Medycyna Biologiczna
Transkrypt
Medycyna Biologiczna
Międzynarodowe czasopismo dotyczące zagadnień terapii ibadań biomedycznych przygotowywane we współpracy zPolskim Towarzystwem Homeopatii iHomotoksykologii Medycyna Biologiczna październik-grudzień 2012 Zeszyt 4 (89-114) ISSN 1232-5295 4 Badanie TAASS (Traumeel Acute Ankle Sprain Study) – najnowsze inajlepiej zaprojektowane metodologicznie badanie leku homeopatycznego Sposoby immunostymulacji udzieci znawracającymi zakażeniami dróg oddechowych Zastosowanie Euphorbium S aerozol wterapii nieżytu nosa udzieci – najnowsze polskie badanie Postępowanie terapeutyczne wzawrotach głowy zpowodu NT uosób starszych Nocebo – ciemna strona placebo Depresja wśród młodzieży Spis treści Temat numeru Badanie TAASS (Traumeel Acute Ankle Sprain Study ) – najnowsze inajlepiej zaprojektowane metodologicznie badanie leku homeopatycznego 90 Lek. med. Anita Bania Opracowano na podstawie plakatu i sesji satelitarnej podczas EULAR 2012, Berlin, 08.06.2012 Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej Sposoby immunostymulacji udzieci znawracającymi zakażeniami dróg oddechowych 94 Dr hab. n. med. Jarosław Paśnik, Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej iImmunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny wŁodzi Polskie badanie NIS Zastosowanie Euphorbium S aerozol wterapii nieżytu nosa udzieci – najnowsze polskie badanie 102 Prof. zw. dr hab. med. Danuta Gryczyńska, Klinika Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny wŁodzi Medycyna Bioregulacyjna Postępowanie terapeutyczne wzawrotach głowy zpowodu NT uosób starszych 109 Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera, Kierownik Kliniki Chirurgii Nowotworów Głowy iSzyi II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego wŁodzi Doniesienia naukowe Nocebo – ciemna strona placebo Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Luana Colloca, Damien Finniss. Nocebo Effects, Patient-Clinician Communication, and Therapeutic Outcomes, JAMA 2012;307:567 115 Depresja wśród młodzieży Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Anita Thapar et al. Depression in adolescence, Lancet 2012;379:1056 115 Immunologiczne korzyści wynikające ze stosowania probiotyków Bifidobacterium animalis ssp. lactis, (BB-12) iLactobacillus paracasei ssp. paracasei, (L. casei 431) Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: G. Rizzardini i wsp., Evaluation of the immune benefis of two probiotic strains Bifidobacterium animalis ssp. lactis, BB-12 and Lactobacillus paracasei ssp. paracasei, L. casei 431 in an influenza vaccination model: a randomised, double-blind, placebo-controlled study; British Journal of Nutrition, 2011 116 Jak przebiega prawidłowy proces gojenia? Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: J. Wachnik, Blizny jako defekt estetyczny – profilaktyka i leczenie; Academy ofAesthetic and Anti-Aging Medicine, Nr 2/2012, czerwiec 2012 117 Rada Naukowa: Redaktor Naczelna: Rada Redakcyjna: Adres redakcji i wydawcy: prof. dr Hartmut Heine, Baden-Baden Anita Bania dr Izabela Fołta, dr Witold Wandel, dr Mieczysław Bąkowski, Aneta Żebrowska, Anna Legun, Katarzyna Miler – Matuszewska Heel Polska Sp. z o.o., 02-822 Warszawa, ul. Poleczki 21, tel.: (22) 545 07 15; fax: (22) 545 07 18. „Medycyna Biologiczna” jest kwartalnikiem ukazującym się od 1994 r. MB zamieszcza prace autorów polskich i zagranicznych, prowadzi wymianę artykułów z „Journal of Biomedical Therapy”. Prace są recenzowane. ISSN 1232-5295 Drodzy Czytelnicy, Z nieukrywaną radością pragnę podzielić się z Państwem wynikami długo oczekiwanego badania klinicznego oceniającego skuteczność leku Traumeel S w porównaniu do złotego standardu terapii ostrych stanów zapalnych narządu ruchu, jaką stanowi diklofenak sodu. Nadeszła ta wiekopomna chwila, kiedy to lek naturalny może stawić czoła klasycznej chemii. Wtym celu niezbędne było badanie doskonale zaprojektowane metodologicznie. Przemyślane na każdym etapie, obejmujące dużą grupę pacjentów, wieloośrodkowe, randomizowane, zpodwójnie ślepą próbą, porównawcze nie do placebo, ale do uznanego, z ponad 40-letnią historią rynkową, komparatora. W 1966 roku firma J.R. Geigy odkryła nową substancję leczniczą GB 45840, znaną później pod nazwą diklofenak sodu. Nikt wówczas nie wróżył jej tak zawrotnej kariery i szacownego miejsca w terapii ostrych i przewlekłych schorzeń narządu ruchu. Pierwszym krajem, który odważył się zarejestrować tę nową substancję, była Japonia (1974 rok), dopiero prawie 10 lat później Szwajcaria, w Polsce weszła ona na rynek w 1989 roku. Dziś uznawana jest na całym niemal świecie za lek pierwszego rzutu, ale jak wszystkie niesteroidowe leki przeciwzapalne obdarzona jest występowaniem działań niepożądanych. Oczywiście topikalna droga podania leku, poza odczynami skórnymi, skutkuje najmniejszą ilością działań niepożądanych i jest bardzo często wurazach narządu ruchu wzupełności wystarczająca. Dziś możemy śmiało powiedzieć, iż lek Traumeel S topikalnie podany, zarówno wpostaci maści, jak iżelu, jest równie skuteczny jak żel zawierający 1% diklofenaku sodu. Wykazało to badanie funkcjonujące pod akronimem TAASS (Traumeel Acute Ankle Sprain Study), które po raz pierwszy zaprezentowane zostało na konferencji EULAR (European League Against Rheumatism) wdniu 8 czerwca 2012 roku wBerlinie. Niewątpliwie stanowi ono swoisty przełom w akceptacji wiedzy na temat leków naturalnych, bioregulacyjnych, zkorzeniami tkwiącymi whomeopatii. Zachęcam Państwa do szczegółowej lektury artykułu poświęconego badaniu TAASS stanowiącego temat główny numeru 4 Medycyny Biologicznej. Niewątpliwie do wyników tego badania, dotyczących aspektów redukcji bólu oraz poprawy czynności funkcji stawu skokowego, powracać będziemy nałamach kolejnych numerów Medycyny Biologicznej (MB). To pierwszy interesujący punkt MB. Kolejnym jawi się przedstawienie przez prof. Danutę Gryczyńską wyników polskiego dużego badania nieinterwencyjnego dotyczącego oceny bezpieczeństwa idziałania leku Euphorbium S aerozol wleczeniu nieżytów nosa udzieci. Badaniem tym lekarze ze 117 ośrodków zcałej Polski objęli 2002 małych pacjentów. Na uwagę zasługuje także obszerna praca dr. hab. Jarosława Paśnika oceniająca różne grupy leków immunostymulacyjnych stosowanych przez lekarzy pediatrów. Zaś prof. Alina Morawiec-Sztandera przygotowała dla nas wielopłaszczyznowe opracowanie złożonego problemu terapeutycznego, jakim jest leczenie zawrotów głowy z powodu nadciśnienia tętniczego uosób starszych. Życzę Państwu owocnej lektury bieżącego numeru Medycyny Biologicznej. Zwyrazami szacunku, Redaktor Naczelna Anita Bania Temat numeru Traumeel S żel – zastosowanie pourazowe Badanie TAASS (Traumeel Acute ute A Ankle Sprain Study ) – najnowsze inajlepiej zaprojektowane metodologicznie badanie leku homeopatycznego Lek. med. Anita Bania Opracowano na podstawie plakatu i sesji satelitarnej podczas EULAR 2012, Berlin, 08.06.2012 Wprowadzenie Traumeel Acute Ankle Sprain Study (akronim TAASS) – badanie skuteczności leku Traumeel wostrym skręceniu stawu skokowego jest przeprowadzonym na szeroką skalę, w oparciu o najnowszą metodologię, badaniem sponsorowanym przez firmę Heel, które niewątpliwie pomoże wprzekonaniu osób sceptycznie nastawionych do homeopatii oraz większej liczby lekarzy do zastosowania leku Traumeel. Jest to randomizowane, prowadzone metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowane, wieloośrodkowe badanie (ang. RCT – randomized clinical trial) oceniające skuteczność leku Traumeel (wmaści iżelu) wodniesieniu do redukcji bólu ipoprawy funkcji kończyny wporównaniu zżelem zawierającym diklofenak sodu wstężeniu 1% wostrym skręceniu stawu skokowego. Cele badania TAASS Porównanie skuteczności miejscowo stosowanego leku Traumeel (wmaści iżelu) wredukcji bólu ipoprawie funkcji kończyny wporównaniu zżelem zawierającym diklofenak sodu wstężeniu 1% wostrym skręceniu stawu skokowego przy zastosowaniu testu równoważności. Badacze postawili sobie za cel wykazanie porównywalnej statystycznie (iklinicznie) skuteczności leku Traumeel (wmaści iżelu) wodniesieniu do standardowo stosowanego produktu – diklofenaku sodu, który jest najczęściej używanym lekiem zgrupy NLPZ. Poprzednie badania wykazały dobrą tolerancję zarówno maści, jak iżelu Traumeel. Preparaty Traumeel są przynajmniej tak samo skuteczne jak diklofenak sodu wzwalczaniu bólu ipoprawie funkcji stawu wskręceniu stawu skokowego, co zostało potwierdzone wtym badaniu. Skręcenie stawu skokowego zostało wybrane do badania, ponieważ jest ono jednym znajczęstszych urazów mięśniowo-szkieletowych i dzięki temu dostarcza dużej populacji, która może być leczona wstosunkowo krótkim czasie. Ma ono mierzalne cechy iobjawy (np. ból iobrzęk), atakże następstwa (np. zaburzenie funkcji kończyny). Może być leczone aż do pełnego powrotu pacjenta dozdrowia wstosunkowo krótkim okresie. 