insulinooporność, wysoki wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), nadciśnienie tętnicze, obniżony wskaźnik przesączania klębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate), palenie tytoniu oraz picie alkoholu zwiększały ryzyko
progresji do stanu przedcukrzycowego u chorych z podwyższonym
stężeniem cystatyny C.
Na podstawie przeprowadzonych badań naukowcy wnioskują,
że wzrostowi stężenia cystatyny C towarzyszy zwiększenie ryzyka
progresji z normoglikemii do stanu przedcukrzycowego, a ten
z kolei zwiększa w istotny sposób ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Należy zatem uczynić wszystko, aby nie doszło do rozwoju prediabetes, zwłaszcza u chorych z podwyższonym stężeniem cystatyny C.
Broch M., Vendrell J., Ricart W., Richard C., Fernandez-Real J.M. Circulating retinol-binding protein-4, insulin
sensitivity, insulin secretion, and insulin disposition
index in obese and nonobese subjects.
Diabetes Care 2007; 30: 1802–1806
Stężenie w surowicy białka wiążącego retinol-4 (RBP-4, retinolbinding protein-4) jest podwyższone u chorych z insulinoopornością. Autorzy badający to zagadnienie wykazali również, że stężenie
tego białka jest podwyższone u osób otyłych i chorych na cukrzycę
typu 2. Dodatnią korelację stężenia RBP-4 w surowicy z insulinoopornością potwierdzono w badaniach klinicznych. Wykazano także, że u transgenicznych myszy RBP-4 jest przyczyną wzrostu insulinooporności, zaś pozbawienie zwierząt RBP-4 zmniejsza ją. Białko
RBP-4 nasila wątrobową glukoneogenezę oraz osłabia działanie insuliny w mięśniach.
Broch i wsp. w swojej pracy analizowali wydzielanie insuliny,
insulinooporność oraz stężenie RBP-4 u 107 otyłych mężczyzn bez
cukrzycy.
D4
Autorzy wykazali, że stężenia RBP-4 nie różnią się u osób szczupłych, osób z nadwagą oraz u otyłych. Ponadto RBP-4 nie koreluje z
wiekiem, BMI, stosunkiem talia/biodra, parametrami metabolicznymi, w tym z insulinowrażliwością. Autorzy stwierdzili także, że stężenie RBP-4 koreluje ujemnie z wydzielaniem insuliny, zwlaszcza u
osób otyłych.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują, że
nadmierne wydzielanie RBP-4 negatywnie wpływa na czynność komórek b bezpośrednio lub pośrednio (poprzez wiązanie transtyretyny do receptora). Białko RBP-4 może być jednym z przekaźników
wpływu insulinooporności na czynność komórek b.
Praca wskazuje, jak złożona jest patogeneza insulinooporności
i cukrzycy typu 2. Obecność wielu zależności pozwala na zrozumienie tego trudnego i złożonego problemu.
Krzyżanowska K., Mittermayer F., Woltz M.,
Schernthaner G. Asymmetric dimethylarginine predicts
cardiovascular events in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2007; 30: 1834–1839
Cukrzyca typu 2 wiąże się ze wzrostem ryzyka występowania powikłań sercowo-naczyniowych. Intensywne leczenie
zmniejsza to ryzyko. Źle kontrolowane ciśnienie tętnicze oraz
źle wyrównana glikemia mają istotne znaczenie w patogenezie
powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2.
Wykazano, że wzrost stężenia białka C-reaktywnego (CRP,
C-reactive protein) jest predyktorem powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Identyfikacja dodatkowych
czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych jest niezwykle istotna.
Tlenek azotu, który jest syntetyzowany przez syntazę NO, jest
ważnym czynnikiem w zapobieganiu progresji miażdżycy. Wykazano, że inhibitorem syntazy NO jest asymetryczna dimetylorginina
(ADMA, asymmetric dimethylarginine). Stwierdzono również, że jej
stężenie we krwi obwodowej jest duże. W wielu badaniach klinicznych wykazano, że podwyższone stężenie krążącej ADMA u ludzi
zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Dowiedziono również, że istnieje zależność pomiędzy ADMA a ryzykiem pojawienia się powikłań sercowo-naczyniowych. Badań takich
nie przeprowadzono jednak u chorych na cukrzycę.
Krzyżanowska i wsp. podjęli próbę oceny, czy ADMA jest predyktorem powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę
typu 2.
W badaniu kohortowym autorzy przebadali 125 chorych na cukrzycę typu 2. U badanych określono wyjściowe stężenie ADMA,
L-argininy, CRP oraz parametrów podstawowych. Punktem końcowym obserwacji było wystąpienie incydentu sercowo-naczyniowego (zawał serca, angiografia wieńcowa, pomostowanie aortalno-wieńcowe, udar mózgu, rewaskularyzacja naczyń szyjnych, zgon).
W czasie 21 miesięcy obserwacji autorzy stwierdzili u 48 badanych 84 incydenty sercowo-naczyniowe. Wykazali, że ryzyko wystąpienia takiego incydentu wzrasta u chorych, u których stężenia
ADMA i CRP mieściły się w najwyższym tertylu. Ryzyko to było 4,5-krotnie większe niż u chorych ze stężeniem ADMA i CRP w niższych tertylach.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują, że
wysokie stężenie ADMA jest predyktorem incydentów sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Uzyskane rezultaty są
bardzo interesujące. Określając rutynowo stężenie ADMA, można
bowiem wyodrębnić grupę chorych na cukrzycę typu 2 obarczonych szczególnym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. Taka grupa mogłaby zostać objęta programem niezwykle
intensywnej obserwacji klinicznej.
Bergman A.J., Cote J., Yi B., Marbury T., Swan S.K.,
Smith W., Gottesdiener K., Wagner J., Herman G.A.
Effect of renal insufficiency on the pharmacokinetics
of sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4 inhibitor.
Diabetes Care 2007; 30: 1862–1864
Sitagliptyna jest doustnym, wysoce selektywnym blokerem dwupeptydylopeptydazy stosowanym w leczeniu raz dziennie. U osób
z prawidłową czynnością nerek (GFR > 80 ml/min) dawkowanie
leku się nie zmienia. Klirens nerkowy leku wynosi 350 ml/min. Świadczy to o tym, że lek ten jest aktywnie wydzielany, a nie tylko filtrowany w nerkach. Wydalanie poprzez nerki jest podstawowym mechanizmem jego eliminacji z organizmu.
Bergman i wsp. oceniali farmakokinetykę pojedynczej dawki
sitagliptyny u chorych z różnym stopniem niewydolności nerek.
Autorzy objęli badaniem 30 kobiet i mężczyzn w wieku 18–75 lat
z BMI mniejszym niż 40 kg/m2. Badanych podzielono na 5 grup: 1.
chorzy z GFR 50–80, 2. osoby z GFR 30–50, 3. chorzy z GFR poniżej 30, 4. osoby chore na krańcową niewydolność nerek objęte
programem hemodializ, 5. osoby zdrowe (145 badanych).
Autorzy stwierdzili, że:
— u zdrowych osób klirens nerkowy sitagliptyny wynosił 339 ml/min,
Tmaks. 3,0 godz., AUC 4,40;
— u osób z GFR 50–80 ml/min klirens nerkowy wynosił 242 ml/min,
— u osób z GFR 30–50 ml/min klirens nerkowy wynosił 126 ml/min,
— u osób z GFR < 30 ml/min klirens nerkowy wynosił 60,2 ml/min,
— u osób hemodializowanych klirens nerkowy był niemożliwy do
określenia, Tmaks. 5,0 godz., AUC 19,8.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy stwierdzają,
że sitagliptynę u chorych z GFR w zakresie 50–80 ml/min należy
stosować w takiej samej dawce jak u osób zdrowych. U chorych z GFR
w przedziale 30–50 ml/min dawkę leku należy zmniejszyć o połowę.
U chorych z GFR poniżej 30 ml/min i hemodializowanych dawkę leku
należy zmniejszyć do 25%.
Haider D.G., Haindisurya A., Storka A., Vojtassakova E.,
Luger A., Pacini G. Tura A., Woltz M., Kautzyky-Willer A.
Visfatin response to glucose is redeced in women with
gestational diabetes mellitus.
Diabetes Care 2007; 30: 1889–1891
Wisfatyna jest adiponektyną, która naśladuje działanie insuliny
poprzez wiązanie się z receptorem insulinowym. Stężenie wisfatyny
we krwi jest podwyższone u chorych z insulinoopornością, otyłością, cukrzycą, a także u chorych leczonych roziglitazonem.
Haider i wsp. przedstawili hipotezę, według której pobudzane
glukozą stężenie wisfatyny jest różne u kobiet chorych na cukrzycę
ciążową (GDM, gestational diabetes mellitus). W tym celu autorzy
u 10 kobiet z GDM w okresie pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży
oraz u kobiet zdrowych określili stężenie wisfatyny podczas standardowego testu doustnego obciążenia glukozą. U badanych określono stężenie insuliny, glukozy oraz parametry gospodarki lipidowej godzinę przed oraz 30, 60 i 120 minut po obciążeniu glukozą.
Wykazano, że u kobiet chorych na GDM stężenie glukozy
w czasie całego testu obciążenia glukozą było wyższe niż u kobiet
zdrowych. Stężenie insuliny było wyższe w 120. minucie po obciążeniu glukozą u kobiet z GDM. Z kolei stężenie wisfatyny było zarówno na czczo, jak i po obciążeniu glukozą znamiennie niższe
u kobiet z GDM niż u kobiet zdrowych. Ponadto wzrost stężenia
wisfatyny po obciążeniu glukozą u kobiet chorych na GDM był znamiennie niższy niż u kobiet zdrowych.
D5
Autorzy przede wszystkim uwzględnili stężenie insuliny. Wartości insuliny nie różniły się jednak aż do 60. minuty trwania testu.
Prawdopodobnie w tym względzie istotną rolę odgrywają inne
czynniki. Spośród nich warto wymienić cytokiny pozapalne, takie
jak TNF a. Zagadnienie to wymaga jednak dalszych badań.
Janghorbani M., Hu F.B., Wiolett W.C., Li T.Y., Manson J.E.,
Logroscino G., Rexrode K.M. Prospective study of
type 1 and type 2 diabetes and risk of stroke subtypes.
Diabetes Care 2007; 30: 1730–1735
W wielu, choć nie we wszystkich, badaniach epidemiologicznych wykazano, że cukrzyca typu 2 jest ważnym czynnikiem ryzyka
wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu. Względne ryzyko jego
wystąpienia u tych chorych wzrasta 1,3–4,9-krotnie. Przyczynami
takich różnic są odmienności dotyczące definiowania cukrzycy lub
różnice populacyjne. Ryzyko wystąpienia krwotocznego udaru
mózgu u chorych na cukrzycę pozostaje de facto do dzisiaj niewyjaśnione. W przeprowadzonych badaniach wykazano wprost proporcjonalną zależność, brak zależności bądź nawet odwrotnie proporcjonalną zależność pomiędzy występowaniem cukrzycy a ryzykiem
udaru krwotocznego.
Janghorbani i wsp. badali zależności pomiędzy występowaniem
cukrzycy typu 1 lub typu 2 a ryzykiem pojawienia się udaru mózgu
u kobiet.
Badanie objęło grupę 116 316 kobiet w wieku 30–55 lat (Nurses
Health Study Group), obserwowanych w latach 1976–2002. W czasie trwania obserwacji obejmującej 2,87 milionów osobolat wystąpiły 3463 incydenty udaru mózgu. Autorzy wykazali, że ryzyko udaru
jest przeszło 4-krotnie większe u kobiet chorych na cukrzycę typu 1
(OR = 4,7) i blisko 2–krotnie większe u kobiet z cukrzycą typu 2
(OR = 1,8) niż u kobiet bez cukrzycy.
Ryzyko wystąpienia niedokrwiennego udaru mózgu było 6-krotnie większe (OR = 6,3) u chorych na cukrzycę typu 1 i 2,3-krotnie
większe u chorych na cukrzycę typu 2 niż u osób bez cukrzycy.
Ryzyko wystąpienia udaru krwotocznego u chorych na cukrzycę
typu 1 było 3,8-krotnie wyższe niż u chorych bez cukrzycy. Z kolei
u chorych na cukrzycę typu 2 nie różniło się od ryzyka u osób bez
cukrzycy.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują,
że ryzyko wystąpienia udaru mózgu u kobiet chorych na cukrzycę
typu 1 czy 2 jest zwiększone w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Autorzy dokonali bardzo wnikliwej analizy ryzyka wystąpienia
udaru mózgu u kobiet chorych na cukrzycę typu 1 i 2, wyraźnie
wskazując, że jest ono szczególnie wysokie u osób chorych na
cukrzycę typu 1. Wykazali także, iż zwiększone ryzyko wystąpienia
udaru u tych osób dotyczy zarówno udaru krwotocznego, jak
i niedokrwiennego, podczas gdy u osób chorych na cukrzycę typu 2
ryzyko pojawienia się udaru mózgu dotyczyło głównie udaru niedokrwiennego.
