Miejscowość i data Oświadczenie właściciela lub
Transkrypt
Miejscowość i data Oświadczenie właściciela lub
Miejscowość i data Oświadczenie właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości lub członka, któremu przysługuje spółdzielcze prawo do lokalu. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na wykonanie instalacji (podłączenie urządzeń oraz doprowadzenie odpowiedniego okablowania) w lokalu/nieruchomości położonym w: Adres lokalu/nieruchomości: Niezbędną do zawarcia i realizacji Umowy abonenckiej o świadczenie usług telekomunikacyjnych przez ITV Media Sp. Z o. o. z siedzibą w Łowiczu przy ul. Grunwaldzkiej 6 („Operator”) na rzecz Pana/Pani: Imię i Nazwisko użytkującego lokal/nieruchomość: Nr PESEL: Nr i seria dowodu osobistego: Adres stałego zameldowania: W celu umożliwienia Operatorowi instalacji wyrażam zgodę na wywiercenie otworów, mocowanie odpowiedniego wyposażenia oraz prowadzenie przewodów w lokalu/nieruchomości podpis użytkującego lokal/nieruchomość podpis właściciela/użytkownika wieczystego/członka, któremu przysługuje spółdzielcze prawo do lokalu/nieruchomości