90 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 Ostatni przegląd miejscowo stosowanych leków z grupy NLPZ wykazał, że do większości badań włączani są pacjenci ze skręceniami stawów, naderwaniami mięśni istłuczeniami będącymi następstwem urazów sportowych. Wiele badań łączy wszystkie urazy wjedną grupę zamiast badać efekty leczenia wspecyficznych rodzajach urazów. Istnieją potencjalne różnice wodpowiedzi na leczenie wprzypadku skręceń stawów, naderwań mięśni iurazów zprzeciążenia. Klasyfikacja skręceń stawu skokowego Skręcenie stawu skokowego może zostać sklasyfikowane jako stopień I, II lub III wzależności od ciężkości urazu. Stopień 1: ograniczony obrzęk i/lub tkliwość. Stopień 2: dostrzegalne makroskopowo, częściowe rozdarcia więzadeł izwiązane ztym ból oraz obrzęk, test szufladkowy przedni dodatni, test odchylenia kości skokowej ujemny. Stopień 3: całkowite rozerwanie więzadła nierzadko wymagające interwencji chirurgicznej, test szufladkowy przedni dodatni, test odchylenia kości skokowej dodatni. Ryzyko urazu stawu skokowego • Korzyści płynące zregularnej aktywności fizycznej są dobrze znane, aśrednio nasilona aktywność fizyczna może przynieść wymierny pożytek dla zdrowia. • Uprawianie sportu lub innego rodzaju aktywność fizyczna zwiększa ryzyko urazu. • Jedną ze struktur narządu ruchu najczęściej ulegającą urazom (z częstością wynoszącą 1/100 000 osób/dzień) jest staw skokowy. • Urazy stawu skokowego stanowią około 20% wszystkich urazów sportowych izwykle obejmują zerwania więzadeł drugiego stopnia. Prace przeglądowe na temat diklofenaku sodu wykazują jego skuteczność w zwalczaniu bólu i stanu zapalnego wstanach ostrych iprzewlekłych wporównaniu zplacebo. Dlatego też porównanie leku Traumeel z diklofenakiem sodu (aktywny lek porównawczy/komparator) jest akcep- Traumeel S żel – w jonoforezie towalne towalne. Leczeniem z wyboru w urazach mięśni jest zazwyczaj postępowanie według reguły RICE (ang. Rest, Ice, Compre Compression and Elevation – odpoczynek, lód, ucisk, elewacja kończyny). Leczenie według reguły RICE jest powszechnie stosowane wostrym skręceniu stawu skokowego. Brakuje konsensusu dotyczącego optymalnego sposobu leczenia. Diklofenak sodu jest najczęściej stosowaną substancją zgrupy NLPZ wpowyższych urazach narządu ruchu. Wnioski te uzasadniają zastosowanie leczenia uznanego za „standard” ipominięcie grupy kontrolnej placebo. Metodologia badania TAASS Niniejsze badanie równoważności zostało przeprowadzone zgodnie zdwuetapową metodyką adaptacyjną, zplanową analizą etapową po 240 uczestnikach (etap I). Intencją analizy było przerwanie badania zgodnie z wstępnie określonymi zasadami lub przejście do następnego etapu. Badanie wymagało kontynuacji (zetapu Ido etapu II) wszystkich trzech grup, aby wyeliminować błąd wyników. Przyczyny przerwania badania określono wsposób następujący: wystąpienie nieakceptowalnych zdarzeń niepożądanych, brak odpowiedniej liczby uczestników, nieprawidłowe/niewiarygodne gromadzenie danych. Badanie wymagało kontynuacji (zetapu Ido etapu II) wszystkich trzech grup, aby wyeliminować błąd wyników, to jest uzyskać zrównoważoną początkową charakterystykę pacjentów dla zakończonej procedury dwuetapowej lub zachować odpowiednią wielkość grup do analiz skorygowanych względem charakterystyki grup wyjściowych. Etap II: dodatkowi pacjenci byli przypisywani losowo do trzech grup leczonych, aby udowodnić równoważność obydwu preparatów Traumeel oraz diklofenaku sodu wżelu zodpowiednią mocą statystyczną (90%). Populacja badania (pacjenci poddani randomizacji): Etap I: 299 pacjentów Etap II: 150 pacjentów Suma: 449 pacjentów Wgrupie maść Traumeel n=152 pacjentów Wgrupie żel Traumeel n=150 pacjentów W grupie żel zawierający 1% diklofenaku sodu n=147 pacjentów Pacjentów poddano randomizacji w dużym badaniu, uczestniczyło wnim 15 ośrodków badawczych. Do oceny natężenia bólu użyto wzrokowej skali analogowej (ang. VAS – visual analog scale). Jest ona sprawdzonym narzędziem ijedną znajszerzej stosowanych miar natężenia bólu wbadaniach naukowych. Do oceny funkcji stawu skokowego użyto skali FAAM ADL. Jest to podskala czynności życia codziennego (ang. ADL – Activities of Daily Living) skali służącej do oceny czynności stopy istawu skokowego (ang. FAAM – Foot and Ankle Ability Measure). Skala ta była wykorzystywana do oceny funkcjonowania pacjentów w życiu codziennym oraz podczas aktywności sportowej. Kwestionariusz do skali FAAM umożliwił porównanie preparatu Traumeel oraz diklofenaku sodu pod względem funkcjonowania stawu skokowego. Składa się on z 21 pojedynczych pozycji oceniających czynności życia codziennego, takie jak: stanie, chodzenie, wchodzenie po schodach itd. Skala została znormalizowana wzakresie 0-100, gdzie 100 oznacza najlepszy możliwy rezultat. Do powyższej skali dołączona jest także 8-częściowa podskala sportowa. Pierwszorzędowe punkty końcowe Celem omawianego badania było porównanie skuteczności miejscowo stosowanego leku Traumeel (wmaści iżelu) wzwalczaniu bólu ipoprawie funkcji kończyny wporównaniu z żelem zawierającym diklofenak sodu w stężeniu 1% wostrym skręceniu stawu skokowego przy zastosowaniu testu równoważności. Populację badaną stanowili aktywni fizycznie mężczyźni ikobiety (wwieku 18-40 lat). Kuracja trwała 2 tygodnie (plus 4-tygodniowa kontrola follow-up). Stosowano 2 g maści/żelu 3 x dziennie (była to wystarczająca ilość do pokrycia obszaru zmian idelikatnego wmasowania). Za główne punkty końcowe badania oceniane wdniu 7obrano: • Poprawę bólu (wskali VAS) wporównaniu do wartości wyjściowych. • Poprawę funkcji imobilności (wynik wskali FAAM ADL) wporównaniu do wartości wyjściowych. Uczestnicy badania Uczestnicy: aktywni fizycznie mężczyźni ikobiety (wwieku 18-40 lat) z: – ostrym jednostronnym skręceniem bocznych więzadeł stawu skokowego; – umiarkowanym (30-60 mm) do silnego (>60 mm) bólem stawu skokowego przy obciążeniu wskali VAS według pacjenta; – urazem występującym przed maks. 24 godzinami odpierwszej dawki badanego leku. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 91 Temat numeru Traumeel S żel – szybko się wchłania Wyniki badania TAASS/redukcja bólu Badanie TAASS potwierdziło, iż maść iżel Traumeel są równie skuteczne czne jak żel ż zawierający diklofenak sodu wleczeniu bólu w7 dniu leczenia, apo 6 tygodniach od urazu wszyscy pacjenci nie zgłaszali zgłasz bólu (mediana dla wszystkich grup wynosiła 0). Zmniejszenie bólu stawu skokowego zostało zaobserwowane od 4 dnia, trwało przez 14-dniowy okres leczenia, ból był znikomy do 14 dnia iustępował całkowicie po 6 tygodniach. Preparat Traumeel jest równie skuteczny wzmniejszaniu odczuwania bólu jak leki zgrupy NLPZ. Procentowe zmniejszenie bólu stawu skokowego 7dnia leczenia maścią Traumeel wyniosło 33,0 mm (60,6%), żelem Traumeel odpowiednio 37,1 mm (71,1%) isą one zbliżone dowyniku żelu zawierającego 1% diklofenak sodu: 37,1mm (68,9%), natomiast po 6 tygodniach od urazu wszyscy pacjenci nie odczuwali bólu. Wartości p wtym badaniu są większe od 0,05 (tj. wartość p nie jest mniejsza lub równa 0,05) idlatego można stwierdzić, że maść Traumeel jest równie skuteczna jak żel zawierający diklofenak sodu. To właśnie oto chodziło badaczom. Całkowite zniesienie bólu (100,0%) w7 dniu badania wystąpiło u8,5% pacjentów zgrupy stosującej maść Traumeel, u5,0% pacjentów stosujących żel Traumeel oraz u5,9% pacjentów stosujących żel zawierający diklofenak sodu. Poprawa funkcji Maść i żel Traumeel są lekami równie skutecznymi jak żel zawierający diklofenak sodu w poprawie funkcji kończyny podczas czynności życia codziennego (wocenie przy użyciu skali FAAM ADL) w 7 dniu leczenia, natomiast po 6 tygodniach od urazu, u wszystkich pacjentów funkcja kończyny powróciła do normy (mediana dlawszystkich grup była równa 100). Wynik w podskali FAAM ADL: Wyniki bezwzględne w7 dniu leczenia (populacja wyodrębniona zgodnie zzaplanowanym leczeniem). Wyjściowe wyniki w skali FAAM ADL znajdowały się wprzedziale 51,2 i56,0. We wszystkich grupach wykazano znaczny wzrost wyniku w skali FAAM ADL, co wskazuje na poprawę funkcji kończyny. W głównym punkcie końcowym 7 dnia leczenia grupa leczona maścią Traumeel osiągnęła wynik 81,0, grupa leczona żelem Traumeel wynik 85,1, a grupa leczona żelem zawierającym diklofenak sodu – wynik 79,8, wszystkie 92 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 aś -b ot rw ałej terapii Tr a u m e e l S m ć ezp i e c z ny w dłu g grupy osiągnęły ostateczny wynik 100 (najlepszy możliwy) po 6tygodniach. Pomiar możliwości wykonywania czynności życia codziennego umożliwia ocenę funkcji stawu skokowego. Gojenie się stawu skokowego trwa poza okres ustąpienia bólu. Pomiar funkcji stawu skokowego umożliwia pośrednią ocenę przebiegu gojenia stawu skokowego. Zdarzenia niepożądane Niniejsze badanie jest doskonałym elementem bazy danych dla leku Traumeel i zapewnia, że produkt ten może być skuteczną opcją terapeutyczną w chorobach mięśniowo-szkieletowych. Zdarzenia niepożądane (n=43) zostały zgłoszone przez 31/447 pacjentów (6,9%). Większość zdarzeń była ołagodnym do umiarkowanego nasilenia. Żadne zdarzenie nie było poważne. Nie wystąpiły zgony pacjentów. Podsumowanie W badaniu TAASS wykazano, że preparaty Traumeel są równie skuteczne jak diklofenak sodu w randomizowanym badaniu kontrolowanym, tj. badaniu zgodnym ze „złotym standardem” metodyki badań. Badanie TAASS jest ważnym uzupełnieniem bazy badań porównujących medycynę naturalną ikonwencjonalną (diklofenak sodu). Miejscowo stosowane preparaty Traumeel są równie skuteczne w zmniejszaniu bólu i poprawianiu funkcji co miejscowo stosowane leki z grupy NLPZ, np. żel zawierający 1% diklofenak sodu. Preparaty Traumeel są skutecznym leczeniem pierwszego rzutu u pacjentów z urazem lub stanem zapalnym układu mięśniowo-szkieletowego: • wykazują mniej działań niepożądanych niż leki zgrupy NLPZ, • są lepiej tolerowane niż leki zgrupy NLPZ, • są dostępne pod postacią tabletek, maści, żelu, dzięki czemu możliwe są różne opcje terapeutyczne, • wykazują wyjątkowe działanie wielokierunkowe isynergistyczne wpływające na różne aspekty procesu zapalnego. Wyjątkowy mechanizm działania Traumeel S może wpływać korzystnie na regenerację igojenie tkanek, podczas gdy leki zgrupy NLPZ mają udowodnione szkodliwe działanie na proces gojenia tkanek miękkich. Badanie TAASS po raz pierwszy zaprezentowane zostało podczas kongresu EULAR 2012 (The European League Against Rheumatism) wdniu 8 czerwca 2012 r. wBerlinie. Powyżej zaprezentowane iopisane dane pochodzą zplakatu prezentowanego na EULAR 2012. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 93 Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej Sposoby immunostymulacji udzieci znawracającymi zakażeniami dróg oddechowych Dr hab. n. med. Jarosław Paśnik, Klinika Pediatrii, Kardiologii Prewencyjnej iImmunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny wŁodzi Zadaniem układu odpornościowego jest ochrona organizmu przed atakiem patogenów, takich jak: bakterie, wirusy, grzyby ipasożyty. Składa się on zdwóch części różniących się pochodzeniem i warunkujących odporność nieswoistą iswoistą. Mechanizmy działania układu immunologicznego Mechanizmy działania układu odpornościowego wciąż nie zostały szczegółowo poznane. W klasycznym modelu zaproponowanym przez Burneta obrona organizmu przez układ odpornościowy jest prowadzona poprzez dyskryminację i selekcję między antygenami własnymi i obcymi. Swoisty typ odpowiedzi układu odpornościowego ma nacelu odróżnienie antygenów własnych (ang. self – S) od antygenów obcych (ang. non-self – NS), które najczęściej opisywane są jako antygeny zewnętrzne1,2. Aby doszło do powstania swoistej odpowiedzi immunologicznej, konieczne, ale niewystarczające, jest rozpoznanie obcej determinanty antygenowej NS przez specyficzne receptory na powierzchni limfocytów T iB (Ryc. 1). Nowy, coraz częściej przebijający się do opinii badaczy pogląd dotyczący odpowiedzi układu odpornościowego na zagrożenie ustroju patogenem zaprezentowany został w1994 roku przez Matzinger. Zdaniem autorki wcześniej funkcjonujące teorie opierające się na tezie: „układ odpornościowy odróżnia swoje od obcego” należy zastąpić stwierdzeniem: „układ odpornościowy odróżnia bezpieczne od niebezpiecznego”3. Według sformułowanego przez Matzinger modelu niebezpieczeństwa (ang. danger model), komórki ustroju, gdy poddawane są różnego rodzaju stresom, wysyłają różnego rodzaju sygnały niebezpieczeństwa (ang. danger signals), które aktywują komórki prezentujące antygen. Stres uszkadzający komórkę może mieć charakter biologiczny (patogeny), chemiczny (toksyny) lub fizyczny (mechaniczny, termiczny). Czynnik obcy, który nie prowadzi do uszkodzenia komórek i tkanek, może nie wywoływać odpowiedzi immunologicznej. Szczególnie duże znaczenie dla rozwoju odpowiedzi układu odpornościowego według tej teorii przypisuje się profesjonalnym komórkom prezentującym antygen (komórki dendrytyczne)3. Rycina 1. Model działania układu odpornościowego wg Burneta i Medawara z późniejszymi modyfikacjami. Limfocyty T pomocnicze oraz limfocyty T cytotoksyczne rozpoznają obce determinanty antygenowe na powierzchni APC, którymi najczęściej są komórki dendrytyczne, makrofagi, atakże limfocyty B. Antygen ulega następnie degradacji enzymatycznej na fragmenty peptydowe, które łączą się zantygenami zgodności tkankowej MHC klasy Ilub II izostają przetransportowane na powierzchnię komórki APC. Tam są rozpoznawane przez obecne na limfocytach T receptory TCR, a proces ten określany jest jako 1 sygnał. Ograniczenie sygnału wyłącznie do oddziaływania MHC-antygen-receptory TCR powoduje m.in. brak wydzielania przez limfocyty T IL-2 i IFN-γ, przez co osiągają stan anergii inie odpowiadają na kolejne bodźce. Warunkiem powstania pełnego sygnału umożliwiającego proliferację komórek T jest powstanie dodatkowego (wtórnego, kostymulującego) sygnału do aktywacji według1,2. 94 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej Komórki te muszą rozpoznać sygnał niebezpieczeństwa ipoprzez pobudzanie limfocytów T dziewiczych mają zdolność indukcji odpowiedzi ustroju (Ryc. 2). ność układu immunologicznego jest modulowana wzależności od potrzeb ustroju. Wniektórych sytuacjach preferowane jest szybkie pobudzenie mechanizmów obrony przed wpływem czynników środowiskowych (sygnałów niebezpieczeństwa), w innych konieczne jest zahamowanie reakcji immunologicznych po ustaniu ekspozycji na czynniki narażenia. Wpewnych, często niezrozumiałych okolicznościach dochodzi do zaburzeń homeostazy układu odporności. Pewne mechanizmy tego układu wsposób niekontrolowany ulegają wtedy wzmocnieniu, ainne osłabieniu. Spotykamy się ztakimi sytuacjami upacjentów zchorobami alergicznymi, autoimmunizacyjnymi, zakaźnymi inowotworowymi. Rycina 2. Model działania układu odpornościowego wg Matzinger. Sygnał niebezpieczeństwa prowadzi do ekspresji cząsteczek drugiego sygnału ido uruchomienia limfocytów Th. Gdy drugi sygnał nie występuje, komórki Th ulegają apoptozie lub anergii klonalnej inie pełnią funkcji doprowadzających do zniszczenia patogenu według3. Substancje pełniące według teorii Matzinger rolę sygnałów bezpieczeństwa mogą mieć pochodzenie