Wyniki powyższych badań dotyczą jedynie kobiet chorych na
cukrzycę (typu 1 i 2). Nasuwa się zatem pytanie, czy wyniki będą
podobne w populacji mężczyzn. Pozostaje nam oczekiwać na dalsze badania dotyczące tego zagadnienia.
Schindhelm R,K., Alssema M., Scheffer P.G., Diamant M.,
Dekker J.M., Barto R., Nijpels G., Kostence P.J., Heine R.J.,
Schalkwijk C.G., Teerlink T. Fasting and postprandial
glycoxidative and lipoxidative stress are increased
in women with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2007; 30: 1789–1794
Chorzy na cukrzycę typu 2 cechują się podwyższonym ryzykiem
rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Tylko częściowo zależy
on od czynników ryzyka, takich jak: nadciśnienie tętnicze, wysokie
stężenie cholesterolu frakcji LDL, niskie stężenie cholesterolu frakcji
HDL czy też palenie tytoniu. U kobiet w okresie pomenopauzalnym
w porównaniu z mężczyznami względne ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych jest proporcjonalnie większe u chorych
na cukrzycę typu 2.
Niektórzy autorzy sugerują, że przyczyną zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych jest wzrost glikemii poposiłkowej oraz wzrost stężenia lipoprotein bogatych w triglicerydy.
Za czynnik najsilniej wpływający na rozwój powikłań miażdżycowych uważa się stres oksydacyjny. Wzrost stężenia cholesterolu
frakcji LDL również wiąże się ze zwiększeniem ryzyka rozwoju
powikłań sercowo-naczyniowych. Utrzymujące się podwyższone
stężenie glukozy w okresie poposiłkowym prowadzi z kolei do
wzrostu stężenia zaawansowanych produktów glikacji białek (AGE,
advanced glycation end product), w następstwie czego zwiększa
się ryzyko wystąpienia powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii.
Schindhelm i wsp. zbadali zmiany stężeń markerów glikooksydacji i lipooksydacji, takich jak: oksydowane LDL (Oxy LDL),
Ne-karboksyetyl-lizyna (CEL), Ne-karboksymetyl-lizyna (CML) oraz
3-deoksyglukozon (3DG) po dwóch kolejnych posiłkach.
Badanie objęło 53 kobiety w okresie pomenopauzalnym, z których 27 cechowało się prawidłową tolerancją glukozy, a 26 chorowało na cukrzycę typu 2. Badanym podano dwa kolejne posiłki
(śniadanie i obiad) — w pierwszym dniu o wysokiej zawartości tłuszczów, a w następnym dniu — bogatowęglowodanowe. Stężenia
glukozy i triglicerydów mierzono na czczo oraz po 1, 2, 3, 4, 6 i 8
godzinach po śniadaniu. Oxy-LDL, CEL, CML i 3DG mierzono wyjściowo oraz po 8 godzinach od śniadania.
Autorzy wykazali, że na czczo stosunek Oxy LDL/LDL, 3DG
i CML jest wyższy u chorych na cukrzycę typu 2 niż u osób zdrowych. Wzrost stężenia w okresie poposiłkowym Oxy LDL/LDL i 3DG
był podobny w obu grupach. Stężenie oksydowanego LDL bardziej
wzrastało po spożyciu posiłku tłustego, z kolei CML i 3DG — po
spożyciu posiłku złożonego z węglowodanów.
Podsumowując badania, autorzy stwierdzają, że gwałtowne
zmiany stężeń markerów stresu gliko- i lipooksydacyjnego występują u chorych na cukrzycę typu 2 i u kobiet bez cukrzycy. Wydaje się, że wzrost stresu oksydacyjnego może częściowo przyczyniać się do zwiększenia ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.
Roy M., Affouf M., Boy A. Six-year incidence of
proteinuria in type 1 diabetic African Americans.
Diabetes Care 2007; 30: 1807–1812
Nefropatia cukrzycowa jest jednym z najważniejszych późnych
powikłań rozwijających się u chorych na cukrzycę typu 1 i 2.
W Stanach Zjednoczonych aż 44% chorych objętych programem
leczenia nerkozastępczego to chorzy na cukrzycę. W Polsce odsetek
ten sięga 23–25%. Obecność mikroalbuminurii jest objawem wczesnej fazy nefropatii cukrzycowej. Częstość występowania nefropatii
cukrzycowej u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 różni się znacznie
w badaniach populacyjnych. Większość tych badań przeprowadzono w populacji chorych na cukrzycę typu 1 rasy białej. U chorych
na cukrzycę pochodzenia afroamerykańskiego ryzyko rozwoju krańcowej niewydolności nerek jest 4-krotnie większe niż u osób rasy
białej. Dotychczas przeprowadzono jedynie kilka badań obejmujących
chorych na cukrzycę rasy czarnej, i to głównie chorych na cukrzycę
typu 2.
W dużej grupie Amerykanów pochodzenia afrykańskiego z New
Jersey chorych na cukrzycę typu 1 częstość występowania białkomoczu wynosi aż 49,9%. Wiadomo również, że występowanie mi-
D6
kroalbuminurii jest silnym czynnikiem śmiertelności, zwłaszcza
u mężczyzn.
Roy i wsp. przeanalizowali liczbę nowych incydentów białkomoczu
i innych czynników ryzyka u chorych na cukrzycę typu 1 rasy czarnej.
Badaniem objęto grupę Amerykanów pochodzenia afrykańskiego (n = 483 osoby) chorych na cukrzycę typu 1 poddanych 6-letniej
obserwacji. U badanych określono wydalanie białka i kreatyniny
z moczem oraz przeprowadzono inne podstawowe badania.
Po 6 latach autorzy wykazali, że aż u 42,9% badanych rozwinął
się afekt nerkowy, w tym mikroalbuminuria (26,0%) lub jawny białkomocz (16,9%). Z kolei u 87 badanych (23,5%) bez albumin
w moczu lub z mikroalbuminurią stwierdzono progresję do jawnego
białkomoczu, a u 39 (8,7%) — do krańcowej niewydolności nerek.
Regresję zmian zaobserwowano u 20,6% badanych. Największą
częstość nowych incydentów proteinurii stwierdzano u osób pomię-
dzy 10. a 14. rokiem życia oraz u osób pomiędzy 5. a 10. rokiem
trwania cukrzycy.
Autorzy wnioskują więc, że u chorych rasy czarnej z cukrzycą typu 1 istnieje duże ryzyko wystąpienia mikroalbuminurii
lub proteinurii, szczególnie w okresie pomiędzy 5. a 10. rokiem
trwania choroby. Wyniki zaprezentowane przez autorów są różne niż uzyskane u osób rasy białej. Po pierwsze, ryzyko rozwoju afektu nerkowego jest dużo większe u osób rasy czarnej. Po
drugie, ryzyko to występuje znacznie wcześniej — już po 5–10
latach trwania cukrzycy (wcześniej niż u osób rasy białej)
— i wreszcie, u chorych rasy czarnej szczególnie często rozwija się krańcowa niewydolność nerek. Zjawisko to nie zostało ostatecznie wyjaśnione. Nie zmienia to jednak faktu, że Amerykanie pochodzenia afrykańskiego chorzy na cukrzycę typu 1 stanowią grupę
szczególnego ryzyka rozwoju afektu nerkowego.
D7
Przezskórne interwencje wieńcowe czy fibrynoliza w zawale serca u chorych na cukrzycę:
wyniki Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis-2 Trial
Timmer J.R. i wsp.
Primary percutaneous coronary intervention compared with fibrinolysis for myocardial infarction in diabetes mellitus: Results from the
Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis-2 Trial. Link: Archives of Internal Medicine 2007; 167: 1353
Choć coraz więcej danych wskazuje na przewagę przezskórnych interwencji na naczyniach wieńcowych (PCI) nad fibrynolizą w ostrym zawale
serca, dane dotyczące chorych na cukrzycę są sprzeczne i odnoszą się do ograniczonej liczby chorych. Jest to istotne tym bardziej, że rokowanie
u chorych na cukrzycę jest gorsze, a jednocześnie reagują oni odmiennie na różnego rodzaju interwencje terapeutyczne. Przykładowo, częstość
występowania restenozy po zabiegach PCI jest w tej populacji dużo większa. W tym kontekście interesujące są wyniki przeprowadzonej przez
Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis-2 Trialists Collaborators Group metaanalizy 19 badań porównujących PCI z trombolizą u osób
z ostrym zawałem serca z uniesieniem odcinka ST. Punkty końcowe wymienionego badania stanowiły zgony, niezakończone zgonem zawały
serca oraz udary w ciągu 30 dni od randomizacji. Z grupy 6315 chorych 877 (14%) cierpiało na cukrzycę. Śmiertelność 30-dniowa była w tej grupie
istotnie większa (9,4% vs. 5,9%, p < 0,001). W porównaniu z trombolizą stosowanie PCI wiązało się z mniejszą śmiertelnością zarówno u chorych na
cukrzycę (iloraz szans 0,49, p = 0,004), jak i bez cukrzycy (iloraz szans 0,69, p = 0,001). Przezskórna interwencja wieńcowa w podobny sposób
ograniczała także występowanie kolejnych zawałów serca i udarów. Przedstawione wyniki znalazły potwierdzenie w rezultatach analizy wieloczynnikowej, wskazującej na zależność pomiędzy PCI a redukcją śmiertelności 30-dniowej. A zatem, jak podkreślają autorzy pracy, korzyści płynące ze stosowania PCI zamiast fibrynolizy u chorych z zawałem serca i uniesieniem odcinka ST dotyczą w równym stopniu chorych na cukrzycę, jak i bez cukrzycy.
Data ukazania się notatki: 23 sierpnia 2007
Opracowane na podstawie: Archives of Internal Medicine/8 lipca 2007
Zbyt mała częstość stosowania leków kardioprotekcyjnych u starszych osób chorych na cukrzycę typu 2
Sirois C. i wsp.
Suboptimal use of cardioprotective drugs in newly treated elderly individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 1880
Choroby układu sercowo-naczyniowego stanowią najliczniejszą grupę powikłań cukrzycy typu 2 u osób w podeszłym wieku. Wprawdzie
istnieją jednoznaczne dowody na korzyści płynące z farmakologicznej modyfikacji czynników ryzyka chorób krążenia, jednak z badań obserwacyjnych wynika, że leki o działaniu kardioprotekcyjnym stosuje się rzadko. Próbę ilościowej oceny tego zjawiska podjęli autorzy z Kanady.
Rezultaty ich pracy opublikowano w Diabetes Care. Grupę badaną stanowiły osoby chore na cukrzycę typu 2, odnotowane w populacyjnym
rejestrze Quebec Diabetes Surveillance System. Kryteriami włączenia były: wiek co najmniej 66 lat i rozpoczęcie doustnej farmakoterapii
cukrzycy w latach 1998–2002. Z analizy wykluczano osoby, które już w chwili rozpoznania cukrzycy stosowały leki kardioprotekcyjne, to jest
przeciwpłytkowe, obniżające ciśnienie lub zmniejszające stężenie lipidów. Spośród 12 150 osób, które weszły w skład badanej grupy, rozpoznanie cukrzycy typu 2 pociągnęło za sobą zastosowanie leku przeciwpłytkowego u 2649 (21,8%) osób, zaś leku obniżającego ciśnienie
u 4813 (39,6%) osób. Leki obniżające stężenie lipidów przyjmowały 2562 (21,1%) osoby. Badacze pokusili się również o sprawdzenie, jaki
odsetek osób stosował w ciągu roku od rozpoznania cukrzycy leki z wszystkich 3 analizowanych grup. W tej podgrupie znalazły się jedynie
882 (7,6%) osoby. „Potrójna” farmakoterapia była znamiennie częstsza u osób, u których rozpoznano chorobę serca i naczyń. Prawdopodobieństwo jej zastosowania wzrastało również wraz z czasem, który upłynął od momentu rozpoznania cukrzycy. Z kolei czynnikiem odwrotnie
skorelowanym z częstością złożonej farmakoterapii był wiek w chwili zastosowania doustnego leku hipoglikemizującego. Podsumowując,
w badaniu potwierdzono, że częstość stosowania leków kardioprotekcyjnych u osób chorych na cukrzycę jest niezadowalająca.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/lipiec 2007
Krzysztof Kurek
Jak zachęcić osobę chorą na cukrzycę typu 2 do większej aktywności fizycznej?
Kirk A.F., Barnett J. i Mutrie. N.
