pobierz - w Białych Błotach

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA „WRÓŻKA”
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
Wniosek zawiera 8 stron
Prosimy o wypełnienie karty drukowanymi literami
Proszę o przyjęcie dziecka do Gminnego Przedszkola ’’Wróżka’’ w Białych Błotach i jego oddziałów
przedszkolnych od dnia ............................................ 20………. roku.
I . DANE DZIECKA:
Wypełnia osoba
przyjmująca wniosek
PESEL
NR
Nazwisko
Imiona
pierwsze ………………………………………….. drugie…………………………………………….
Data i miejsce
urodzenia
Adres zamieszkania dziecka
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Gmina
Powiat
Nr lokalu
Adres zameldowania dziecka
(wypełnić, jeśli adres jest inny, niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
II. DEKLAROWANE
GODZINY POBYTU
DZIECKA
(zaleca się, aby
deklarowana ilość
godzin pobytu
dziecka w
przedszkolu była
pełna, czyli np. 7
godz., nie 7,5godz.)
Nr lokalu
GODZINY POBYTU DZIECKA W PRZEDSZKOLU
OD…….…....... DO…….……………
ILOŚĆ
GODZIN
POWYŻEJ 5
Zmiany w trakcie roku szk olnego
OD…….……...... DO…….………………
…………………………………………………………..
Data, Podpis rodzica
…………………………………….
Podpis przyjmującego
1
III. KWESTIONARIUSZ DANYC H OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/
OPIEK UNÓW PRAWNYCH
imię
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
nazwisko
ulica
ADRES ZAMIESZKANIA
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
KONTAKT
nr mieszkania
adres e-mail
ADRES ZAMELDOWANIA
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
nr domu
ulica
kod pocztowy
miejscowość
gmina
powiat
KONTAKT
nr mieszkania
adres e-mail
ADRES ZAMELDOWANIA
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
…………………………………………………………..
Podpisy rodziców/ opiekunów prawnych
2
IV. S P E Ł N I A N I E K R Y T E R I Ó W D E C Y D U J Ą C Y C H O P R Z Y J Ę C I U D Z I E C K A / K A N D Y D A T A
DO PRZEDSZKOLA
w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”
Kryteria naboru dzieci, zostały określone zgodnie z Ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty
oraz niektórych innych ustaw (DZ. U. z dnia 3 stycznia 2014 r.)
CZĘŚĆ A: Kryteria podstawowe ustawowe
KRYTERIA PRZYJĘĆ
1.
Wielodzietność rodziny kandydata (dziecka)
2.
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata.
Niepełnosprawność kandydata (dziecka)
3.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dziecka)
4.
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dziecka)
5.
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r.
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata ( dziecka)
6.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
Samotne wychowywanie kandydata (dziecka) w rodzinie
7.
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację
lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Objęcie kandydata (dziecka) pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej
(Dz. U. z 2013 r. poz.135).
PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
(wypełnia Komisja Rekrutacyjna)
3
CZĘŚĆ B: Kryteria dodatkowe samorządowe (w odpowiedniej rubryce proszę postawić znak „X”)
KRYTERIA PRZYJĘĆ
1. Kandydat, którego oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na
podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo
rolne lub działalność gospodarczą - kryterium stosuje się również do rodzica/opiekuna
prawnego samotnie wychowującego kandydata
Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Zaświadczenie pracodawcy o
zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej;
Zaświadczenie szkoły/uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym; Zaświadczenie o
prowadzeniu gospodarstwa rolnego; Zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
(wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
albo informacja z Krajowego Rejestru Sądowego).
2.
Kandydat, którego jeden z rodziców/ prawnych opiekunów pracuje, wykonuje pracę na
podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo
rolne lub działalność gospodarczą lub pozarolnicza działalność gospodarczą
Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Zaświadczenie pracodawcy o
zatrudnieniu albo zaświadczenie o wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej;
Zaświadczenie szkoły/uczelni potwierdzające naukę w trybie dziennym; Zaświadczenie o
prowadzeniu gospodarstwa rolnego; Zaświadczenie o prowadzeniu działalności gospodarczej
(wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
albo informacja z Krajowego Rejestru Sądowego).
3.
Kandydat, którego rodzeństwo w kolejnym roku szkolnym będzie kontynuowało
edukację przedszkolną w publicznym przedszkolu lub publicznej innej formie
wychowania przedszkolnego na trenie gminy Białe Błota.
Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Oświadczenie rodzica o
kontynuowaniu edukacji przedszkolnej przez rodzeństwo kandydata w danym roku szkolnym
(2016/2017) w publicznym przedszkolu lub innej formie wychowania przedszkolnego na terenie
gminy Białe Błota.
4.
Dochód na osobę w rodzinie kandydata
W przypadku dochodu w wysokości mniejszej lub równej 100% kwoty, o której mowa w
art. 5 pkt. 1 Ustawy z dnia 28. Listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015
r., poz. 114 z późn. zm.)
Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Oświadczenie o wysokości
dochodu na osobę w rodzinie kandydata, liczbie osób w rodzinie kandydata oraz wysokości
dochodu w rodzinie kandydata, będące podstawa obliczenia wysokości dochodu na osobę w
rodzinie kandydata.
5.
Dochód na osobę w rodzinie kandydata
W przypadku dochodu w wysokości przekraczającej 100% kwoty, o której mowa w art. 5
pkt. 1 Ustawy z dnia 28. Listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r.,
poz. 114 z późn. zm.)
Dokumenty niezbędne do potwierdzania spełniania kryteriów: Oświadczenie o wysokości
dochodu na osobę w rodzinie kandydata, liczbie osób w rodzinie kandydata oraz wysokości
dochodu w rodzinie kandydata, będące podstawa obliczenia wysokości dochodu na osobę w
rodzinie kandydata.
PUNKTACJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
(wypełnia Komisja Rekrutacyjna)
4
V. ZOBOWIĄZANIA I POUCZENIA
1. Rodzice zobowiązują się do przyprowadzania i odbierania dzieci zgodnie z godzinami deklarowanymi
we wniosku o przyjęcie.
2. Rodzice zobowiązują się do przyprowadzania dzieci najpóźniej do godz. 8.00 - zgodnie ze statutem
przedszkola.
3. Rodzice zobowiązują się codziennie na wejściu/wyjściu do/z przedszkola rejestrować pobyt dziecka w
placówce za pomocą indywidualnej karty dziecka. Naliczanie opłat następuje zgodnie z zasadami
określonymi w statucie u uchwale Rady Gminy Białe Błota.
4. Rodzice zobowiązują się do regularnego i terminowego uiszczania opłat z tytułu korzystania dziecka z
usług przedszkola. Jeżeli rodzic dopuści się zwłoki z zapłatą należności dyrektor uruchamia procedury
zgodnie ze statutem przedszkola, może również podjąć decyzje o skreśleniu dziecka z listy uczęszczających do
przedszkola.
5. Rodzice zobowiązują się do przestrzegania Statutu Przedszkola. Dokument jest udostępniony na stronie
Inter. www.wrozka.edu.pl. i na zebraniach z nauczycielami (załączniki do Statutu są do wglądu w sekretariacie
przedszkola).
…..……………….………………………
(data i podpis rodzica/ców lub prawnego/ych opiekuna/ów)
Pouczenia:
1 . Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
2. Zobowiązuję się do informowania nauczyciela lub sekretariat o każdorazowej zmianie powyższych danych.
3. Przyjmuję do wiadomości, że dyrekcja Gminnego Przedszkola „Wróżka” w Białych Błotach w celu weryfikacji
podanych danych może zażądać dostarczenia dokumentów potwierdzających stan faktyczny.
…………………………………
data
………………………………..
…………………………………
podpis matki/opiekunki prawnej
podpis ojca/ opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do
celów związanych z przeprowadzeniem naboru do przedszkola oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
…………………………………
data
………………………………..
podpis matki/opiekunki prawnej
…………………………………
podpis ojca/ opiekuna prawnego

Gminne Przedszkole Wróżka, mające swoją siedzibę przy ul. Centralnej 27 w Białych Błotach informuje, że zebrane dane
osobowe są/będą przetwarzane celem przeprowadzenia procesu rekrutacji oraz zgodnie z celem statutowej działalności
placówki. Mogą być one udostępniane innym podmiotom tylko zgodnie z przepisami prawa.

Ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych oraz prawo do ich poprawiania. Podanie powyższych danych jest
obowiązkowe, zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty / Dz. U. z 1996 r. nr 67, poz.329 z późn. zm./
oraz rozporządzeniem MENiS z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i
placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji /
DZ.U. z 2002 r. nr 23, poz.225/
……………………………………………………………………
Nazwisko, imię matki i ojca/opiekunów prawnych dziecka
5
OŚWIADCZENIE
O ZAMIESZKANIU NA OBSZARZE GMINY BIAŁE BŁOTA
Ja ................................................................................................................................
(imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej)
Ja ................................................................................................................................
(imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)
adres zamieszkania.....................................................................................................
.....................................................................................................................................
dobrowolnie oświadczam/y, że zamieszkuję/my na obszarze Gminy Białe Błota.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………..
(podpis matki lub opiekuna prawnego)
…………………………………
(podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Białe Błota, .................................................
(data złożenia oświadczenia)
6
UPOWAŻNIENIA
UPOWAŻNIAM DO ODBIORU MOJEGO DZIECKA …………………………………………………………………..
imię i nazwisko dziecka
W ROKU PRZEDSZKOLNYM 20…….../20........ NASTĘPUJĄCE OSOBY:
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Seria i numer dowodu osobistego
1*.