endogenne lub egzogenne. Spośród endogennych antygenowych sygnałów alarmowych wyróżnia się własne fragmenty DNA, nukleotydy przemieszczające się po rozpadzie komórek doprzestrzeni międzykomórkowej, białka szoku cieplnego, cytokiny ireaktywne formy tlenu. Egzogenne sygnały niebezpieczeństwa obejmują liczne związki charakterystyczne dla patogenów iokreślane jako wzorce molekularne związane zpatogenami PAMP (ang. pathogen associated molecular patterns). Pojawienie się wustroju PAMP, takich jak lipopolisacharyd LPS (ang. lippopolysaccharide) lub charakterystyczny dla niektórych wirusów dwuniciowy RNA, świadczy jednoznacznie o infekcji i jest bardzo istotnym sygnałem niebezpieczeństwa3. Możliwości korekcji aktywności układu odporności Układ odpornościowy posiada bardzo precyzyjne mechanizmy autoregulacyjne, które nadzorowane są przez różne populacje komórek iwydzielane przez nie mediatory. Aktyw- Wróżnych stanach chorobowych związanych znieprawidłową odpowiedzią układu immunologicznego coraz częściej próbujemy ją korygować. Możliwe są dwa sposoby postępowania: zastosowanie immunosupresji lub stymulacja układu odporności. Nadmierny zaktywowany układ immunologiczny, odpowiadający przesadnie na bodźce egzoiendogenne, prowadzący do samouszkodzenia organizmu wymaga zastosowania immunosupresji. Ta metoda terapii jest bardzo często wykorzystywana u pacjentów po przeszczepach narządów, u pacjentów cierpiących na groźne dla życia choroby autoimmunizacyjne. Wleczeniu immunosupresyjnym wykorzystuje się wiele grup leków, m.in. glikokortykosteroidy, tiopuryny (azatiopryna, mykofenolan mofetylu), leki alkilujące (cyklofosfamid) ileki izolowane z grzybów (cyklosporyna, takrolimus, syrolimus). W celu supresji układu odpornościowego stosuje się ponadto immunoglobuliny w dużych dawkach, a także plazmaferezę (jest to metoda nieswoistej wymiany osocza, która polega na jego oddzieleniu wraz zobecnymi ewentualnymi czynnikami chorobotwórczymi – patogenami od elementów morfotycznych krwi). Zdecydowanie częściej ingerencja lekarza wukład odpornościowy skupia się obecnie na jego stymulacji. Stosowanie immunostymulacji wPolsce datuje się od początku lat siedemdziesiątych, kiedy pierwsze próby podejmowali profesorowie Julian Aleksandrowicz iWit Rzepecki. Pierwszy znich starał się leczyć niedobory odporności upacjentów chorych na białaczkę, drugi leczył miastenię poprzez usuwanie przerośniętej grasicy. Kolejne lata prac doprowadziły do wytworzenia leku będącego wyciągiem zgrasic cielęcych, mającego zwiększać aktywność tymopoetyczną. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 95 Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej Wpracach tych uczestniczyli także prof. Marek Dąbrowski i biochemik Gabriel Turowski, przyjaciel Jana Pawła II, który doradzał lekarzom watykańskim stosującym preparaty grasicze także upapieża. Leczenie immunostymulujące określane jest niekiedy jako immunorehabilitacja, a także immunopotencjalizacja, czy też immunokorekcja. Leczenie preparatami grasicy nazwane jest immunorekonstrukcją. Immunostymulanty wprowadza się wpierwotnych iwtórnych niedoborach odporności, wchorobach nowotworowych. Najczęstszą przyczynę sięgania po preparaty tej grupy udzieci stanowią natomiast nawracające zakażenia dróg oddechowych (NZDO). Nawracające zakażenia dróg oddechowych udzieci jako problem kliniczny Jak wskazują dane opracowane przez Światową Organizację Zdrowia, NZDO są główną przyczyną zgonów udzieci poniżej 5. roku życia. Wkrajach owysokiej umieralności (np. wAzji Południowo-Wschodniej iwAfryce) odsetek zgonów wynosi nawet do 23%. W krajach rozwiniętych NZDO są przyczyną około 20% wszystkich wizyt lekarskich, aich terapia pochłania 75% światowego zapotrzebowania na antybiotyki4. Większa częstość zachorowań udzieci wporównaniu do dorosłych związana jest zodrębnościami budowy i czynności układu oddechowego oraz zniedojrzałością układu odpornościowego. Różnice morfologiczne iczynnościowe układu oddechowego sprzyjają łatwemu szerzeniu się zakażeń, szybkiemu rozwojowi obturacji, a także zaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego oraz upośledzeniu mechanizmów oczyszczania dróg oddechowych ieliminacji patogenów5. Sprawność obrony układu oddechowego przed drobnoustrojami warunkuje prawidłowy rozwój ontogenetyczny jego narządów, tkanek iprawidłowy przebieg miejscowych i układowych procesów immunoregulacyjnych. Wskład nieswoistych mechanizmów obronnych układu oddechowego wchodzą bariery anatomiczne błony śluzowej ibariery fizykochemiczne, zktórych największą rolę odgrywają wydzielany śluz, transport śluzowo-rzęskowy, filtracja powietrza, kichanie, kaszel, odruch nagłośni idrenaż chłonny. Do elementów odporności nieswoistej (naturalnej) wchodzi także wiele komórek imediatorów, takich jak: makrofagi, neutrofile, laktoferyna, fibronektyna, kolektyny itlenek azotu (NO)5. Wporównaniu do dorosłych odpowiedź układu odpornościowego dziecka na czynniki patogenne nie jest efektywna. Obserwowane wpierwszych latach życia niedobory odpor- 96 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 ności warunkowane są stopniem niedojrzałości układu odpornościowego, który wróżnym stopniu dotyczy wszystkich jego składowych. Niedojrzałość układu odporności humoralnej unoworodków iniemowląt związana jest zobniżoną zdolnością syntezy i uwalniania immunoglobulin. Wśród dzieci młodszych znawracającymi NZDO stwierdza się obniżone stężenie immunoglobulin – IgG u57% dzieci, aIgA u17% dzieci6. Uczęści dzieci wokresie noworodkowym, niemowlęcym i wczesnodziecięcym obserwuje się także duże niedobory odporności komórkowej. Pula rezerwowa krwinek białych w szpiku jest kilkukrotnie mniejsza niż uludzi dorosłych. Niedojrzałość ilościowa iczynnościowa neutrofilów powoduje niekiedy zaburzenie wczesnej odpowiedzi przeciwzapalnej i większe prawdopodobieństwo uogólniania się procesu zapalnego7. Niska ekspresja cząstek adhezyjnych na komórkach APC (ang. antigen presenting cells) powoduje słabszą odpowiedź na czynniki chemotaktyczne i obniżoną migrację do ogniska zapalnego2,7. W pierwszych miesiącach życia u dziecka obserwuje się mniejsze nasilenie reakcji cytotoksycznej limfocytów T, niedobór czynności wspomagającej isupresorowej limfocytów B oraz obniżoną syntezę cytokin pro- iantyzapalnych7. Postępowanie lekarskie u dzieci z NZDO powinno być dwukierunkowe. Po pierwsze istotne jest wyleczenie stanu ostrego. Wdrugim etapie ważne jest także działanie profilaktyczne zapobiegające powtórnym zachorowaniom. Istotne znaczenie ma prowadzenie szczepień ochronnych podstawowych i uzupełniających, klimatoterapia, edukacja prowadząca do wypracowania prawidłowych nawyków higienicznych, odpowiednie żywienie, rehabilitacja ruchowa, hartowanie ciała iusuwanie zagrożeń środowiskowych. Coraz większą rolę przypisuje się obecnie także leczeniu farmakologicznemu wykorzystującemu metody immunomodulacji. Możliwości leczenia immunostymulującego Obecne na rynku liczne preparaty immunoaktywujące są owocem poszukiwań metod sterowania imodulacji odpowiedzi układu odpornościowego. Wśród nich należy wymienić szczepionki nieswoiste, polisacharydy ipeptydy izolowane z grzybów, preparaty zawierające alkoksyglicerole lub skwaleny uzyskiwane z rekinów, preparaty bioregulacyjne (leki homeopatyczne), preparaty grasicze oraz leki przeciwwirusowe. Wdoborze leczenia immunostymulującego istotne znaczenie dla lekarza powinien mieć wiek dziecka iwywiad chorobowy oceniający częstość, umiejscowienie, przebieg, czas Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej trwania infekcji. Optymalna dla wyboru właściwego typu immunostymulatora byłaby także ocena ilościowa iczynnościowa układu odpornościowego. Ze względu na koszty finansowe badania wskaźników charakteryzujących odpowiedź humoralną ikomórkową rzadko są jednak możliwe. Szczepionki nieswoiste Szczepionki nieswoiste (stosowane donosowo, doustnie iwformie iniekcji) wswoim składzie zawierają kombinacje ekstraktów różnych gatunków bakterii (liofilizowane wyciągi, lizaty