Program Beta - CA Sport Broker
Transkrypt
Program Beta - CA Sport Broker
UBEZPIECZENIE SPORTOWE WNIOSEK DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW PLUS Program Beta Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Plus zatwierdzone uchwałą nr 30/2012 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 11.04.2012r oraz aneks nr 1 zatwierdzony uchwałą nr 06/25/03/2014 Zarządu InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna Vienna Insurance Group z dnia 25.03.2014r DANE UBEZPIECZAJĄCEGO Imię i Nazwisko ŚLĄSKO-MAŁOPOLSKIE STOWARZYSZENIE UBEZPIECZONYCH Adres: 43-200 PSZCZYNA, UL. RYMARSKA 2 REGON: 240188408 NIP: 638-167-43-35 DANE UBEZPIECZONEGO Imię i Nazwisko Adres: Adres do korespondencji: Data urodzenia: PESEL: Telefon: e-mail: Dyscyplina sportu: Przynależność klubowa: DANE PRAWNEGO OPIEKUNA UBEZPIECZONEGO (dotyczy osób niepełnoletnich) / DANE UPRAWNIONEGO (wskazuję Uprawnionego do otrzymania świadczenia w przypadku ubezpieczenie następstw nieszczęśliwego wypadku powodującego śmierć Ubezpieczonego) Imię i Nazwisko Adres: Adres do korespondencji: Data urodzenia: PESEL: Telefon: e-mail: DATA PRZYSTĄPIENIA DO UBEZPIECZENIA GRUPOWEGO (początek ochrony ubezpieczeniowej) od: 01 dzień miesiąc rok Strona 1 z 2 WNIOSKOWANY ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ: ZAKRES UBEZPIECZENIA – PEŁNY 24 H ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE (OPCJA PODSTAWOWA) w przypadku śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku w przypadku 100% uszczerbku na zdrowiu SUMA UBEZPIECZENIA 30.000 zł 30 000 zł 30 000 zł system świadczeń proporcjonalnych - za każdy 1% uszczerbku na zdrowiu – 300 zł w przypadku uszczerbku na zdrowiu poniżej 100% koszty nabycia wyrobów medycznych, będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku 9 000 zł koszty przekwalifikowania zawodowego osób niepełnosprawnych powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku 9 000 zł ROZSZERZENIE ZAKRESU O RYZYKA DODATKOWE (OPCJE DODATKOWE) opcja DODATKOWA D3 – koszty leczenia (zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia) opcja DODATKOWA D4 – koszty leczenia stomatologicznego (zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia) opcja DODATKOWA D5 – koszty rehabilitacji (zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 100% sumy ubezpieczenia) opcja DODATKOWA D6 – pobyt w szpitalu ( świadczenie w wysokości 0,50 % sumy ubezpieczenia, za każdy dzień pobytu w szpitalu, począwszy od trzeciego dnia) opcja DODATKOWA D10 – operacje (świadczenie w zależności od rodzaju operacji, zgodnie z tabelą nr 4 OWU NNW PLUS ) rozszerzenie o następstwa zawału serca lub udaru mózgu rozszerzenie o następstwa NW doznane w związku z wyczynowym uprawianiem sportu SUMY UBEZPIECZENIA 8 000,00 zł 3 000,00 zł 3 000,00 zł 20 000,00 zł 5 000,00 zł NIE TAK Składka opłacana w miesięcznych ratach po: (Składka płatna do 10 dnia każdego miesiąca za miesiąc kolejny, z zastrzeżeniem, że pierwsza rata jest płatna do ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego początek ochrony) 30,00 zł OŚWIADCZENIA i UPOWAŻNIENIA: 1. 2. 3. 4. 5. Wyrażam zgodę na występowanie InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą, które udzielały lub będą udzielać mi świadczeń zdrowotnych z wnioskami o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji danych o stanie zdrowia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, podanych dobrowolnie przeze mnie lub osoby trzecie, w tym danych dotyczących stanu mojego zdrowia, przez InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group do celów związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o zasadach i prawach wynikających z ustawy z dnia 29 sierpień 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr133, poz 883), a w szczególności o poniższym: 1) administratorem moich danych osobowych jest InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, ul. Noakowskiego 22, 2) dane osobowe przekazywane są do Centrum Assistance - April Polska Assistance Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul.Sienna 73, który będzie udzielał świadczeń assistance medycznego, 3) mam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania i uzupełniania zgodnie z aktualnym stanem. Oświadczam, że treść Programu Beta i Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków Plus zatwierdzonych uchwałą nr 30/2012 Zarządu Ubezpieczyciela z dnia 11.04.2012 oraz uchwałą 06/25/03/2014 Zarządu InterRisk TU S.A. Vienna Insurance Group z dnia 25.03.2014r oraz treść Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu została mi doręczona przed zawarciem umowy ubezpieczenia i po zapoznaniu się z treścią Programu Beta oraz treścią OWU i Tabeli Norm Uszczerbku na Zdrowiu składam niniejszy wniosek. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż opóźnienie w opłaceniu składki za 1 miesiąc spowoduje utratę ochrony ubezpieczeniowej oraz może spowodować ustanie członkostwa w Śląsko-Małopolskim Stowarzyszeniu Ubezpieczonych Informujemy, że obowiązek podania danych zawartych we wniosku, niezbędnych dla oceny ryzyka, wynika z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późn. zm.). Data 6. Podpis Ubezpieczonego Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez InterRisk S.A. Vienna Insurance Group zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. Dz.U. Nr 133, poz. 883 z póżn. zm. Data Podpis Ubezpieczonego Strona 2 z 2