Informacje dotyczące ochrony danych osobowych osób upoważnionych
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. Nr 133, poz.883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i
wykorzystanie moich danych osobowych przez Gminne Przedszkole „Wróżka” w Białych Błotach w celach związanych z pobytem w
przedszkolu wymienionego wyżej dziecka. Mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz żądania zaprzestania przetwarzania
moich danych osobowych.
Białe Błota , dnia ………….………
……….....................................................................................
(podpis osoby upoważnionej do odbioru dziecka)
2.
Informacje dotyczące ochrony danych osobowych osób upoważnionych
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. Nr 133, poz.883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i
wykorzystanie moich danych osobowych przez Gminne Przedszkole „Wróżka” w Białych Błotach w celach związanych z pobytem w
przedszkolu wymienionego wyżej dziecka. Mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz żądania zaprzestania przetwarzania
moich danych osobowych.
Białe Błota , dnia …………………...
……….....................................................................................
(podpis osoby upoważnionej do odbioru dziecka)
3.
Informacje dotyczące ochrony danych osobowych osób upoważnionych
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997r. Nr 133, poz.883 z późn. zm.) wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i
wykorzystanie moich danych osobowych przez Gminne Przedszkole „Wróżka” w Białych Błotach w celach związanych z pobytem w
przedszkolu wymienionego wyżej dziecka. Mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz żądania zaprzestania przetwarzania
moich danych osobowych.
Białe Błota , dnia ………………….
……….....................................................................................
(podpis osoby upoważnionej do odbioru dziecka)
Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego
odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
Jednocześnie oświadczamy, iż powyższe upoważnione osoby przejmują na siebie odpowiedzialność za nasze
dziecko od momentu odbioru z przedszkola do czasu przekazania dziecka prawnym opiekunom.
Białe Błota, dnia ……………………………
………………………………… ………………………………….
Podpis matki i ojca/opiekunów prawnych
* kolejne osoby można uzupełnić we wrześniu (druki na str. intern. www.wrozka.edu.pl).
7
OŚWIADCZENIA – są potwierdzeniem spełniania danego kryterium zaznaczonego przez rodzica na
str. 3 i 4 pkt. IV (część A i B ) i stanowią załączniki do wniosku o przyjęcie dziecka/kandydata
RODZAJ OŚWIADCZENIA
1. Dziecko/kandydat
…………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
PODPISY
Oświadczam/my, iż podane informacje są zgodne
ze stanem faktycznym i jestem/jesteśmy
świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia.
zgłoszone do przedszkola na rok szkolny ...................................... jest
członkiem rodziny wielodzietnej*; wraz z dzieckiem rodzina
liczy.................. członków, w tym:.................... dzieci.
……....................................................................................
*Rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci
2. Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko*
…………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko i pesel dziecka)
i nie zamieszkuję/ nie i nie wychowuję dziecka wspólnie z
ojcem/matką dziecka.
Przedstawiam dokument/ty potwierdzający/ce moją sytuację rodzinną
(data, podpis matki i ojca /opiekuna prawnego)
Oświadczam/my, iż podane informacje są zgodne
ze stanem faktycznym i jestem/jesteśmy
świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia.
……....................................................................................
(data, podpis matki i ojca /opiekuna prawnego)
…………………………………..................................................................................
Oświadczam, że rodzeństwo zgłoszonego przez mnie
dziecka/kandydata będzie kontynuowało edukację przedszkolną
w danym roku szkolnym (2016/2017) w publicznym
przedszkolu lub innej publicznej formie wychowania
przedszkolnego na terenie gminy Białe Błota.
3.
Proszę określić miejsce kontynuowania edukacji przedszkolnej przez
rodzeństwo dziecka/kandydata w roku szk. 2016/2017:
Oświadczam/my, iż podane informacje są zgodne
ze stanem faktycznym i jestem/jesteśmy
świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………………………………
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
……………………………………………………………………………………………………
4. Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że łączny dochód*
rodziny, wynosi: ..………………….......................... zł, z czego na jedną
osobę przypada: …………………………………… zł.
*Pod pojęciem dochodu rozumie się dochód, o którym mowa w art. 5 pkt 1 ustawy z dnia
28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o koszty uzyskania
przychodu, zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenie społeczne niezaliczane do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na
ubezpieczenie zdrowotne.
Przy obliczeniu dochodu na członka rodziny bierze się pod uwagę przeciętny
miesięczny dochód z 3 miesięcy wybranych spośród ostatnich 6 miesięcy
poprzedzających złożenie wniosku.
Oświadczam/my, iż podane informacje są zgodne
ze stanem faktycznym i jestem/jesteśmy
świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za
złożenie fałszywego oświadczenia.
……………………………………………………………
(data, podpis matki i ojca /opiekunów prawnych)
8