lub zabite bakterie, rybosomy, proteoglikany błon komórkowych) najczęściej będących czynnikami etiologicznymi zakażeń dróg oddechowych. Mechanizm działania szczepionek nieswoistych ma opierać się na nieswoistym pobudzaniu elementów odporności naturalnej poprzez działanie na błony śluzowe przewodu pokarmowego i aktywację układu odpornościowego błon śluzowych układu oddechowego. W kilku opublikowanych, prowadzonych na dużych grupach pacjentów, badaniach klinicznych, randomizowanych, często z podwójnie ślepą próbą iplacebo udowadniano, że po stosowaniu takiej formy profilaktyki przy dobrej tolerancji leku zmniejsza się częstość zapaleń w układzie oddechowym, krótszy jest czas ich trwania, mniejsze zużycie antybiotyków, mniejsza liczba dni nieobecności wprzedszkolu czy szkole8,9. Polisacharydy ipeptydy izolowane zgrzybów Wimmunoprofilaktyce zakażeń dróg oddechowych udzieci coraz większe znaczenie przypisuje się polisacharydom i peptydom izolowanym z grzybów. Czynniki aktywujące układ odpornościowy wyodrębnione z grzybów są β-D-glukanami, które wiążą się zokreślonymi strukturami na komórkach. Aktywacja komórek układu odpornościowego zudziałem tych substancji odbywa się poprzez działanie na receptory TLR2, TLR4, atakże cząsteczki adhezyjne: CD11b/CD18, laktozyloceramid, receptory zmiatacze, oraz Mac-110. Najczęściej stosowanymi wmedycynie glukanami są: lentinan izolowany zLentinus edodes (twardziak jadalny), krestin izolowany zCoriolus versicolor (wrośniak różnobarwny), schizofylan izolowany zSchizophyllum commune (rozszczepka pospolita) iβ-glukan izolowany zPleurotus ostreatus (boczniak ostrygowaty). Główna aktywność glukanów, podanych wodpowiednich koncentracjach, skupia się na aktywacji limfocytów T. Pod ich wpływem zwiększa się proliferacja tych komórek wodpowiedzi na mitogen, wzrasta aktywność fagocytarna komórek żernych, zmniejsza aktywność komórek NK iukład dopełniacza. Te ostatnie właściwości glukanu sprawiają, że próbuje się go wykorzystać wonkologii10. Prace japońskie dowodzą, że lentinan przedłuża życie pacjentów znieoperacyjnymi nowotworami żołądka po zastosowaniu łącznie zchemioterapią11,12. Dotychczas nieliczne badania otwarte wskazują na dobrą tolerancję β-glukanów ipozytywne efekty ich stosowania udzieci znawracającymi zakażeniami układu oddechowego. Jesenak iwsp. wgrupie 215 dzieci zbadali efektywność długotrwałego (ponad trzy miesiące) stosowania preparatu zawierającego ten glukan. Wykazali znamienne zmniejszenie częstości infekcji wstosunku do poprzedniego sezonu. Spadek zachorowań wyznaczony na 50% redukcję obserwowano u 71,2% dzieci. Wykazano istotnie niższą liczbę zakażeń udzieci stosujących preparat β-glukanu wporównaniu do grupy dzieci nieleczonych (3,6 vs. 8,9 infekcji na rok/dziecko, p<0,05). Nie potwierdzono natomiast zależności stosowania β-glukanu izmniejszenia częstości występowania gorączek istosowania antybiotykoterapii13. Inne doniesienia wskazują na zmniejszenie częstości zakażeń indukowanych wysiłkiem fizycznym usportowców po długotrwałym stosowaniu preparatów β-glukanu14. Wrandomizowanych badaniach z użyciem podwójnie ślepej próby wgrupie 50 sportowców oceniano skutek trzymiesięcznego stosowania preparatu β-glukanu na częstość infekcji iwybrane wskaźniki układu odpornościowego. Wykazano istotnie niższą częstość zakażeń górnych dróg oddechowych usportowców stosujących ten glukan wporównaniu do grupy przyjmującej placebo. Jednym zzastosowań preparatów zawierających glukan jest także ich oczekiwany wpływ miejscowy na tkankę limfatyczną gardła. Leki będące kompilacją glukanu, witamin C, B5, B6 iB12 oraz jonów mają wzamyśle producentów łagodzić objawy związane zprzerostem migdałka gardłowego imigdałków podniebiennych udzieci. Schorzenia te są przyczyną nawracających zakażeń dróg oddechowych utych pacjentów. Dotychczas brak jest jednak doniesień oceniających skuteczność kliniczną tych preparatów itrudno porównywać ich działanie zinnymi preparatami immunostymulującymi. Preparaty roślinne Wopracowaniach światowych preparaty roślinne określane są jako modyfikatory odpowiedzi biologicznej – BRM (ang. biological response modifiers)9. Na komórkach układu odporności nieswoistej obecne są receptory rozpoznające wzorce molekularne mikroorganizmów, z których najważniejszą grupę stanowią receptory Toll-podobne – TLR (ang. Toll-likereceptors). Te receptory potrafią rozpoznać wiele strukturalnych elementów drobnoustrojów i specyficzne cechy Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 97 Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej kwasów nukleinowych mikroorganizmów15. Po aktywacji receptorów TLR komórki syntetyzują iwydzielają cytokiny pobudzające odpowiedź nieswoistą i swoistą. Jako główny mechanizm działania naturalnych środków immunostymulujących pozyskiwanych zroślin, grzybów ibakterii wymienia się obecnie aktywację receptorów TLR. Działanie immunotropowe leków roślinnych gwarantują uzyskiwane zpreparatów roślinnych polisacharydy (heteroglikany zawierające galaktozę, ksylozę, ramnozę, arabinozę iglikozę), glikoproteiny, wtym lektyny oraz cały szereg związków niskocząsteczkowych, wtym alkaloidy, polifenole, chinoliny9,15. Jednymi znajpowszechniej wykorzystywanych w profilaktyce infekcji dróg oddechowych są preparaty uzyskane zjeżówki purpurowej, wąskolistnej lub bladej. Wykazuje się ich korzystne działanie na nieswoiste elementy układu odpornościowego, głównie działanie bakteriobójcze, opisuje się zmniejszenie częstości i ciężkości przebiegu zakażeń dróg oddechowych, istnieją także doniesienia niewykazujące takiego działania w stosunku dopreparatów zawierających jeżówkę16,17. Wprofilaktyce zakażeń dróg oddechowych stosuje się preparaty aloesu, na którego potencjalne właściwości immunostymulujące zwraca się uwagę już od dawna, wskazując wbadaniach na jego wzmacniający wpływ na parametry układu odpornościowego, głównie odporności naturalnej9. Do innych związków pochodzenia roślinnego dostępnych w aptekach i sklepach zielarskich, które mają z założenia wspomagać nasz układ odpornościowy, należy zaliczyć propolis wykazujący działanie immunostymulujące iprzeciwbakteryjne, preparaty zkłączy żeń-szenia stymulujące fagocytozę, preparaty uzyskiwane zpestek grejpfruta, preparaty zowoców Gac (Momordica Cochinchinesisspreng), rokitnika zwyczajnego (Hippophae rhamnoides), jagody kolcowoju chińskiego (Lycium chinesis) iowoców dzikiego cili (Rosa roxburghii Tratt). Oprócz licznych działań leczniczych producenci tych preparatów wymieniają także zwiększanie odporności nieswoistej. Na rynku pojawiły się także preparaty zawierające wyciągi zczarnego bzu (Sambucus nigra). Wleczeniu infekcji dróg oddechowych i układu moczowego wykorzystywane są zawarte wnim antocyjany posiadające zdolność „wymiataczy” wolnych rodników tlenowych. Jak u większości preparatów leczniczych o pochodzeniu roślinnym, także wprzypadku dzikiego bzu brak dotychczas jednoznacznych dowodów wskazujących na działanie tego suplementu diety. Bardzo popularne, zwłaszcza w tzw. „profilaktyce domowej”, są preparaty zawierające czosnek (Allium sativum), nierzadko przygotowywane przez samych rodziców wpo- 98 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 staci nalewek łączących czosnek, miód icytrynę. Od dawna znane są jego właściwości przeciwbakteryjne, zwraca się uwagę na polifenole odziałaniu biologicznym18. Preparaty grasicze Stosowanie preparatów grasiczych wciąż budzi duże kontrowersje. Wyciągi zgrasic zwierzęcych są popularne za naszą zachodnią granicą ze względu na potencjalne działanie tymopoetyczne. Wzałożeniu ich efekt ma polegać na zwiększeniu puli komórek odpornościowych, przede wszystkim limfocytów T. Pomimo tego, że opisuje się m.in. efektywne działanie hormonów grasicy wterapii iprofilaktyce NZDO udzieci, to wciąż oczekuje się na kompleksową ocenę ich wpływu na dojrzewający układ odpornościowy dziecka18. Leki syntetyczne Lek przeciwwirusowy inosine pranobex – IP jest to syntetyczny związek zawierający połączenie 1 cząsteczki inozyny z3 cząsteczkami 