Physical activity consultation for people with type 2 diabetes. Evidence and guidelines. Link: Diabetic Medicine 2007; 24: 809
Zwiększenie aktywności fizycznej stanowi istotną, choć zdecydowanie zbyt rzadko wykorzystywaną interwencję terapeutyczną u chorych
na cukrzycę typu 2. Wiedza na temat efektywnych metod aktywizowania tej populacji chorych jest niewielka. Typowe poradnictwo okazuje się
nieskuteczne, a ustrukturyzowane programy ćwiczeń fizycznych są kosztowne i czasochłonne. W tej sytuacji ciekawym rozwiązaniem wydaje
się interwencja, w której skład wchodzą kolejne konsultacje poświęcone aktywności fizycznej. Szczegółowe informacje zawarto w obszernym artykule przeglądowym opublikowanym w Diabetic Medicine. Pomimo pozornie skomplikowanej metodyki i terminologii pomysł wydaje
się skuteczny i prosty do wdrożenia. Schemat konsultacji proponowany przez autorów opiera się na teoretycznym modelu zmian zachowań
związanych z aktywnością fizyczną. W pierwszej fazie, nazwanej „przedkontemplacją”, pacjent otrzymuje informacje na temat ryzyka wynikającego z braku aktywności i korzyści z rozpoczęcia ćwiczeń. Faza druga — kontemplacji — jest okresem podejmowania decyzji o podjęciu
aktywności. Na tym etapie zadaniem terapeuty jest omówienie i przełamanie potencjalnych barier na drodze do zmian. W fazie trzeciej —
przygotowania — terapeuta wyznacza wraz z pacjentem realistyczne cele interwencji i proponuje swoją pomoc w ich osiągnięciu. W fazie
akcji uwydatnia korzyści uzyskane dzięki wzmożeniu aktywności fizycznej. W końcu, w fazie podtrzymania efektu, terapeuta zapobiega
zaprzestaniu aktywności, proponując alternatywne formy aktywności fizycznej. Powyższy model oparto na wiarygodnych danych; uwzględnia on między innymi szczególne cechy osób chorych na cukrzycę typu 2 — to jest głębokie przeświadczenie o skuteczności farmakoterapii
i brak zaufania do niefarmakologicznych metod leczenia oraz małą motywację do uczestnictwa w ćwiczeniach fizycznych.
Opracowane na podstawie: Diabetic Medicine/sierpień 2007
Krzysztof Kurek
D8
Doustna terapia hipoglikemizująca a ogólna śmiertelność na podstawie danych Veterans Health Administration
Kahler K.H. i wsp.
Impact of oral antihyperglycemic therapy on all-cause mortality among patients with diabetes in the Veterans Health Administration.
Link: Diabetes Care 2007; 30: 1689
W Diabetes Care ukazały się wyniki retrospektywnej analizy oceniającej wpływ poszczególnych grup doustnych leków hipoglikemizujących na ogólną śmiertelność chorych na cukrzycę. Spośród 39 721 analizowanych chorych 19 053 (48%) osoby, stanowiące grupę
referencyjną, otrzymywały jedynie pochodną sulfonylomocznika, 2988 osób (7,5%) przyjmowało metforminę w monoterapii, 13 820 (34,8%)
leczono łącznie metforminą i pochodną sulfonylomocznika, 675 (1,7%) leczono tiazolidinedionem, a 3185 (8%) nie przyjmowało żadnego
leku hipoglikemizującego. Średnie wartości stężenia HbA1c wynosiły: 6,6% u nieleczonych farmakologicznie, około 7% u leczonych jedynie
pochodną sulfonylomocznika lub metforminą i około 8% u stosujących terapię skojarzoną metforminą i pochodną sulfonylomocznika bądź
tiazolidinedionem. W stosunku do grupy poddanej monoterapii pochodną sulfonylomocznika u chorych leczonych skojarzeniem metforminy i sulfonylomocznika bądź tiazolidinedionem choroba była bardziej zaawansowana, na co wskazywały między innymi: czas jej trwania,
stężenie HbA1c, potrzeba korzystania z porad specjalisty diabetologa oraz średnia liczba wizyt lekarskich związanych z cukrzycą. Jednocześnie, w porównaniu z leczonymi jedynie metforminą lub metforminą w skojarzeniu, pacjenci poddani monoterapii pochodną sulfonylomocznika byli starsi, cechowali się większym stężeniem cholesterolu frakcji LDL, kreatyniny, gorszym ogólnym stanem zdrowia, a także
częściej mieli za sobą zawał serca i chorowali na niewydolność serca. Wskaźniki śmiertelności w grupach terapeutycznych były porównywalne. Skorygowane ilorazy szans śmiertelności ogólnej w odniesieniu do grupy poddanej monoterapii pochodną sulfonylomocznika
wyniosły: w przypadku monoterapii metforminą OR = 0,87 (0,68–1,10), dla kombinacji pochodnej sulfonylomocznika z metforminą
OR = 0,92 (0,82–1,05), dla tiazolidinedionu OR = 1,04 (0,75–1,46) i dla nieleczonych farmakologicznie OR = 0,9 (0,74–1,09). Wyniki
retrospektywnej analizy, ze wszystkimi jej ograniczeniami, nie wskazują więc na istotne różnice wpływu leków z poszczególnych klas na
śmiertelność całkowitą.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/lipiec 2007
Niewielkie korzyści z samodzielnego monitorowania glikemii w cukrzycy nieleczonej insuliną
American Diabetes Association 67th Annual Scientific Sessions, Chicago, IL
Self-monitoring of blood glucose does not improve HbA1c levels in non-insulin-treated diabetics. Link: www.theheart.org, BMJ 2007; 335: 132
Z powodu braku jednoznacznych wyników badań w dyskusjach powraca temat monitorowania glikemii u chorych na cukrzycę typu 2,
niestosujących insuliny. Właśnie temu problemowi poświęcono badanie DIGEM (Diabetes Glycemic Education and Monitoring), którego
wyniki zaprezentowano na kongresie American Diabetes Association 2007 i opublikowano na łamach British Medical Journal. Michael
O’Riordan omawia go na stronie internetowej www.theheart.org. W wieloośrodkowym badaniu DIGEM przeprowadzonym w Wielkiej
Brytanii porównano wpływ monitorowania glikemii na wyrównanie metaboliczne, oceniane za pomocą pomiarów stężenia HbA 1c
u chorych na cukrzycę typu 2 nieleczonych insuliną. Obserwację prowadzono w 3 grupach: 152 osoby przydzielono do grupy objętej
standardową opieką (kontrola), 150 osób do grupy mniej intensywnej formy monitorowania, z zaleceniem skontaktowania się z lekarzem w celu interpretacji wyników, a trzecia grupa obejmowała 151 pacjentów, których poza intensywnym monitorowaniem glikemii
edukowano w kierunku aktywnej modyfikacji stylu życia (aktywności fizycznej, diety), w zależności od wyników oznaczeń stężeń glukozy. Po 12 miesiącach obserwacji nie stwierdzono istotnej redukcji stężenia HbA1c w każdej z grup (wyjściowe stężenie HbA1c w zakresie
7,49–7,53) oraz istotnych różnic pomiędzy analizowanymi podgrupami. Nie zaobserwowano również różnic w wartościach ciśnienia
skurczowego, masy ciała i cholesterolu frakcji LDL. W grupie objętej intensywnym monitorowaniem glikemii i modyfikacją stylu życia
zaobserwowano natomiast istotną statystycznie redukcję stężeń cholesterolu całkowitego. Biorąc pod uwagę rezultaty badania, należy
uznać, że samokontrola glikemii nie powinna być standardowym elementem terapii chorych na cukrzycę typu 2, którzy nie stosują
insuliny, zwłaszcza że w wyniku samodzielnego monitorowania pacjenci mogą często doznawać uczucia frustracji, gdy wartości glikemii przekraczają zalecane normy.
Opracowane na podstawie: www.theheart.org/28 czerwca 2007
Marek Kowrach
Możliwość spowolnienia progresji cukrzycy typu 2 w wyniku interwencji populacyjnych
American Diabetes Association 67th Annual Scientific Sessions, Chicago, IL.
Community-based intervention slows growth of type 2 diabetes, but news is still not good. www.theheart.org
Jak donosi Michael O’Riordan w internetowym portalu www.theheart.org, proste interwencje populacyjne mogą mieć korzystny
wpływ na dynamikę progresji cukrzycy, ale nie zmniejszają związanej z nią chorobowości. Jest to w sumie niezbyt optymistyczne
podsumowanie tegorocznej konferencji Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Ważnym punktem obrad była prezentacja wyników populacyjnego badania z randomizacją i grupą kontrolną DIRECT (Diabetes Intervention Reaching and Educating Communities Together), w którym oceniano wpływ aktywnej promocji zdrowia i intensywnej kontroli cukrzycy na zapadalność na tę
chorobę. Podstawowym celem badaczy było zwiększenie aktywności fizycznej chorych na cukrzycę oraz nakłonienie ich do modyfikacji diety. Wprawdzie częstość występowania nowych przypadków cukrzycy typu 2 w populacji objętej interwencją i w populacji
kontrolnej okazała się porównywalna, jednak w pierwszej z wymienionych grup postęp choroby był wolniejszy. Uczestnicy dyskusji,
jaka wywiązała się po prezentacji, podkreślali podstawową wadę badania DIRECT — jego oderwanie od rzeczywistości. Eksperci byli
zgodni co do tego, że w najbliższych latach nie należy spodziewać się odwrócenia niekorzystnej tendencji w zapadalności na cukrzycę. Potwierdziły to wyniki analizy przeprowadzonej przez Lindę Geiss z Atlanty. Z jej obliczeń wynika, że w minionym 40-leciu liczba
nowych przypadków cukrzycy zwiększała się o około 5% rocznie. Najlepszym z możliwych, choć dalekim od doskonałości wyjściem
D9
z sytuacji jest podejmowanie prób spowolnienia wzrostu poprzez testowanie jak największej liczby interwencji populacyjnych. Te
najlepsze powinny być finansowane ze środków budżetowych. Zdaniem uczestników dyskusji na pierwsze owoce tych działań trzeba
będzie czekać co najmniej kolejną dekadę.
Krzysztof Kurek
Epidemiologia cukrzycy u dzieci i młodzieży w Stanach Zjednoczonych
SEARCH for Diabetes in Youth Study Group.
Incidence of diabetes in youth in the United States. Link: JAMA 2007; 297: 2716
Na łamach Journal of the American Medical Association opublikowano dane epidemiologiczne dotyczące zapadalności na cukrzycę
u osób poniżej 20. roku życia w Stanach Zjednoczonych, uzyskane w ramach programu SEARCH for Diabetes in Youth Study. Badanie
przeprowadzono w obrębie populacji zamieszkującej 10 geograficznie zdefiniowanych rejonów (m.in. Ohio, Waszyngton, Kolorado, Hawaje
i populacja natywnych Indian zamieszkujących USA). Dane na temat zapadalności obejmowały lata 2002 i 2003 i dotyczyły ponad 10 milionów
osób poniżej 20. roku życia. Nowe przypadki cukrzycy identyfikowano na podstawie rozpoznań odnotowywanych w dokumentacji medycznej,
a część z nich weryfikowano oznaczeniami peptydu C i przeciwciał anty-GAD. W badanym okresie zarejestrowano 2561 nowych przypadków
cukrzycy, co oznacza zapadalność wynoszącą 24,3/100 000 osobolat. Szacowana zapadalność na cukrzycę typu 1 w grupach wiekowych
0–4; 5–9; 10–14 i 15–19 lat wyniosła odpowiednio 14,3; 22,1; 25,9; i 13,1/100 000 osobolat. Wraz z wiekiem wyraźnie rosła zapadalność na
cukrzycę typu 2, zwłaszcza wśród dzieci powyżej 10. roku życia, wynosząc dla grup wiekowych 10–14 i 15–19 lat odpowiednio 8,1 i 11,8/
/100 000 osobolat. Zapadalność na cukrzycę typu 1 była największa w grupie osób rasy białej w wieku 5–9 i 10–14 lat i wynosiła odpowiednio
28,1 i 32,9/100 000 osobolat, natomiast zapadalność na cukrzycę typu 2 osiągnęła największe wskaźniki wśród Indian i rdzennych mieszkańców wysp Azji i Pacyfiku powyżej 10. roku życia. Przykładowo, współczynnik zapadalności u Indian powyżej 15. roku życia wyniósł 49,4/
/100 000 osobolat. Udział cukrzycy typu 2 w populacji osób ponad 10-letnich wyniósł 15% dla rasy białej, 57,8% dla rasy czarnej oraz 86,2%
dla Indian. Uzyskane dane wskazują na wzrastającą w ciągu ostatniego dziesięciolecia zapadalność na cukrzycę typu 1 i typu 2 wśród osób
poniżej 20. roku życia. W niektórych subpopulacjach (Indianie, osoby rasy czarnej, mieszkańcy wysp Azji i Pacyfiku) znaczący wpływ na
wskaźniki epidemiologiczne ma cukrzyca typu 2.