4 (acetyloamino) – benzoesanu 1-(dimetyloamino-2-propanolu). Jak wskazują dotychczasowe badania in vitro iin vivo, IP jest środkiem immunostymulującym, który aktywuje układ odpornościowy do odpowiedzi na zakażenie wirusowe i skraca jego przebieg. Mimo że podstawowym przeznaczeniem tego leku jest terapia zakażeń wirusowych, po wielu latach obecności na rynku okazuje się, że pierwotnym efektem jego działania jest immunostymulacja. Udowodniony jest aktywujący wpływ IP na syntezę i uwalnianie cytokin: IL-1, IL-2, IL-10, TNF-α, IFN-γ, atakże IgG przez stymulowane komórki układu odpornościowego19,20. Dotychczasowe publikacje wskazują na skuteczność IP jako środka immunostymulującego udzieci zzakażeniami dróg oddechowych19,20. Leki bioregulacyjne Profilaktyczne podawanie preparatów bioregulacyjnych (leków homeopatycznych) może odgrywać ważną rolę w zapobieganiu nawrotom zapaleń dróg oddechowych udzieci. Szczególnym zainteresowaniem cieszą się preparaty opotencjalnym działaniu przeciwzapalnym iimmunostymulującym np.: Traumeel S, Lymphomyosot Heel, Engystol, Gripp-Heel, te dwa ostatnie działają korzystnie wodniesieniu do zakażeń wirusowych22. Włączenie preparatów ztej grupy opiera się na hipotezie istnienia trzech filarów leczenia homotoksykologicznego chorób przewlekłych oetiologii zapalnej. Są to detoksykacja, immunomodulacja iaktywacja komórkowa. Wprze- Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej biegu chorób, takich jak: nawracające zakażenia dróg oddechowych, wkomórkach narastają zaburzenia regulacji. Warunkiem koniecznym skutecznie przeprowadzonej terapii jest wcześniej zastosowane oczyszczanie zhomotoksyn. W drugim etapie wprowadzana jest immunomodulacja. Wtym momencie leczenia ingerencja terapeutyczna dotyczy równowagi pomiędzy limfocytami pomocniczymi Th1, Th2 iTh3. Komórki te poprzez regulację wydzielania cytokin wywierają kolosalny wpływ na kształt odpowiedzi immunologicznej po zadziałaniu bodźca. Limfocyty Th1 odpowiadają przede wszystkim za odporność komórkową, zwiększając aktywność komórek NK i komórek żernych. Limfocyty Th2 wywierają wpływ na odporność humoralną. Po aktywacji czynnikiem infekcyjnym stymulują produkcję przeciwciał przez limfocyty B. Antagonistyczne działanie obu szlaków Th1 iTh2 jest nadzorowane iodpowiednio modulowane przez limfocyty Th3 określane jako komórki regulatorowe. Wytwarzany przez nietransformujący czynnik wzrostu beta (TGF-β) utrzymuje równowagę pomiędzy limfocytami Th1 iTh215. Doniesienia naukowe wskazują na korzystny wpływ stosowania leków antyhomotoksycznych wterapii zakażeń dróg oddechowych upacjentów dorosłych. Wbadaniach in vitro inkubacja komórek linii HeLa w obecności preparatu Engystol iGripp-Heel wzmagała syntezę iuwalnianie przez nie IFN typu 123. Wzrost produkcji IFN-γ przez ludzkie limfocyty T pobudzane przez Engystol potwierdziły także badania przedstawione przez Enbergs24. W badaniach Oberbauma iwsp. wykazano zmniejszenie replikacji wirusów HSV, RSV iHRV przez komórki hodowane wobecności preparatu Engystol25. Badania in vivo potwierdzają, że stosowanie preparatu Engystol skraca długość leczenia infekcji i zmniejsza ilość objawów u pacjentów dorosłych cierpiących na zakażenia górnych dróg oddechowych26,27. Skuteczność preparatów antyhomotoksycznych jest potwierdzana obserwacjami klinicznymi u pacjentów dorosłych. Zachęcające są także dane dotyczące stosowania tych preparatów udzieci. Wbadaniach Torbickiej iwsp. obserwowano łagodniejszy przebieg i szybkie cofanie się objawów zakażenia wirusem RSV (ang. respiratory syncytial virus) uniemowląt po stosowaniu preparatu Engystol. Towarzyszyła temu poprawa aktywności fagocytów tych dzieci izmniejszona zapadalność na infekcje wkolejnych miesiącach obserwacji22. Winnych dużych wieloośrodkowych badaniach prospektywnych potwierdzono skuteczność stosowania preparatu Engystol u pacjentów w różnych grupach wiekowych, także wśród pacjentów pediatrycznych wleczeniu iprofilaktyce zakażeń dróg oddechowych28. Podsumowanie Poszukiwanie metod sterowania reakcjami układu odpornościowego jest wostatnich latach jednym zważniejszych celów badań doświadczalnych i klinicznych. Efektem tych opracowań są wprowadzane coraz to nowsze grupy igeneracje środków mających według producentów działanie immunoaktywujące. Spodziewany efekt leczenia osiągany jest często po przewlekłym, często seryjnym iopartym ookreślone algorytmy stosowaniu. Sprzeczne niekiedy doniesienia dotyczące skuteczności leczenia poszczególnymi preparatami, jak ikontrowersje dotyczące schematów terapii, stwarzają potrzebę rewizji leczenia indywidualnie ukażdego pacjenta. Udzieci, zwłaszcza uczęszczających do żłobków iprzedszkoli, ze względu na dużą możliwość transmisji zakażeń dobry efekt osiągany po stosowaniu preparatu immunostymulującego wpojedynczym cyklu predysponuje do podawania go wkolejnych cyklach. Niepowodzenie leczenia związane z notowanym zwiększeniem liczby i ciężkości zachorowań lub z wystąpieniem objawów ubocznych uzasadnia natomiast przerwanie stosowania danego preparatu. Dobór środka immunostymulującego ischematu terapii powinien być przez lekarza przeprowadzony zrozwagą, ze względu na brak danych dotyczących wpływu ingerencji immunofarmakologicznej w dojrzewający układ odpornościowy. Dodatkowe niebezpieczeństwo stwarza także ogromna i stale rosnąca narynku ilość suplementów diety, których stosowanie nie jest objęte restrykcjami Prawa Farmaceutycznego. Dobra i ekspansywna reklama tych preparatów jako skutecznych leków „podnoszących odporność” wprowadza do raczkującej wciąż immunoterapii chaos, a jednocześnie niesie w sobie ryzyko wystąpienia u pacjentów reakcji niepożądanych. Mogą one wynikać zprzewlekłego stosowania dużych dawek suplementów diety, zich interakcji zinnymi przyjmowanymi lekami ipokarmami, atakże znadwrażliwości pacjenta na dany składnik suplementu. Wymaga to od lekarzy stałej czujności ireagowania na niepotrzebną polipragmazję, szczególnie niebezpieczną umałych pacjentów. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 99 Immunomodulacja wpraktyce lekarskiej Piśmiennictwo 1. Burnet F.M.: Qualitative differences in the immune response. Can. J. Microbiol. 1956, 2: 153-162. 2. Davies E.G.: Impaired immunity in children. Current Paediatrics 2006, 16, 16-28. 3. Matzinger P.: Tolerance, danger, and the extender family. Ann. Rev. Immunol. 1994, 12: 991-1045. 4. World Health Organisation. Acute respiratory infections: the forgotten pandemia. Bull. WHO 1998, 76: 101-103. 5. Milanowski A.: Budowa irozwój płuc. [w:] A. Limanowski (red.): Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2000, 11-24. 6. De Baets F., Kint J., Pawels R., Laray J.: IgG subclass deficiency in children with reccurant bronchitis. Eur. J. Pediatr. 1992, 151: 274-278. 7. Zeman K.: Możliwości immunokorekcji w leczeniu i profilaktyce nawracających zakażeń dróg oddechowych udzieci. [w:] Zeman K. (red.): Zaburzenia odporności udzieci. PZWL, Warszawa, 2002, 249-261. 8. Gawlik R., Danek K.: Immunomodulacja szczepionkami bakteryjnymi wprzewlekłych chorobach układu oddechowego. Wiad. Lek. 1999, 52: 470-475. 9. Zapała Ł., Lasek W.: Naturalne immunostymulatory egzogenne. Post. Biol. Kom. 2007, 3: 581-594. 10. Lull C., Wichers H.J., Savelkoul H.F.: Antiinflammatory and immunomodulating properties of fungal metabolites. Mediators Inflamm. 2005; 2: 63-80. 11. Fuita H., Ogawa K., Ikuzawa M., Muto S., Matsuki M. iwsp.: Effects of krestin PSK on drug-metabolizing enzymes with special refernce to the activation of FT201. GanTo Kagaku Ryoho 1986, 13: 2653-2657. 12. Nio Y., Shiraishi T., Tsubono M., Morimoto H., Tseng C.C. iwsp.: In vitro immunomodulating effect of protein-bound polysaccharide PSK on peripheral blond, regional notes, and spleen lymphocytes in patients with gastric cancer. Cancer Immunol. Immunother.1991, 32: 335-341. 13. Jesenak M., Sanislo L., Kuniakova R., Rennerova Z., Buchanec J., Banovcin P.: Immunoglukan P4H In the prevention of reccurent airway infections in children. Czech.-Slov. Pediat. 