Opracowane na podstawie: JAMA/27 czerwca 2007
Marek Kowrach
Cukrzyca jako czynnik ryzyka powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych
American Diabetes Association 67th Annual Scientific Sessions, Chicago, IL
Diabetes as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in 3.3 million subjects. www.theheart.org
Na zjeździe American Diabetes Association 2007, który odbył się w Chicago w czerwcu bieżącego roku, doktor Schramm z Uniwersytetu
w Kopenhadze przedstawiła wyniki 5-letniej prospektywnej obserwacji 3,3 miliona Duńczyków w wieku 30 lat i powyżej. Głównym celem
badania była ocena ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z cukrzycą u osób przyjmujących leki hipoglikemiczne. Badacze porównali
ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak: zawał serca, udar mózgu czy zgon sercowo-naczyniowy, oraz punktu końcowego złożonego z trzech wymienionych powyżej zdarzeń, u chorych na cukrzycę, poddanych leczeniu hipoglikemizującemu, z przebytym i bez przebytego w przeszłości zawału serca oraz u pacjentów bez cukrzycy, z przebytym i bez przebytego zawału serca. Analiza wykazała, że u kobiet
i mężczyzn chorych na cukrzycę wymagających leczenia farmakologicznego (n = 71 801) ryzyko wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego, jak również złożonego punktu końcowego (zawał serca, udar mózgu, zgon sercowo-naczyniowy) jest podobne do ryzyka u pacjentów
bez cukrzycy, którzy przebyli zawał serca (n = 79 575) (u mężczyzn ryzyko wystąpienia zgonu sercowego wynosi 1,77 dla przebytego zawału
i 1,78 dla cukrzycy, ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego odpowiednio 1,84 i 1,76, u kobiet ryzyko wystąpienia zgonu sercowego
odpowiednio 1,96 i 1,77, ryzyko wystąpienia złożonego punktu końcowego odpowiednio 2,01 i 1,87. Ryzyko wystąpienia zawału serca jako
odrębnego punktu końcowego okazało się mniejsze u chorych na cukrzycę niż u chorych po zawale (mężczyźni 1,85 vs. 3,01, kobiety
2,69 vs. 4,20). Ryzyko udaru było z kolei większe u pacjentów z cukrzycą (mężczyźni 1,92 vs. 1,16, kobiety 1,90 vs. 1,27). Zdaniem Schramm
ze względu na takie samo ryzyko sercowo-naczyniowe jak u osób z przebytym zawałem chorzy na cukrzycę wymagający leczenia farmakologicznego powinni otrzymywać leki przeciwpłytkowe, statyny, a także inhibitory ACE lub blokery receptora dla angiotensyny II.
D10
Podsumowanie miesiąca — sierpień 2007
Chu S.Y., Callaghan W.M., Kim S.Y., Schmid C.H., Lau J.,
England L.J., Dietz P.M. Maternal obesity and risk of
gestational diabetes mellitus.
Diabetes Care 2007; 30: 2070–2076
Cukrzyca ciężarnych (GDM, gestational diabetes mellitus) dotyczy około 7% wszystkich kobiet w ciąży. Ryzyko jej wystąpienia
jest większe u kobiet otyłych. Wykazano ponadto, że zwiększonemu ryzyku u otyłych kobiet towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia
cukrzycy typu 2 u ich dzieci.
Chu i wsp. przeprowadzili metaanalizę badań nad zależnością
pomiędzy wzrostem masy ciała i wskaźnikiem masy ciała (BMI,
body mass index) a ryzykiem rozwoju cukrzycy ciężarnych.
Autorzy wyszukali w bazie danych PubMed artykuły opublikowane od stycznia 1980 do stycznia 2006 roku. Do opracowania
włączyli łącznie 20 prac. Wykazali na tej podstawie, że ryzyko rozwoju GDM zależy od masy ciała. I tak, u osób charakteryzujących
się nadwagą ryzyko to wynosiło 2,14, u osób otyłych — 3,56, zaś
u osób cechujących się otyłością ciężkiego stopnia — 8,56 w stosunku do osób bez nadwagi. Co ciekawe, autorzy nie stwierdzili
zależności pomiędzy ryzykiem rozwoju cukrzycy ciężarnych a czasem publikacji badań, miejscem przebiegu ciąży i okresem zbierania danych do publikacji. Autorzy wnioskują, że ryzyko rozwoju GDM
jest ściśle powiązane z masą ciała matki.
Wiadomo zatem, od czego zależy ryzyko rozwoju cukrzycy ciężarnych, lecz mimo to nie do końca potrafimy jej zapobiec. Należałoby zwiększyć świadomość społeczną w tej kwestii, co będzie
z pewnością trudnym zadaniem.
Bechtold S., Putzker S., Config W., Fuchs O.,
Dirlenbach I., Schwarz H.P. Bone size normalizes
with age in children and adolescents with type 1 diabetes.
Diabetes Care 2007; 30: 2046–2050
Niezwykle kontrowersyjne są wyniki badań dotyczących
zmian kostnych u chorych na cukrzycę typu 1. Nie ma obecnie
rozstrzygających wyników badań na temat powiązań pomiędzy
zmianami kostnymi a wiekiem, czasem trwania cukrzycy czy wyrównaniem glikemii.
Bechtold i wsp. próbowali odpowiedzieć na pytanie, jaki jest
wpływ cukrzycy typu 1 na rozwój zmian kostnych u dzieci i nastolatków.
Autorzy przeprowadzili badanie u 41 młodych osób (19 dziewczynek i 22 chłopców) wyjściowo i po 5,6 roku obserwacji. W badaniu do oceny zmian kostnych zastosowano ilościową tomografię
komputerową.
Wykazano, że badane dzieci w wieku 9,9 roku, które chorowały
na cukrzycę od 4,3 roku, charakteryzowały się wskaźnikiem gęstości kości (BMD, bone mineral density) wyższym o 0,36 ± 0,9 SD.
Rozmiary kości były u nich mniejsze niż u ich zdrowych rówieśników. Ponowne badanie przeprowadzono u tych dzieci w wieku 15,4
roku. Wskaźnik BMD był wyższy o 0,57 ± 1,1 SD. Autorzy wykazali
również, że rozmiar kości zależał od masy mięśniowej.
Bechtold i wsp. wnioskują, że u dzieci chorych na cukrzycę
typu 1 po początkowym okresie zahamowania wzrostu dochodzi do
jego normalizacji. Poprawia się również gęstość kości w stosunku
do dzieci bez cukrzycy. U nastolatków wielkość kości zależy od
rozwoju masy mięśniowej.
Wyniki przeprowadzonych badań są bardzo przekonujące.
Autorzy wykazali bowiem jednoznacznie, że stosowanie insuliny
w leczeniu dzieci chorych na cukrzycę typu 1 powoduje u nich
wzrost gęstości kości do wartości wyższych niż u ich zdrowych
rówieśników.
Rigalleau V., Lasseur C., Raffaitin C., Beauvieux N.C.,
Barthe N., Chauveau P., Combe C., Gin H.
Normoalbuminuric renal-insufficient diabetic patients.
Diabetes Care 2007; 30: 2034–2039
U 25–40% chorych na cukrzycę dochodzi do uszkodzenia nerek. Obecnie cukrzyca jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. Dlatego wczesne wykrycie choroby nerek u chorych na cukrzycę ma bardzo istotne znaczenie. Aby to umożliwić
przeprowadza się badanie wydalania albumin z moczem. Niemniej
jednak u około 20% chorych z normoalbuminurią stwierdza się obniżony wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate). Z tego powodu American Diabetes Association (ADA)
sugeruje, aby prowadzić badania przesiewowe w kierunku przewlekłej choroby nerek, określając wydalanie albumin z moczem oraz
oznaczając klirens kreatyniny metodą Cockrofta i Gaulta lub na podstawie wzoru MDRD (modification of diet in renal disease). Lepszą
metodą jest zastosowanie wzoru MDRD, gdyż technika ta cechuje
się większą dokładnością. Ponadto badanie jest bardziej wiarygodne przy złej kontroli glikemii, a jego wynik nie zależy od masy ciała
badanych.
Rigalleau i wsp. podjęli próbę odpowiedzi na pytanie, jakie jest
rokowanie u chorych na cukrzycę z mikroalbuminurią i bez niej, ale
z obniżonym GFR.
Badanie objęło 89 chorych na cukrzycę. Określono u nich GFR,
stosując wzór MDRD, potwierdzono to w badaniu 251Cr-EDTA. Ponowne badanie autorzy przeprowadzili po 38 miesiącach. U wszystkich badanych GFR był niższy od 60 ml/min/1,23 m2.
Średni GFR określony na podstawie wzoru MDRD wynosił
42,3 ml/min i nie różnił się od średniego GFR wyznaczonego metodą izotopową (45,6 ml/min). U 17% badanych stwierdzono normoalbuminurię. Cechowali się oni takim samym GFR, ale stężenia
kreatyniny były u nich niższe, rzadziej występowała u nich retinopatia, zaś stężenie cholesterolu frakcji HDL (high-density lipoprotein)
i hemoglobiny były wyższe. W czasie obserwacji nikt z chorych
z normoalbuminurią nie wymagał leczenia nerkozastępczego, nikt
nie zmarł. Również wydalanie albumin z moczem nie zmieniło się
w czasie obserwacji.
Autorzy na podstawie przeprowadzonego badania stwierdzają,
że rokowanie u chorych na cukrzycę z GFR poniżej 60 ml/min ze
współistniejącą normoalbuminurią jest lepsze niż u chorych ze znamienną mikroalbuminurią i takim samym GFR.
Opisywana praca zasługuje na uwagę z kilku powodów. Po
pierwsze, autorzy określają standardy ADA dotyczące badań przesiewowych w kierunku chorób nerek. Po drugie, z badania wynika,
że chorzy z GFR poniżej 60 ml/min stanowią bardzo heterogenną grupę.
W grupie tej u osób ze współistniejącą mikroalbuminurią rokowanie
D11
jest gorsze niż u osób z normoalbuminurią. Należy wykorzystać tę
wiedzę przy planowaniu postępowania z takimi chorymi. Praca jest
bardzo interesująca, zwłaszcza z praktycznego punktu widzenia.
Beauvieux M.C., Le Moigne F., Lasseur C., Raffaitin C.,
Perlemoine C., Barthe N., Chauveau P., Combe C.,
Gin H., Rigalleau V. New predictive equations improve
monitoring of kidney function in patients with diabetes.
Diabetes Care 2007; 39: 1988–1994
Przewlekłe choroby nerek to ogromny światowy problem. Liczba chorych cierpiących z tego powodu szybko się zwiększa. Niezbędna jest analiza szybkości progresji cukrzycowej choroby nerek.
Niewydolność nerek w przebiegu nefropatii cukrzycowej jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. National Kidney Foundation rekomenduje określenie wartości GFR u chorych ze
współistniejącą przewlekłą chorobą nerek. Wskaźnik GFR można
wyznaczyć, jak już była mowa w poprzednim opracowaniu, za pomocą wzoru Cockrofta-Gaulta lub wzoru MDRD.
Beauvieux i wsp. podjęli próbę opracowania nowego wzoru
pozwalającego na dokładniejsze określenie czynności nerek u chorych na cukrzycę.
Badaniem objęto 124 chorych na cukrzycę z GFR określonym
metodą izotopową (iGFR) wynoszącym 56,1 ± 35,3 ml/min/1,73 m2
(5–164 ml/min/1,73 m2). Po 2 latach ponownie przeprowadzono
badanie.
Autorzy wykazali, że stosując wzór Cockrofta-Gaulta, uzyskiwano najmniej wiarygodne wyniki. Efektem wykorzystania równania
MDRD były wyniki znacznie bardziej zbliżone do iGFR. Autorzy zastosowali jeszcze jeden wzór opracowany w Mayo Clinic Quadratic
(MCQ). Wyniki uzyskane z jego użyciem okazały się najbardziej
zbliżone do iGFR.
Prowadząc badania po 2 latach, wykazano, że zmiany iGFR nie
korelowały ze zmianami GFR określonymi wzorami Cockrofta-Gaulta i MDRD. Zmiany iGFR korelowały z kolei ze zmianami GFR określonymi wzorem MCQ [GFR = 1,911 + 5,249/Scr-2/114/Scr2 –
– (0,00686 ¥ wiek)] – 0,025 (dla kobiet).
Po przeprowadzeniu badania autorzy stwierdzili, że wzór Cockrofta-Gaulta jest najmniej pożytecznym wzorem. Wzór MDRD jest
bardziej precyzyjny, jednak najdokładniejsze wyniki uzyskuje się,
stosując wzór MCQ.