2010, 11: 639-647. 14. Murphy E.A., Davis J.M., Carmichael M.D., Mayer E.P. i wsp.: Benefis of oat beta-glucan and sucrose feedings on infection and macrophage antiviral resistance following exercise stress. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2009, 297: R1188-R1194. 15. Chapel H., Haeney M., Misbah S., Snowden N.: Niedobory odporności. [w:] Immunologia kliniczna, 100 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 G. Senatorski (red.), Czelej, Lublin 2009, I, 57-84. 16. Erhard M., Kellner J., Wild J.: Effect of echinacea, aconitum, lachesis and apis extracts, and their combination on phagocytosis of human granulocytes. Phytother. Res. 1994, 8: 14-17. 17. Barrett B.: Efficacy and safety of echinacea in treating upper respiratory tract infections in children: arandomized controlled trial. J. Pediatr. 2004, 145: 135-136. 18. Cordero O.J., Maurer H.R., Nogueira M.: Novel approaches to immunotherapy using thymic hormones. Immunol. Today 1999, 18: 10-13. 19. Wiedermann D., Wiedermannova D., Lokaj J.: Immunorestoration in children with recurrent respiratory infections treated with isoprinosine. Int. J. Immunopharmacol. 1987, 9: 947-949. 20. Litzman J., Lokaj J., Krejci M., Pesak S. iwsp.: Isoprinosine does not protect against frequent respiratory tract infections in childhood. Eur. J. Pediatr. 1999, 158: 32-37. 21. Del-Rio-Navarro B.E., Espinosa R.F., Flenady V., Sienna-Monge J.J.L.: Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children. Cochrane Database of Systemic Reviews 2006, Issue 4, Art. CD004974, DOI: 10.1002/14651858.CD004974.pub2. 22. Torbicka E., Brzozowska-Binda A., Uzarowicz A.: Wyniki badań nad zastosowaniem preparatu antyhomotoksycznego Engystol N w leczeniu zakażeń RSV udzieci. Biol. Med. 1998, 7: 2-8. 23. Roeska K., Seilheimer B.: Antiviral activity of Engystol® and Gripp-Heel®: an in-vitro assessment. J Immune Based Ther. Vaccines 2010, 16: 6-11. 24. Enbergs H.: Effects of the homeopathic preparation Engystol on interferon-gamma production by human T-lymphocytes. Immunol. Invest.2006, 35: 19-27. 25. Oberbaum M., Glatthaar-Saalmuller B., Stolt P., Weiser M.: Antiviral activity of Engystol: an in vitro analysis. J.Altern. Complement. Med. 2005, 11: 855-862. 26. Schmiedel V., Klein P.: Acomplex homeopathic preparation for the symptomatic treatment of upper respiratory infections associated with the common cold: An observational study. Explore 2006, 2: 109-114. 27. Fimiani V.C.: Immunomodulatory effect of the homeopathic drug Engystol-N on some activities of isolated human leucocytes and in whole blood. Immunopharm. Immunotoxicol.2000;22:103-115. 28. Herzberger G.: Homeopathic treatment of infections of various origins: aprospective study. Biomedical Therapy 1997; 4: 123-127. Polskie badanie NIS Zastosowanie Euphorbium S aerozol wterapii nieżytu nosa udzieci – najnowsze polskie badanie Prof. zw. dr hab. med. Danuta Gryczyńska, Klinika Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny wŁodzi Wprowadzenie Nos – poprzez swoje funkcje podstawowe: oddychanie, oczyszczanie i nawilżanie powietrza spełnia podstawową rolę wprawidłowej czynności górnych dróg oddechowych. Jeśli choć jedna ztych funkcji jest zaburzona, powstaje nieżyt nosa. Nieżyt nosa jest szerokim pojęciem wsensie klinicznym, może mieć charakter ostry lub przewlekły. Może być następstwem ostrych zakażeń wirusowych, bakteryjnych, alergii oraz nieprawidłowości anatomicznych wobrębie jam nosa, np.: skrzywienie przegrody, przerosty małżowin nosowych, patologie wobrębie ujść zatok ikompleksu ujściowo-przewodowego. Występujące udzieci ostre nieżyty nosa są najczęściej elementami ogólnego zakażenia górnych dróg oddechowych inależą do najczęściej występujących chorób wieku dziecięcego. Pochłaniają one ponad 60% stosowanych antybiotyków. Udzieci zakażenia górnych dróg oddechowych często stanowią wstęp do powikłań wpostaci zapalenia ucha środkowego (29-30%) lub zapalenia zatok (7-13%)1. Nieżyt nosa powoduje upośledzenie drożności, pojawianie się nadmiaru wydzieliny oraz obrzęku błony śluzowej. Jest to uciążliwe dla pacjenta, szczególnie jeśli jest on dzieckiem, aproces ma charakter przewlekły. U dzieci często przyczyną tych dolegliwości jest przerost tkanki limfatycznej wobrębie nosowej części gardła – czyli tzw. przerost III migdałka. Częstą przyczyną nieżytu nosa jest alergia, która powoduje odczyn obrzękowy ze strony małżowin iprodukcję wodnistej wydzieliny, szczególnie wokresach pylenia traw idrzew (nieżyt sezonowy) lub całoroczny, związany zkurzem iinnymi alergenami. 102 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 Różne metody leczenia nieżytów nosa są podejmowane przez lekarzy rodzinnych, pediatrów, laryngologów, alergologów. Może być to leczenie farmakologiczne pod postacią leków stosowanych doustnie oraz donosowo – w postaci aerozoli. Działają one obkurczająco na błonę śluzową nosa, ate, które zawierają preparaty steroidowe, znoszą szybko odczyn zapalny iobrzęk, poprawiając drożność nosa. Stosowanie tych leków wymaga kontroli lekarskiej, nie mogą być podawane zbyt długo wzwiązku znastępstwami, takimi jak: uszkodzenie transportu rzęskowo-śluzowego icałej błony śluzowej, co prowadzi do zmian zanikowych, nieżytu nosa polekowego (rhinitis medicamentosa), a także powikłań ogólnych związanych ze steroidoterapią. Euphorbium S jest preparatem homeopatycznym, wolnym od wyżej wymienionych następstw nawet wdłuższym podawaniu leku. Zawiera wswoim składzie: Euphorbium resinifera, Pulsatilla pratensis, Luffa operculata, Hydrargyrum biiodatum, Argentum nitricum. Działanie Euphorbium S sprowadza się do regeneracji błony śluzowej nosa z usprawnieniem transportu rzęskowo-śluzowego oraz redukcji obiektywnych i subiektywnych dolegliwości związanych znieżytem nosa3. Lek jest skuteczny w różnych postaciach nieżytu nosa oetiologii wirusowej (działanie poprzez Pulsatilla pratensis iEuphorbium resinifera), atakże alergicznej ibakteryjnej. Skuteczny też jest wterapii następstw nieżytów nosa, takich jak: zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, nieżyt trąbek słuchowych2. Cel badania Badanie nad Euphorbium S aerozol podjęto wcelu oceny bezpieczeństwa oraz właściwości terapeutycznych tego leku wleczeniu infekcyjnych nieżytów nosa. Polskie badanie NIS Badania przeprowadziła firma Heel Polska przy współpracy zCRO Bonne Santé wlistopadzie igrudniu 2011 roku. Materiał badany obejmował ocenę odpowiedzi 2002 ankiet zebranych przez 117 lekarzy pediatrów ilekarzy medycyny rodzinnej zróżnych ośrodków Polski (tabela I). Łącznie badaniami objęto 2026 pacjentów wwieku od 2 do 16 lat. Materiał analizowano w 2 grupach wiekowych: 2-6 lat i 7-17 lat z uwzględnieniem płci i nasilenia nieżytu nosa (małe – średnie – duże nasilenie). W badaniu wykorzystano specjalnie opracowaną ankietę uwzględniającą 2 wizyty (pierwszą ipo 8-10 dniach – kontrolną), stopień poprawy (brak – b. mała – umiarkowana – znaczna), atakże ocenę tolerancji wskali 4-stopniowej (b. dobra – dobra – mierna – zła) oraz obecność zdarzeń lub działań niepożądanych podczas stosowania terapii. 24 pacjentów wyłączono zoceny, gdyż rodzice nie zgłosili się na wizytę kontrolną. Tab. 1 N TOTAL 2002 Dziewczynki 1035 Chłopcy 967 2*-6 lat 1216 Zmałym nasileniem nieżytu nosa 49 Zśrednim nasileniem nieżytu nosa 559 Zdużym nasileniem nieżytu nosa 608 7-16 lat 786 Zmałym nasileniem nieżytu nosa 16 Zśrednim nasileniem nieżytu nosa 306 Zdużym nasileniem nieżytu nosa 464 *pacjenci w 2 r.ż., czyli między 13-24 m.