To bardzo ciekawa obserwacja, choć określenie metody obliczania szacunkowego GFR zajmie jeszcze wiele czasu. Konieczne
są dalsze badania w tej dziedzinie.
Goldstein B.J., Feinglos M.N., Lunceford J.K., Johnson J.
Williams-Herman D.E. Effect of initial combination
therapy with sitagliptin, a dipeptidyl peptidase-4
inhibitor, and metfomin on glycemic control in patients
with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2007; 30: 1979–1987
Zwykle rekomendowana terapia z zastosowaniem tylko jednego leku u chorych na cukrzycę typu 2 przynosi pożądany efekt
jedynie u części pacjentów. Parametry wyrównania metabolicznego
wyznaczane przez towarzystwa naukowe nie są zwykle osiągane.
Cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny. W tej sytuacji często
należy modyfikować leczenie, aby uzyskać efekt terapeutyczny. Wykorzystanie terapii łączonej jest alternatywą dla monoterapii. Jej zastosowanie częściej doprowadza do osiągnięcia oczekiwanego celu
terapeutycznego.
Sitagliptyna jest doustnym, wysoce selektywnym inhibitorem
dwupeptylopeptydazy-4. Zapobiega ona degradacji i inaktywacji glukagonopodobnego peptydu-1 i glukozozależnego peptydu insulinotropowego. Oba wymienione peptydy są aktywnymi inkretynami biorącymi udział w homeostazie glukozy.
Sitagliptyna powoduje 2-krotny wzrost stężenia aktywnej GLP-1
oraz zależnego od glukozy peptydu insulinotropowego. Przyczynia
się to do zwiększenia wydzielania insuliny oraz obniżenia stężenia
glukagonu w stosunku do działania placebo u chorych na cukrzycę
typu 2. Prowadzi to do istotnego obniżenia poposiłkowego stężenia
glukozy. Ponadto wykazano, że sitagliptyna powoduje obniżenie
HbA1c, a także glikemii na czczo i po posiłku. Lek ten był również
dobrze tolerowany zarówno w monoterapii, jak i w terapii łączonej
z metforminą lub pioglitazonem.
Goldstein i wsp. ocenili efektywność i bezpieczeństwo terapii
łączonej sitagliptyną i metforminą u chorych na cukrzycę typu 2,
u których nie uzyskano odpowiedniego wyrównania glikemii, stosując dietę i aktywność fizyczną.
Autorzy przeprowadzili randomizowane, trwające 24 tygodnie,
podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, równoległe badania u 1091
chorych na cukrzycę typu 2 z HbA1c 7,5–11%. Chorych kwalifikowano do jednego z 6 następujących schematów leczenia:
— sitagliptyna 100 mg + metformina 1000 mg (S100/M1000);
— sitagliptyna 100 mg + metformina 2000 mg (S100/M2000);
— metformina 1000 mg (M 1000);
— metformina 2000 mg (M 2000);
— sitagliptyna 100 mg (S 100);
— placebo.
Autorzy uzyskali, przy wyjściowym HbA1c wynoszącym 8,8%,
podczas 24-tygodniowego leczenia następujące wyniki:
— S100/M1000 — obniżenie HbA1c o 1,57%;
— S100/M2000 — obniżenie HbA1c o 2,07%;
— M1000 — obniżenie HbA1c o 0,99%;
— M2000 — obniżenie HbA1c o 1,30%;
— S100 — obniżenie HbA1c o 0,83%;
— placebo — HbA1c bez zmian.
U 66% osób z grupy leczonej S100/M2000 uzyskano stężenie
HbA1c poniżej 7%, a u 44% — poniżej 6,5% (p < 0,001 vs. S100 lub
M2000).
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy doszli do wniosku, że terapia łączona sitagliptyną oraz metforminą przyczynia się
do dodatkowego obniżenia HbA1c i lepszego wyrównania glikemii.
Ponadto leczenie takie jest dobrze tolerowane przez chorych na
cukrzycę typu 2.
To interesujące doniesienie pozwala wnioskować o korzyściach wynikających z intensyfikacji terapii już we wczesnym okresie leczenia cukrzycy typu 2 i dotyczących jej wpływu na opóźnienie rozwoju choroby. Postępowanie takie może także przyczynić
się do poprawienia jakości życia pacjentów.
Hartweg J., Farmer A.J., Perera R., Holman R.R.,
Neil H.A.W. Meta-analysis of the effects of n-3
polyunsaturated fatty acids on lipoproteins and other
emerging lipid cardiovascular risk markers in patients
with type 2 diabetes.
Diabetes Care 2007; 50: 1593–1602
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe pochodzące z ryb zmniejszają ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych zarówno
u chorych obarczonych zwiększonym ryzykiem, jak i w populacji
ogólnej. Jednak w ostatnich badaniach pojawiły się pewne wątpliwości dotyczace tego zagadnienia. Zakres wiedzy na temat potencjalnych korzyści ze stosowania tych kwasów u chorych na cukrzycę typu 2 jest ograniczony. Niemniej jednak w dwóch badaniach
wykazano, że ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca jest
mniejsze u kobiet chorych na cukrzycę typu 2, które przyjmują n-3
wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUFA, polyunsaturated fatty acids).
Wpływ stosowania n-3 wielonienasyconych kwasów tłuszczowych
na stężenie triglicerydów, cholesterolu całkowitego, cholesterolu
frakcji HDL (high-density lipoprotein) i cholesterolu frakcji LDL (low-density
D12
lipoprotein) został już przebadany zarówno u chorych na cukrzycę,
jak i bez cukrzycy. Z badań wynika, że u chorych na cukrzycę typu 2
dochodzi do obniżenia stężenia triglicerydów. Ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych zależy od zaburzeń w budowie cząsteczek LDL
(małe, gęste LDL) i od niskiego stężenia subfrakcji HDL.
Autorzy opisywanej pracy ocenili efekt działania n-3 PUFA na
lipidowe czynniki ryzyka powikłań sercowych u chorych na cukrzycę typu 2.
Autorzy przeprowadzili metaanalizę randomizowanych badań
opublikowanych w latach 1966–2006, w których porównywano grupy stosujące PUFA i ich wpływ na parametry lipidowe u chorych na
cukrzycę typu 2. Analizowano zmiany stężenia triglicerydów, cholesterolu całkowitego, frakcji HDL, LDL, VLDL (very-low density lipoprotein) i ich subfrakcji, zmiany stężenia apoliporoteiny oraz wielkości cząsteczek cholesterolu.
Autorzy po przeanalizowaniu danych uzyskanych w grupie 1075
badanych wykazali, że stosowanie n-3 PUFA prowadzi do:
— obniżenia stężenia triglicerydów o 25%;
— obniżenia stężenia VLDL o 36%;
— wzrostu LDL o 5,7%;
— braku zmian innych badanych parametrów.
Po przeprowadzeniu powyższej metaanalizy autorzy stwierdzają, że wyniki badań wskazują na korzystny wpływ n-3 PUFA na
stężenie triglicerydów i VLDL. Ponadto zdaniem autorów, aby można było uzyskać jednoznaczną odpowiedź na pytanie o rolę n-3
PUFA w zapobieganiu rozwojowi powikłań sercowych, konieczne
jest przeprowadzenie dalszych wieloośrodkowych i długotrwających
badań.
Gong W., Liu Z.H., Zeng C.H., Peng A., Chen H.P.,
Zhou H., Li L.S. Amylin deposition in the kidney of
patients with diabetic nephropathy.
Kidney International 2007; 72: 213–218
W patogenezie rozwoju cukrzycy typu 2 uczestniczą narastająca insulinooporność oraz zaburzenia czynności komórek b. Do upośledzenia czynności komórek b przyczynia się z kolei gromadzenie
u nich amyloidu. U 70–90% chorych na cukrzycę typu 2 wykazano
obecność amyloidu w komórkach b, którego włókna odkładają się,
tworząc amylinę.
U chorych na cukrzycę typu 2 stężenie amyliny we krwi jest
podwyższone. Poza tym w moczu tych chorych obecna jest immunoreaktywna amylina. W wielu badaniach wykazano cytotoksyczny
wpływ amyliny na komórki b. Odkładanie się w nich złogów amyliny
prowadzi do zmniejszenia o 40–50% masy komórek b i do nasilenia
ich dysfunkcji.
Jednocześnie amylina oprócz bezpośredniego wpływu na komórki beta pobudza lipolizę, podwyższa stężenie wolnych kwasów
tłuszczowych, aktywuje układ RAA, pobudza tworzenie końcowych
produktów glikacji białek oraz nasila procesy zapalne u chorych na
cukrzycę typu 2.
Gong i wsp. poddali ocenie rolę depozytów amyliny w uszkodzeniu nerek u chorych na nefropatię cukrzycową.
Badanie objęło 149 chorych na nefropatię cukrzycową potwierdzoną w badaniu bioptycznym. U 72 spośród nich wykazano złogi
amyliny w guzkach Kimmelstiel-Wilsona, w torebce Bowmana
i w naczyniach nerkowych.
Autorzy wykazali ponad wszelką wątpliwość, że u chorych na nefropatię cukrzycową częściej występują złogi amyliny w nerkach. Ich
odkładaniu się towarzyszy nasilenie ciężkości choroby. Autorzy sugerują, że u chorych na cukrzycę typu 2 należy dążyć do jak najlepszej
kontroli metabolicznej oraz do zmniejszenia insulinooporności. Tylko
takie postępowanie, choć niełatwe, może bowiem zapobiec odkładaniu się amyliny, a tym samym ochronić nerki przed uszkodzeniem.
Pearson E.R., Donnelly L.A., Bimber C., Whitley A.,
Doney A.S.F., McCarthy M.I., Hattersley A.T., Morris A.D.,
Palmer C.N.A. Variation in TCF7L2 influences
therapeutic response to sulfonylureas.
Diabetes 2007; 56: 2178
Pochodne sulfonylomocznika są często stosowanymi lekami
w terapii chorych na cukrzycę typu 2. Leki te, jak wiadomo, wywierają
silne działanie hipoglikemizujące. Wpływ pochodnych sulfonylomocznika zależy od czynności białek uczestniczących w regulacji czynności komórek b. W dotychczas przeprowadzonych badaniach wykazano, że E23K wariant KCNJ 11 lub wariant ABCC8 (kodujący SUR1)
wpływa na uwalnianie insuliny po pobudzeniu bodźcem.
W ostatnio przeprowadzonych badaniach wykazano, że polimorfizm rs1255372 i rs7903146 genu TCF7L2 zwiększają ryzyko rozwoju
cukrzycy typu 2. Znaczenie tych polimorfizmów potwierdzono już
w kilku badaniach dotyczących różnych populacji. Gen TCF7L2 ulega
prezentacji na dojrzałych i dojrzewających komórkach b. Wydzielanie
insuliny jest mniejsze u osób charakteryzujących się polimorfizmem
przedstawionym powyżej. Sugeruje to, że białko TCF7L2 ma istotne
znaczenie w kształtowaniu się czynności komórek b.
Pearson i wsp. badali wpływ polimorfizmu TCF7L2 rs12255372
i rs7903146 na glikemię u leczonych pochodnymi sulfonylomocznika lub metforminą.
Autorzy określili genotyp TCF7L2 u 4469 chorych na cukrzycę
typu 2. Spośród badanych pochodną sulfonylomocznika otrzymywało 901 osób, zaś metforminę 945.
Autorzy wykazali, że osoby z allelami ryzyka gorzej reagowały
na leczenie pochodnymi sulfonylomocznika (OR = 1,95; p = 0,005)
(porównując rs12255372 T/T i GG) Jeżeli uwzględnić dodatkowo
wyjściową wartość HbA1c, gorsza reakcja była jeszcze bardziej nasilona (OR = 2,16). Podobny, choć nieco słabszy efekt wykazano
w przypadku polimorfizmu rs7903146.
Autorzy nie wykazali różnicy dotyczącej reakcji na metforminę
w zależności od polimorfizmu rs12255372 i rs7903146 TCF7L2.
Autorzy wnioskują, że u chorych, u których są obecne przedstawione warianty TCF7L2, odpowiedź na pochodne sulfonylomocznika jest gorsza. Nadchodzi okres, gdy rozpoczęcie i prowadzenie adekwatnej farmakoterapii będzie się wiązało z koniecznością określenia odpowiedniego genotypu u chorego.
Bajaj M., Suraamornkul S., Hardies L.J., Glass L. Effects
a
of peroxisome proliferator-activated receptor PPAR-a
and PPAR-gg agonists on glucose and lipid metabolizm
in patients with type 2 diabetes mellitus.
Diabetologia 2007; 50: 1723–1731
PPAR-a i PPAR-g należą do nadrodziny receptorów jądrowych
uczestniczących w metabolizmie lipidów oraz wodorowęglanów.
Agonistów PPAR-a stosuje się w leczeniu hipertriglicerydemii;
zmniejszają oni ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. W badaniach przeprowadzonych u zwierząt wykazano, że PPAR-a zmniejszają wątrobową i mięśniową insulinooporność, zawartość tłuszczu
w wątrobie i w mięśniach, stężenie niezestryfikowanych kwasów
tłuszczowych (NEFA, nonestrified fatty acids) oraz podwyższają stężenie adiponektyny.
Agoniści PPAR-g wiążą się z receptorem PPAR-g w adipocytach.
U chorych na cukrzycę typu 2 obniżają stężenie NEFA, powodują
przemieszczenie kwasów tłuszczowych z otrzewnej i wątroby do
tkanki podskórnej, poprawiają wątrobową i mięśniową insulinowrażliwość.
Adipocyty nie tylko kumulują tłuszcz wewnątrzkomórkowo, ale
również wydzielają cytokiny, takie jak: TNF-a, IL-6, leptyna, rezystyna, adiponektyna i inne. Agoniści PPAR-g 3-krotnie zwiększają stężenie adiponektyny.
D13
Autorzy Bajaj i wsp. oceniali wpływ fenofibratu (FENO), agonisty
PPAR-a, i pioglitazonu (PIO), agonisty PPAR-g, w monoterapii
i w politerapii, w kontroli metabolizmu glukozy i lipidów oraz ich
działanie na insulinowrażliwość i na stężenie adiponektyny, a także
na zawartość tłuszczu w wątrobie u chorych na cukrzycę typu 2.
Badanie objęło 15 chorych na cukrzycę typu 2 otrzymujących FENO
(8 osób) lub PIO (7 osób). Byli oni obserwowani przez 3 miesiące.
Po przeprowadzeniu badań autorzy wykazali, że po zastosowaniu PIO glikemia na czczo i HbA1c znamiennie się obniżyły, zaś
stężenie adiponektyny wzrosło. Po zastosowaniu FENO glikemia,
HbA1c i stężenie adiponektyny się nie zmieniły.
Pioglitazon obniżał stężenie NEFA, triglicerydów i zawartość
tłuszczu w wątrobie. Po zastosowaniu FENO stężenie NEFA nie
zmieniło się, zmniejszyło się natomiast stężenie triglicerydów. Dodanie FENO do PIO nie miało wpływu na stężenie glukozy na
czczo, HbA1c, NEFA oraz wątrobową zawartość tłuszczu. Wpłynęło natomiast na stężenie triglicerydów, które bardzo znacząco się
obniżyło.
Po zakończeniu badań autorzy wnioskują, że:
— PPAR-a nie ma wpływu na NEFA oraz metabolizm glukozy;
— dodanie do agonisty PPAR-g agonistę PPAR-a prowadzi do dalszego obniżenia stężenia triglicerydów. Nie wywiera jednak dodatkowego wpływu na NEFA i metabolizm glukozy.
W przypadku hipertriglicerydemii przy zastosowaniu agonisty PPAR-g warto rozważyć dołączenie do terapii agonisty
PPAR-a.
D14
Czy badania przesiewowe w kierunku cukrzycy mogą wywołać niekorzystne skutki psychologiczne?
Eborall H.C. i wsp.
Psychological impact of screening for type 2 diabetes: controlled trial and comparative study embedded in the ADDITION (Cambridge)
randomised controlled trial. Link: British Medical Journal 2007; 335: 486
Prowadzenie badań przesiewowych w kierunku chorób o dużym znaczeniu epidemiologicznym znajduje uznanie wielu praktykujących lekarzy i badaczy. W przypadku badań przesiewowych w kierunku cukrzycy jedną z podnoszonych kwestii są jednak potencjalne
niekorzystne psychologiczne konsekwencje takich badań. Na łamach BMJ opublikowano analizę klinicznego badania randomizowanego (badanie ADDITION), w którym przeprowadzono skrining w kierunku cukrzycy w podgrupach wysokiego ryzyka w ramach ogólnych
praktyk lekarskich (6416 osób). Grupę kontrolną stanowiły 964 osoby o podobnej charakterystyce, wśród których nie przeprowadzono
badań skrinigowych. Badania przesiewowe polegały na oznaczeniu stężenia glukozy w krwi kapilarnej, oznaczeniu stężenia HbA1c,
a następnie, według określonych reguł, określeniu stężenia glukozy w surowicy krwi na czczo lub wykonaniu testu doustnego obciążenia glukozą. W grupie badanej i grupie kontrolnej przeprowadzono punktowe testy psychologiczne, w których określono poziom lęku,
depresji, obawy przed cukrzycą oraz subiektywne poczucie zdrowia. Testy wykonywano wyjściowo, po 3–6 miesiącach i po 12–15
miesiącach. W żadnym z analizowanych punktów badania nie stwierdzono różnic dotyczących oceny obciążenia psychologicznego
między grupą kontrolną a grupą, w której przeprowadzono badanie przesiewowe. W podgrupie osób z cukrzycą rozpoznaną w wyniku
badań przesiewowych w okresie pierwszych 3–6 miesięcy stwierdzano niewielką różnicę w subiektywnej ocenie stanu zdrowia,
a w podgrupie osób z negatywnym wynikiem badania przesiewowego — obawę przed wystąpieniem cukrzycy. W podsumowaniu
autorzy wskazują na brak negatywnych skutków psychologicznych związanych z badaniami przesiewowymi w kierunku cukrzycy
zarówno w obserwacji krótko-, jak i długoterminowej.
Data ukazania się notatki: 25 września 2007
Opracowane na podstawie: BMJ/8 września 2007
Marek Kowrach
Ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym
Conen D. i wsp.
Risk of cardiovascular events among women with high normal blood pressure or blood pressure progression: prospective cohort study.
Link: British Medical Journal 2007; 335: 432
Na łamach British Medical Journal ukazała się ciekawa, prospektywna praca kohortowa pochodząca ze Stanów Zjednoczonych,
której autorzy porównali ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym (135–139/85–89 mm
Hg) z ryzykiem u kobiet z prawidłowym ciśnieniem tętniczym oraz z nadciśnieniem. Do trwającej ponad 10 lat obserwacji włączono
39 322 kobiety biorące udział w Women’s Health Study. Autorzy pracy wykorzystali dane zebrane do końca marca 2004 roku. Oceniano czas i prawdopodobieństwo wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca, udaru mózgu (złożony główny punkt końcowy), jak również ewentualną progresję do nadciśnienia tętniczego. W całej grupie złożony punkt końcowy wystąpił u 2,5% kobiet.
Nadciśnienie tętnicze rozwinęło się u 30,1% kobiet wyjściowo bez nadciśnienia. W porównaniu z kobietami z wysokim prawidłowym
ciśnieniem tętniczym (stanowiącymi punkt odniesienia) kobiety z ciśnieniem prawidłowym były obarczone niższym ryzykiem sercowo-naczyniowym (hazard względny 0,61, przy 95-procentowym przedziale ufności 0,48–0,76). Z kolei u kobiet ze stwierdzanym wyjściowo nadciśnieniem ryzyko było jeszcze większe niż w grupie z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym (hazard względny
1,30 przy 95-procentowym przedziale ufności 1,08–1,57). Wystąpienie nadciśnienia tętniczego w trakcie obserwacji powodowało
wzrost ryzyka niemal do poziomu obserwowanego u kobiet z wyjściowo rozpoznawanym nadciśnieniem tętniczym. Podsumowując,
ryzyko sercowo-naczyniowe u kobiet z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym jest wyższe niż ryzyko u kobiet z ciśnieniem
prawidłowym, a wystąpienie nadciśnienia tętniczego już wkrótce po jego rozpoznaniu wpływa niekorzystnie na ryzyko poważnych
zdarzeń kardiologicznych.
Opracowane na podstawie: BMJ/1 września 2007
Krzysztof Kukuła
Leczenie chorych na cukrzycę — teoria a praktyka
Yong T.Y., Phillipov G. i Phillips P.J.
Management outcomes of patients with type 2 diabetes: targeting the 10-year absolute risk of coronary heart disease.
Link: Medical Journal of Australia 2007; 186: 622
Jednym z głównych celów leczenia chorych na cukrzycę jest redukcja ryzyka choroby wieńcowej. Young i wsp. oceniali przestrzeganie zaleceń dotyczących stężeń hemoglobiny glikowanej, wartości ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu oraz palenia tytoniu,
a także leczenia ukierunkowanego na zmniejszenie ryzyka zachorowania na chorobę wieńcową. Badanie opierało się na retrospektywnej analizie danych 328 chorych ze specjalistycznej przychodni diabetologicznej w Australii. U wszystkich chorych oceniono 10-letnie
bezwzględne ryzyko zachorowania na chorobę wieńcową. W analizowanej populacji 52% stanowiły kobiety, średni wiek badanych
wynosił 58,3 roku, indeks masy ciała 31,1 kg/m2, a czas trwania cukrzycy 5,5 roku; 22% osób paliło papierosy. Średnie stężenie
hemoglobiny glikowanej (HbA1c) okazało się podwyższone (7,4%), podobnie jak wartości skurczowego ciśnienia tętniczego (139 mm Hg)
oraz stężenie cholesterolu (5 mmol/l). Leki hipoglikemizujące, hipotensyjne, hipolipemiczne przyjmowało odpowiednio 42%, 61%
i 43% badanych chorych. Odsetek pacjentów z wartościami HbA1c (< 7%), cholesterolu (< 4 mmol/l) i ciśnienia tętniczego (< 130/80 mm Hg)
zgodnymi z zaleceniami towarzystw naukowych wynosił odpowiednio 46%, 29% i 15%. Prawidłowe wartości wszystkich wskaźników
stwierdzono jedynie u 2% chorych. Dziesięcioletnie ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej wynosiło w analizowanej populacji 16,8%,
a 48% chorych uznano za pacjentów wysokiego ryzyka (bezwzględne ryzyko > 15%). Zdaniem autorów można oszacować, że skuteczna realizacja wszystkich zaleceń spowodowałoby zmniejszenie ryzyka do 12,6%. Co istotne, nie stwierdzono różnic w schemacie
D15
leczenia pomiędzy pacjentami wysokiego i niskiego ryzyka. A zatem, podobnie jak w wielu innych przypadkach, codzienna praktyka
znacznie odbiega od teorii.
Opracowane na podstawie: Medical Journal of Australia/18 lipca 2007
Tomasz Rywik
Tiazolidinediony a ryzyko niewydolności serca — metaanaliza
Singh S., Loke Y.K. i Furberg C.D.
Thiazolidinediones and heart failure. A teleo-analysis. Link: Diabetes Care 2007; 30: 2148
Na łamach Diabetes Care autorzy ze Stanów Zjednoczonych przedstawili wyniki oceny ryzyka niewydolności serca wywołanej stosowaniem roziglitazonu lub pioglitazonu. W opracowaniu statystycznym wykorzystano dane pochodzące z 3 randomizowanych badań klinicznych
(DREAM, ProActive, GSK — łącznie 10 731 badanych), badań obserwacyjnych (67 382 badanych) oraz 214 przypadków klinicznych zgłoszonych do bazy działań niepożądanych. Wyliczony iloraz szans wystąpienia niewydolności serca związany ze stosowaniem leków tej grupy
w randomizowanych badaniach klinicznych wyniósł 2,1, a w badaniach obserwacyjnych 1,55. Nie stwierdzono również granicznej dawki,
przy której nie odnotowano niewydolności serca. Opisano przypadki jej rozwoju przy tak niewielkich dawkach jak mniejsze lub równe 25 mg
pioglitazonu i mniejsze lub równe 4 mg roziglitazonu. Czas upływający od zastosowania tiazolidinedionów do rozwoju niewydolności serca
wynosił średnio 24 tygodnie. Nie stwierdzono istotnych czynników usposabiających, w tym płci i wieku. W 26% niewydolność serca dotyczyła
osób poniżej 60. roku życia. Oszacowano, że niewydolność serca rozwijała się w ciągu 2,2 roku średnio u 1 na 50 pacjentów. Jak się
przypuszcza, głównym mechanizmem jej rozwoju w trakcie stosowania tiazolidinedionów jest wpływ leków na receptory PPARg w cewkach
dystalnych kanalików nerkowych, doprowadzający do retencji sodu i zwiększenia wolemii. Uzyskane informacje sugerują dużą ostrożność
w stosowaniu tych leków u chorych należących do I i II klasy czynnościowej według New York Heart Association (NYHA), z bezobjawowym
uszkodzeniem mięśnia sercowego lub w przypadku skojarzenia czynników ryzyka uszkodzenia mięśnia sercowego. W aktualnych standardach American Heart Association (AHA) jednoznacznie stwierdza się, że nie powinno się stosować tiazolidinedionów u chorych należących
do III i IV klasy niewydolności serca według NYHA.
Opracowane na podstawie: Diabetes Care/sierpień 2007
Marek Kowrach
D16
Podsumowanie miesiąca — wrzesień 2007
Blevins S.M., Leyva M.J., Brown J., Wright J., Scofield R.H.,
Aston C.E. Effect of cinnamon on glucose and lipid
levels in non-insulin-dependent type 2 diabetes.
Diabetes Care 2007; 30: 2236–2237
Od 20 lat trwają badania, których celem jest określenie znaczenia cynamonu w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. W badaniach
przeprowadzonych u myszy z cukrzycą cynamon obniżał stężenie
glukozy, cholesterolu całkowitego i triglicerydów oraz podwyższał
stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL, high-density lipoprotein).
Badania kliniczne dotyczące tego zagadnienia przeprowadzono wśród chorych na cukrzycę typu 2 w Pakistanie. Wykazano, że
proszek cynamonowy zażywany przez 40 dni obniżał glikemię na
czczo o 19–29%, stężenie triglicerydów o 23–30%, cholesterolu
frakcji lipoprotein o małej gęstości (LDL, low-density lipoprotein)
o 7–27%, a stężenie cholesterolu całkowitego o 12–26%. Badanym
podawano proszek cynamonowy w dawce 1, 3 lub 6 g dziennie.
Wyniki badań nie zależały od ilości zażywanego proszku cynamonowego. Dotychczas nie przeprowadzono badań wśród populacji
chorych na cukrzycę w innych krajach.
Blevins i wsp. zbadali wpływ cynamonu na glikemię i zmiany
stężenia lipidów u chorych na cukrzycę typu 2.
Autorzy zakwalifikowali do badania chorych na cukrzycę typu 2,
którzy zgłaszali się drogą elektroniczną. Nie włączano chorych
z hemoglobiną glikowaną (HbA1c) poniżej 6,0%, leczonych insuliną,
z infekcjami oraz tych, u których cynamon często był składnikiem
codziennej diety. Autorzy wyłączyli również z badanej grupy osoby
leczone pochodnymi sulfonylomocznika, glinidami, metforminą, tiazolidinedionami, blokerami alfa-glukozydazy, eksanitydem, statynami lub fibratami. Badanych podzielono na dwie grupy: w pierwszej
znajdowali się chorzy leczeni cynamonem, drugą grupę tworzyły
osoby, którym podawano placebo. U badanych określono glikemię
na czczo, stężenie cholesterolu frakcji LDL i HDL, triglicerydów oraz
insulinemię podczas wizyty po 1, 2 i 3 miesiącach terapii, zaś HbA1c
przed oraz po 3 miesiącach leczenia. Badanie rozpoczęło 58 osób
— 30 z grupy otrzymującej placebo i 28 z grupy leczonej cynamonem.
Wyniki badania wykazały, że w grupie osób, u których w leczeniu stosowano dodatkowo cynamon, nie stwierdzono istotnie większej zmiany glikemii na czczo, HbA1c, stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, triglicerydów ani insulinemii w porównaniu z grupą przyjmującą placebo.
Autorzy pracy stwierdzili, że nie we wszystkich grupach etnicznych cynamon wpływa na zaburzenia metaboliczne z podobnym
skutkiem jak u Azjatów (badana grupa w poprzedniej obserwacji
pochodziła z Pakistanu). Do rozstrzygnięcia tego zagadnienia konieczne są dalsze badania.
Beulens J.W.J., Grimm E.B., Hendricks H.F.J., Hu F.B.,
Manson J.E., Hunter D.J., Mukamal K.J. Alcohol
consumption and type 2 diabetes. Influence genetic
variation in alcohol dehydrogenase.
Diabetes 2007; 56: 2388–2394
Umiarkowanemu spożyciu alkoholu towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Ponadto, w badaniach porównawczych wykazano, że zjawisko to wiąże się również
z poprawą insulinowrażliwości. W związku z tym można stwierdzić,
iż alkohol i jego metabolity mają istotny wpływ na metabolizm
glukozy.
Alkohol spożywany w umiarkowanych ilościach jest utleniany
do acetyloaldehydu, a następnie do octanu przez dehydrogenazę
alkoholową (ADH, alcohol dehydrogenase) oraz dehydrogenazę aldehydową. Geny z rodziny ADH kodujące enzymy klasy 1 (ADH1A–C)
oraz klasy 2 (ADH2) biorą udział w wątrobowym metabolizmie etanolu. Czynnościowy polimorfizm ADH1B prowadzi do 30–40-krotnej
różnicy Vmax dotyczącej utleniania etanolu. Polimorfizm ten jest jednak rzadki (< 5%).
Wykazano również, że występują dwa polimorfizmy ADA1C-271Arg/349Ile (g1) i 271Gln-349 Val (g2). W przypadku g1 Vmax dla
utleniacza etanolu jest 2,5-krotnie większy niż u nosicieli g2. Niestety
niewiele wiadomo na temat mechanizmu tego zjawiska.
Beulens i wsp. ocenili zależności pomiędzy polimorfizmem
ADH1C a wpływem spożycia alkoholu (etanolu) na ryzyko rozwoju
cukrzycy typu 2.
Autorzy przebadali 640 kobiet z nowo rozpoznaną cukrzycą
i 1000 osób z grupy kontrolnej oraz odpowiednio 383 mężczyzn
z nowo rozpoznaną cukrzycą i 382 osoby z grupy kontrolnej.
Wykazano, że umiarkowanemu spożyciu alkoholu towarzyszy
zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy u kobiet o 55%. U mężczyzn
nie zaobserwowano takiej zależności.
Genotyp ADH1C modyfikował zależność pomiędzy spożyciem
etanolu a cukrzycą u kobiet (p = 0,02). Allelowi ADH1Cg2 towarzyszyło wolniejsze utlenianie etanolu, co przyczyniało się do zwiększenia ryzyka rozwoju cukrzycy u kobiet, w przeciwieństwie do
mężczyzn.
Na podstawe badań autorzy wnioskują, że genotyp ADH1C modyfikuje zależności pomiędzy spożyciem etanolu a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Beulens i wsp. sugerują, że wpływ etanolu na zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy de novo zależy prawdopodobnie
nie tyle od samego etanolu, co od jego metabolitów.
Przeprowadzone badanie dostarcza dwóch istotnych informacji. Po pierwsze, stwierdzono brak wpływu spożycia etanolu
na ryzyko rozwoju cukrzycy u mężczyzn, a po drugie udowodniono modyfikujący wpływ polimorfizmu ADH1C na ryzyko rozwoju
cukrzycy.
Opisana praca stanowi bardzo ciekawe doniesienie naukowe.
Hao M., Head W.S., Gunawardana S.C., Hasty A.H.,
Piston D.W. Direct effect of cholesterol on insulin
secretion. A novel mechanism for pancreatic b -cell
dysfunction. Diabetes 2007; 56: 2328–2338
Liczba chorych na cukrzycę szybko się zwiększa. Wzrost ten jest
problemem indywidualnym i ogólnospołecznym. Cukrzyca typu 2
stanowi ponad 90% wszystkich przypadków cukrzycy. Charakteryzuje się ona insulinoopornością oraz zaburzeniami wydzielania insuliny. Mimo że chorym wydaje się, iż insulinooporność jest czynnikiem bezwzględnie warunkującym ryzyko rozwoju cukrzycy, może
do tego nie dojść bez współistnienia defektu czynności komórek b.
Zaburzenia czynności komórek beta prowadzą do zaburzeń wydzielania insuliny w odpowiedzi na glukozę, a w konsekwencji powodują cukrzycę. Spośród wielu czynników mających znaczenie
D17
w patogenezie zaburzeń czynności komórek b należy wymienić hiperlipidemię. Podwyższone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych
u wszystkich chorych na cukrzycę sugeruje ich wpływ na rozwój
hiperglikemii. Z kolei u osób otyłych poza podwyższonym stężeniem wolnych kwasów tłuszczowych występuje zwykle zwiększone
stężenie cholesterolu. Dotychczas nie określono jednak, w jakim
mechanizmie cholesterol wpływa na wydzielanie insuliny przez komórki b.
Cholesterol może wpływać na czynność transdukcyjną oraz
transkrypcyjną. Na przykład, wewnątrzkomórkowy cholesterol może
wpływać na regulację metabolizmu glukozy oraz na ekspresję genów w adipocytach. Błony komórkowe ssaków zawierają 30–50%
cholesterolu. Cholesterol odgrywa zatem kluczową rolę w czynności i w dynamice błony.
Hau i wsp. określili zależność pomiędzy stężeniem cholesterolu
a wydzielaniem insuliny przez komórki b niezależnie od wpływu
wolnych kwasów tłuszczowych.
Autorzy wykorzystali wiele metod umożliwiających obniżenie
stężenia cholesterolu i przeprowadzili badania dotyczące jego wpływu na komórki b, między innymi na modelu mysim. Zmiany cholesterolemii indukowano również farmakologicznie.
Hao i wsp. wykazali bezpośrednią zależność pomiędzy podwyższonym stężeniem cholesterolu a zmniejszonym wydzielaniem insuliny. Wydzielanie insuliny wracało do normy w przypadku obniżenia stężenia cholesterolu. Stwierdzono również,
że cholesterol wywiera bezpośredni wpływ hamujący na czynność komórek b. Wzrostowi stężenia cholesterolu towarzyszy
upośledzenie czynności komórek b oraz rozwój cukrzycy u osób
otyłych.
Jest to niezwykle interesujące doniesienie. Wskazuje na obecność bardzo istotnej zależności pomiędzy gospodarką lipidową
a węglowodanową oraz między zespołem metabolicznym a cukrzycą.
Współczynnik ryzyka zgonu po 30 dniach trwania choroby u osób
z glikemią na czczo wynoszącą 14 mmol/l lub więcej wzrasta o 46%.
Współczynnik ryzyka zgonu po 30 dniach trwania choroby wzrasta
o
91%
u
pacjentów
z
wcześniej
nierozpoznaną
cukrzycą
i glikemią na czczo większą lub równą 14 mmol/l.
Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy wnioskują,
że cukrzyca typu 2 oraz hiperglikemia na czczo są predykatorami
wzrostu ryzyka śmiertelności wśród chorych na zapalenie płuc.
Autorzy ponad wszelką wątpliwość wykazali, że rokowanie u chorych na cukrzycę typu 2 cierpiących z powodu zapalenia płuc jest
istotnie gorsze niż u chorych bez cukrzycy. Należy o tym pamiętać, rozpoczynając w tej grupie chorych odpowiednio intensywne
leczenie.
Jonasson J.M., Brismar K., Saren P., Lambe M., Syren O.,
Ostenson C.G., Ye W. Fertility in women with type 1
diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 2271–2276
W badaniach wykazano, że u kobiet chorych na cukrzycę stwierdza się zaburzenia czynności rozrodczych, które polegają na późniejszym wystąpieniu pierwszej miesiączki oraz na wzroście ryzyka
zaburzeń regularności cykli miesięcznych. W latach 80. XX wieku
udowodniono, iż płodność kobiet chorych na cukrzycę typu 1 jest
gorsza niż płodność kobiet bez cukrzycy. U będących w ciąży kobiet chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się ponadto wzrost ryzyka wystąpienia wrodzonych wad u płodu. Dotychczas nie przeprowadzono badań epidemiologicznych dotyczących ryzyka wystąpienia malformacji płodu.
Jonasson i wsp. ocenili płodność kobiet chorych na cukrzycę
typu 1 oraz ryzyko wystąpienia malformacji płodu u ich potomstwa.
Badanie przeprowadzono w Szwecji. Obejmowało ono 5978 kobiet
chorych na cukrzycę typu 1. U wszystkich oceniono standardowy
współczynnik płodności (określający zależność pomiędzy obserwowaną a oczekiwaną liczbą żywych urodzeń) oraz współczynnik wy-
Kornum J.B., Thomson R.W., Tiis A., Lervang H.H.,
Schonheyder H.C., Sorensen H.T. Type 2 diabetes
and pneumonia outcomes.
Diabetes Care 2007; 30: 2251–2257
stępowania wrodzonych malformacji u noworodków. Obserwacją
objęto 4013 żywych płodów. Współczynnik płodności wynosił 0,8.
Współczynniki płodności wśród kobiet chorych na cukrzycę typu 1
Śmiertelność wśród chorych hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc wynosi 6–14%. U pacjentów w podeszłym wieku oraz
u osób z chorobami współistniejącymi stwierdza się wzrost ryzyka
zgonu w przebiegu zapalenia płuc. Hiperglikemia, spadek odporności, zaburzenia czynności płuc oraz przewlekłe powikłania, takie
jak: niewydolność nerek, niewydolność serca, mikroangiopatia
w krążeniu płucnym, prowadzą w konsekwencji do wzrostu ryzyka
zgonu. W przeprowadzonych dotychczas badaniach wyniki leczenia zapalenia płuc u chorych na cukrzycę są rozbieżne. W niektórych z nich wykazano wzrost ryzyka zgonu, w innych zaś nie potwierdzono tego zjawiska.
Kornum i wsp. ocenili w swojej pracy ryzyko zgonu lub powikłań
u chorych na cukrzycę typu 2 w przebiegu zapalenia płuc, a także
wartość prognostyczną hiperglikemii w tej grupie chorych.
Ocenie poddano 29 900 osób przyjętych w latach 1997–2004
na oddział szpitalny z powodu zapalenia płuc. Badani byli mieszkańcami Północnej Danii. Informacje na temat cukrzycy, chorób
współistniejących, wyników badań dodatkowych oraz powikłań
płucnych uzyskano z baz medycznych. Spośród pacjentów cierpiących na zapalenie płuc 2931 osób stanowili chorzy na cukrzycę typu 2. Śmiertelność wśród chorych na cukrzycę była większa
niż u innych pacjentów, i to zarówno po 30 dniach, jak i po 90
dniach (odpowiednio 15,1% i 19,1%) od momentu rozwoju zapalenia płuc.
Autorzy wykazali, że wysokie wartości glikemii na początku hospitalizacji są predykatorem ryzyka zgonu u chorych na cukrzycę.
powikłaną retinopatią, nefropatią, neuropatią i chorobami sercowo-naczyniowymi wynosiły odpowiednio: 0,63; 0,54; 0,50 i 0,34. Współczynnik ten był szczególnie niski przed 1985 rokiem. Ryzyko wystąpienia malformacji u płodów zmniejszyło się z 11,7% w latach 1973–
–1984 do 6,9% w latach 1995–2004. Niemniej jednak było ono istotnie wyższe niż w populacji ogólnej.
Po przeprowadzeniu badań autorzy doszli do wniosku, że
u kobiet chorych na cukrzycę typu 1 stwierdza się mniejszą płodność, choć w ciągu ostatnich 20 lat zaobserwowano zmniejszenie
tej różnicy w stosunku do kobiet zdrowych. Zmniejsza się również
liczba malformacji płodów, choć nadal jest ona większa niż u potomstwa kobiet bez cukrzycy.
Autorzy za przyczynę gorszego rokowania uważają nie najlepsze wyrównanie metaboliczne.
Raitakari O.T., Ronnemaa T., Huupponen R., Viikari L.,
Fan M., Marnieli J., Hutri-Kahonen N., Viikari J.S.A.,
Lehtimakimd T. Variation of the transcription factor
7-like 2 (TCF7L2) gene predicts impaired fasting
glucose in healthy young adults.
Diabetes Care 2007; 30: 2299–2301
Istnieją wcześniejsze badania wskazujące na istotny związek
pomiędzy występowaniem cukrzycy typu 2 a polimorfizmem genu
TCF7L2. Wyniki tej obserwacji potwierdzono już w kilku populacjach. Mechanizm prowadzący do wystąpienia cukrzycy typu 2 nie
jest jednak do końca poznany.
D18
Raitakari i wsp. przeanalizowali wpływ TCF7L2 na częstość incydentów zaburzeń tolerancji glukozy u młodych osób.
Autorzy objęli badaniem 3596 pacjentów, u których analizowali wpływ zmian w genie TCF7L2 na ryzyko wystąpienia zaburzeń glikemii na czczo. U badanych określono dwa polimorfizmy
TCF7L2: 47833 > T (rs7903146) i 98368 > T (rs12255372). Wykazano, że ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 jest większe
u osób z polimorfizmem rs7903146 TT. Wykazano również, że
polimorfizmowi TCF7L2 rs7903146 TT towarzyszą częstsze incydenty nieprawidłowej glikemii na czczo oraz niższy współczynnik
HOMA-B. Ponadto stwierdzono, że badane grupy różniły się glikemią na czczo, insulinemią, współczynnikiem HOMA-IR, otyłością, zaburzeniami lipidowymi, stężeniem białka C-reaktywnego,
adiponektyny i leptyny. Wykazano także, że ryzyko rozwoju nieprawidłowej glikemii na czczo u osób z allelami rs7903146 T
wynosi 9%.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań wnioskują, że
allel T genu rs7903146 występuje najczęściej spośród wszystkich
badanych dotychczas genów u chorych na cukrzycę typu 2. Jest to
bardzo interesujące stwierdzenie.
Colussi G., Catena C., Appena R., Nadalini E., Chiuch A.,
Sechł L.A. Insulin resistance and hyperinsulinemia are
related to plasma aldosterone levels in hypertensive
patients. Diabetes Care 2007; 30: 2349–2354
W badaniach przeprowadzonych 20 lat temu wykazano, że występuje związek pomiędzy hiperglikemią, insulinoopornością oraz
nadciśnieniem tętniczym. Zależność tę stwierdza się u osób rasy
białej, natomiast nie występuje ona u rasy czarnej. Wykazano, że
insulinooporność oraz hiperinsulinemia mogą zwiększać ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Dowiedziono także, że podwyższonemu stężeniu aldosteronu towarzyszy wzrost ryzyka wystąpienia podwyższonego ciśnienia tętniczego, zwłaszcza u osób rasy
czarnej i u pacjentów otyłych. Jak wykazano, istnieje również związek pomiędzy aldosteronem a insulinoopornością u osób otyłych
oraz u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem.
Colussi i wsp. poddali ocenie zależność pomiędzy aldosteronem a insulinoopornością u osób rasy białej.
Badaniem objęto 356 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym
i 102 osoby z prawidłowym ciśnieniem. U badanych określono wiek,
wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), aktywność reninową
osocza, stężenie aldosteronu, kortyzolu, glikemię, insulinemię i stężenie peptydu C oraz współczynnik insulinowrażliwości.
Autorzy wykazali, że chorzy na nadciśnienie tętnicze charakteryzują się znamiennie wyższą insulinemią na czczo oraz istotnie
większym stężeniem peptydu C. Wykazano również znamienną dodatnią korelację pomiędzy stężeniem aldosteronu, insulinemią, stężeniem peptydu C i współczynnikiem HOMA. Istotną zależność zaobserwowano także między aldosteronem a ciśnieniem tętniczym,
kalemią, kortyzolemią i reninemią.
Colussi i wsp. stwierdzili, że u osób rasy białej występuje znamienna zależność pomiędzy stężeniem aldosteronu a insulinoopornością i hiperinsulinemią. U chorych na nadciśnienie zależność ta
może zwiększać ryzyko dalszego wzrostu ciśnienia tętniczego oraz
ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.
Umpierrez G.E., Smiley D., Zisman A., Prieto L.M.,
Palacio A., Ceron M., Puig A., Mejia R. Randomized
study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient
manamement of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2
Trial). Diabetes Care 2007; 30: 2181–2186
Hiperglikemia u hospitalizowanych chorych jest problemem
powszechnym, poważnym i związanym z wysokimi kosztami.
Hiperglikemia ostra, a zwłaszcza towarzysząca zabiegom operacyjnym, stanowi jednocześnie czynnik pogarszający rokowanie.
W prospektywnych, randomizowanych badaniach u chorych będących w stanie terminalnym intensywna kontrola glikemii zmniejsza ryzyko niewydolności wielonarządowych, infekcji układowych
oraz krótko- i długoterminowej śmiertelności. Zmniejsza również
koszty hospitalizacji. Dobrze wyrównana glikemia poprawia rokowanie nie tylko u chorych w stanie terminalnym, ale również
u pacjentów przyjętych do leczenia na oddziałach chirurgicznych.
Wykazano także, że hiperglikemii towarzyszy wydłużenie czasu
pobytu w szpitalu, infekcje, ryzyko inwalidztwa oraz większe ryzyko zgonu. Ryzyko rozwoju pooperacyjnej infekcji wzrasta 5–7-krotnie w momencie, gdy w 1. dobie po operacji przynajmniej
raz dziennie glikemia przekracza 220 mg/dl. Wykazano także, że
insulina, podawana dożylnie, w formie infuzji lub podskórnie, jest
bardzo efektywnym czynnikiem kontrolującym bezpośrednio glikemię pooperacyjną.
Umpierrez i wsp. ocenili optymalne leczenie hiperglikemii na
oddziałach niebędących oddziałami intensywnej opieki medycznej
u chorych na cukrzycę typu 2.
Autorzy przeprowadzili prospektywne, wieloośrodkowe, randomizowane badanie porównujące efektywność i bezpieczeństwo insuliny podawanej w jednej dawce w porównaniu z pojedynczymi wstrzyknięciami insuliny krótkodziałającej. Do badania
włączono 130 nowych chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy zakwalifikowali pacjentów do dwóch grup: 1 — leczonej glarginą
i glulizyną; 2 — leczonej zgodnie z klasycznym schematem (insuliną krótkodziałającą).
W momencie rozpoczęcia badania średnia glikemia we krwi
wynosiła 229 ± 6 mg/dl, zaś HbA1c 8,8 ± 2,0%. Glikemię poniżej
140 mg/dl wykazano u 66% chorych leczonych glarginą i glulizyną
oraz u 38% osób leczonych insuliną krótkodziałającą. Mimo zwiększenia dawki insuliny klasycznej 14% chorych nie uzyskało glikemii
poniżej 240 mg/dl.
Autorzy wnioskują, że leczenie glarginą oraz glulizyną prowadzi
do efektywniejszego wyrównania cukrzycy niż stosowanie wyłącznie insulin krótkodziałających. Sugerują również, że u hospitalizowanych chorych na cukrzycę typu 2 należy stosować model insulinoterapii basal-bolus.
Kadoglou N.P.E., Iliadisa F., Lapis C.D., Perrea D.,
Angelopoulou N., Alevizos M. Beneficial effects of
combined treatment with rosiglitazone and exercise
on cardiovascular risk factors in patients with type 2
diabetes. Diabetes Care 2007; 30: 2241–2244
Wysiłek fizyczny prowadzi do poprawy wyrównania metabolicznego u chorych na cukrzycę poprzez polepszenie wyrównania glikemii, zmniejszenie insulinooporności oraz zmianę stężenia adipocytokin (adiponektyny, rezystyny, TNF-a, interleukiny-6).
Celem badania Kadoglou i wsp. była odpowiedź na pytanie, czy
wysiłek fizyczny połączony ze stosowaniem roziglitazonu wywiera
dodatkowy efekt metaboliczny oraz czy poprawia profil sercowo-naczyniowy.
Badaniem objęto 10 osób rasy białej z BMI powyżej 25 kg/m2,
chorych na cukrzycę typu 2. Pacjenci byli dotychczas leczeni metforminą w dawce 1700 mg i gliklazydem w dawce 180 mg przez
okres co najmniej 6 miesięcy i cechowali się HbA1c wyższym niż 7%.
Palący chorzy, otrzymujący leki hipoglikemizujące, insulinę i roziglitazon byli wyłączeni z badania.
Badanych podzielono na 4 grupy: 1 — grupa kontrolna, 2 —
grupa chorych, u których stosowano wysiłek fizyczny, 3 — grupa
leczonych roziglitazonem i 4 — grupa poddana terapii roziglitazonem oraz wysiłkowi fizycznemu.
D19
Autorzy wykazali najlepszy efekt u leczonych wysiłkiem fizycznym
oraz roziglitazonem (obniżenie HbA1c o 19,1%). Po zakończeniu badania
78% osób poddanych terapii roziglitazonem oraz wysiłkowi fizycznemu,
37,9% pacjentów stosujących roziglitazon i 22% chorych leczonych tylko
wysiłkiem fizycznym uzyskało HbA1c poniżej 7%. Terapia łączona prowadziła do zmniejszenia insulinooporności (obniżała HbA1c o 68%).
Synergistyczny wpływ roziglitazonu oraz wysiłku fizycznego zależał od lepszego przekazania bodźca insulinowego i od lepszej
absorpcji glukozy przez mięśnie.
Autorzy podkreślają, że terapię łączoną powinno się zalecać
chorym na cukrzycę typu 2, u których nie uzyskano wyrównania
metabolicznego.
D20

DDiK supl D_07.p65

Transkrypt

Podobne dokumenty

forum dyskusyjne - MojaCukrzyca.org

Szczepienie przeciw grypie sezonowej u chorych na cukrzycę

59KB

Zaproszenie na Światowy Dzień Walki z Cukrzycą

Stanowisko ZG PTD ws. listy refundacyjnej z dn. 1

„Pokonaj cukrzycę!” – edukacja wśród młodziey

Nowatorska terapia cukrzycy typu 1. badana w CSK WUM 24