ż. stanowili 10% grupy 2-6 lat Ryc. 1 Ryc. 2 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 103 Polskie badanie NIS Wyniki badania: • Wopinii lekarzy prowadzących badanie uprawie wszystkich pacjentów nastąpiła poprawa wleczeniu nieżytu nosa po zastosowaniu leku Euphorbium S aerozol (99%). Ryc. 3 Tab. 2 N Poprawa Brak poprawy TOTAL 2002 99 1 K 1035 99 1 M 967 99 1 2-6 lat 1216 98* 2* 7-16 lat 786 99* 1* Małe nasilenie nieżytu nosa 58 98 2 Średnie nasilenie nieżytu nosa 868 99 1 Duże nasilenie nieżytu nosa 1076 99 1 *Wyniki istotnie różne statystycznie (wyższe/niższe) • Czas, jaki upłynął do uzyskania poprawy po zastosowaniu leku, to średnio 5,5 dnia. Nie wykryto istotnych różnic między pacjentami poniżej ipowyżej 6. roku życia. Ryc. 4 104 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 Polskie badanie NIS • Wopinii badaczy u67% pacjentów nastąpiła znaczna redukcja wysięku znosa po zastosowaniu leku Euphorbium S aerozol. U29% nastąpiła umiarkowana redukcja, atylko u2% bardzo mała iu1% brak poprawy wtym zakresie. Tab. 3 N Brak poprawy Bardzo mała poprawa Umiarkowana poprawa Znaczna poprawa TOTAL 2002 1 2 30 67 K 1035 1 3 29 67 M 967 1 2 30 67 2-6 lat 1216 1* 2 30 67 7-16 lat 786 0* 2 29 69 Małe nasilenie nieżytu nosa 58 2 2 22 74 Średnie nasilenie nieżytu nosa 868 1 2 33* 64* Duże nasilenie nieżytu nosa 1076 1 3 27* 69* Ryc. 5 *Wyniki istotnie różne statystycznie (wyższe/niższe) • Wopinii badających lekarzy u65% pacjentów nastąpiła znaczna redukcja obrzęku błony śluzowej po zastosowaniu leku Euphorbium S aerozol. U31% nastąpiła umiarkowana poprawa, u3% bardzo mała, au1% brak poprawy wogóle. Tab. 5 N Brak poprawy Bardzo mała poprawa Umiarkowana poprawa Znaczna poprawa TOTAL 2002 1 3 31 65 K 1035 1 3 30 66 M 967 1 3 32 64 2-6 lat 1216 1 3 32 64 7-16 lat 786 0 3 30 67 Małe nasilenie nieżytu nosa 58 2 3 21 74 Średnie nasilenie nieżytu nosa 868 1 3 35* 61* Duże nasilenie nieżytu nosa 1076 1 3 28* 68* Ryc. 6 *Wyniki istotnie różne statystycznie (wyższe/niższe) Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 105 Polskie badanie NIS • Badający lekarze są również zgodni co do pozytywnej oceny tolerancji leku Euphorbium S aerozol uswoich pacjentów. U74% pacjentów miała miejsce bardzo dobra, au25% dobra tolerancja leku po jego zastosowaniu. Lekarze nie zgłosili również żadnego przypadku ADR (działania niepożądanego) po zastosowaniu leku uswoich pacjentów. Tab. 5 N Brak poprawy Bardzo mała poprawa Umiarkowana poprawa Znaczna poprawa TOTAL 2002 0 1 25 74 K 1035 0 1 23 76 M 967 0 1 26 73 2-6 lat 1216 0 1 25 74 7-16 lat 786 0 1 24 75 Małe nasilenie nieżytu nosa 58 0 0 17 83 Średnie nasilenie nieżytu nosa 868 0 1 28* 71* Duże nasilenie nieżytu nosa 1076 0 0 23* 77* Ryc. 7 *Wyniki istotnie różne statystycznie (wyższe/niższe) • Prawie wszyscy rodzice dzieci biorących udział wbadaniu deklarują ponowny zakup Euphorbium S aerozol. Polecą ten lek także znajomym (98%). Ryc. 8 Tab. 6 106 N Nie Tak TOTAL 2002 2 98 K 1035 2 98 M 967 3 97 2-6 lat 1216 2 98 7-16 lat 786 2 98 Małe nasilenie nieżytu nosa 58 3 97 Średnie nasilenie nieżytu nosa 868 2 98 Duże nasilenie nieżytu nosa 1076 3 97 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 Polskie badanie NIS Podsumowanie wyników badania • Wopinii lekarzy uprawie wszystkich pacjentów objętych badaniem nastąpiła poprawa wleczeniu nieżytu nosa po zastosowaniu leku Euphorbium S aerozol (99%). • Czas, jaki upłynął do uzyskania poprawy po zastosowaniu leku, to średnio 5,5 dnia. • Wopinii lekarzy u68% pacjentów nastąpiła znaczna redukcja wysięku znosa po zastosowaniu leku Euphorbium S aerozol. U29% nastąpiła umiarkowana redukcja, atylko u2% bardzo mała iu1% brak poprawy wtym zakresie. • W opinii lekarzy u 65% pacjentów nastąpiła również znaczna redukcja obrzęku błony śluzowej po zastosowaniu leku Euphorbium S aerozol. U31% nastąpiła umiarkowana poprawa, atylko u3% bardzo mała iu1% brak poprawy wogóle. • Lekarze są również zgodni, co do pozytywnej oceny tolerancji leku Euphorbium S aerozol uswoich pacjentów. U74% pacjentów miała miejsce bardzo dobra, au25% dobra tolerancja leku po jego zastosowaniu. • Lekarze nie zgłosili również żadnego przypadku ADR (działania niepożądanego) po zastosowaniu leku uswoich pacjentów. • Prawie wszyscy rodzice dzieci biorących udział wbadaniu deklarują ponowny zakup Euphorbium S aerozol. Polecą ten lek także znajomym (98%). Wnioski Woparciu oprzeprowadzone badania należy uważać preparat Euphorbium S aerozol za skuteczny idobrze tolerowany przez dzieci lek wterapii nieżytów nosa różnego pochodzenia. Zmniejsza on męczące objawy kliniczne, takie jak: upośledzenie drożności nosa oraz obecność obfitego wysięku. Działanie leku Euphorbium S aerozol: szybkie, skuteczne, dobrze tolerowane i pozbawione działań niepożądanych powinno zachęcać szerokie grono lekarzy różnych specjalności do jego stosowania wcodziennej praktyce. Piśmiennictwo: 1. Dzierżanowska D., Zielinik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D.: Zakażenia nosa i zatok przynosowych w: Zakażenia wotolaryngologii, Alfa medica press 2002. 2. Gottwald R., Weiser M.: Antyhomotoxic treatment of chronic sinusitis. Results of a drug monitoring study with Euphorbium comp. S drops. Med. Biol. Vol 13, Nr 3, 2000, pp 84-87. 3. Morawiec-Bajda A., Jankowski A.: Ocena skuteczności Euphorbium comp. S u pacjentów z nieżytem nosa. Med. Biol. 3/4, 2003, 67-72. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 107 Medycyna Bioregulacyjna Postępowanie terapeutyczne wzawrotach głowy zpowodu NT uosób starszych Prof. zw. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera, Kierownik Kliniki Chirurgii Nowotworów Głowy iSzyi II Katedry Otolaryngologii Uniwersytetu Medycznego wŁodzi Epidemiologia NT Nadciśnienie tętnicze jest chorobą ocharakterze społecznym, zaliczaną do chorób cywilizacyjnych. Jakkolwiek jest łatwa do rozpoznawania ipoddaje się leczeniu, to jednak jej konsekwencje wpostaci zawałów serca iudarów mózgu są bardzo poważne. WPolsce częstość występowania nadciśnienia tętniczego oceniana jest na ok. 40-50% dorosłej populacji, czyli co 2-3 Polak ma nieprawidłowe ciśnienie krwi, awśród osób powyżej 65. roku życia cierpi na nie co druga osoba. W regulacji ciśnienia krwi uczestniczą co najmniej trzy główne mechanizmy: serce, które tłoczy krew do naczyń krwionośnych, opór obwodowy naczyń krwionośnych oraz nerki, które regulują odpływ płynów zorganizmu. Opodwyższonym ciśnieniu krwi, czyli onadciśnieniu tętniczym mówimy wówczas, kiedy ciśnienie tętnicze wwielokrotnych pomiarach przekracza wartości uznane za prawidłowe. Aktualnie za optymalne wartości ciśnienia tętniczego przyjmuje się wartość 120/80 mmHg bez względu na wiek. Konsekwencje zdrowotne NT Konsekwencją długo trwającego i nieleczonego właściwie nadciśnienia jest przerost mięśnia sercowego ipo początkowej zwiększonej wydolności następuje zmniejszenie jego sprawności, co ujawnia się szybką męczliwością, dusznością wysiłkową, obrzękami kończyn, aniekiedy zaburzeniami rytmu serca. Mają miejsce również zmiany w naczyniach krwionośnych, w których pod wpływem zwiększonego napierania krwi na ścianki dochodzi do ich pogrubienia iusztywnienia. Uszkodzeniu ulega śródbłonek naczyń, powstają lub nasilają się zmiany miażdżycowe. Doprowadza to do zwężenia naczyń krwionośnych ido niedokrwienia wielu narządów, wtym narządów zmysłu. Nie omija to narządu słuchu irównowagi, co objawia się osłabieniem słuchu, szumami usznymi oraz zawrotami głowy. Może dojść do pękania drobnych naczyń ipowstawania ognisk krwotocznych w wielu narządach wewnętrznych, wośrodkowym układzie nerwowym, wsiatkówce oka. Wczesne objawy nadciśnienia tętniczego wpostaci uczucia kołatania ibólów wokolicy serca, bólów izawrotów głowy, szumu wuszach, duszności, pobudzenia lub zmęczenia oraz senności powinny być wcześnie leczone, aby nie doszło dogroźnych dla życia powikłań. Najlepszą koncepcją terapeutyczną jest leczenie przyczynowe, ale pomimo znajomości wielu czynników predysponujących, tj. otyłość, siedzący tryb życia, zaburzenia gospodarki lipidowej, palenie papierosów, jak również płeć, wiek, cukrzyca oraz czynniki genetyczne, współczesna medycyna nie zna sposobu tego typu terapii leczenia nadciśnienia tętniczego. Leczenie opiera się głównie na coraz lepszej znajomości patomechanizmów choroby. Wterapii łagodnego nadciśnienia tętniczego duży nacisk kładzie się na uregulowany tryb życia iodpowiednią dietę. Zmodyfikowanie trybu życia wpływa na obniżenie ciśnienia krwi, aco za tym idzie, zmniejsza częstość objawów niepokojących i powikłań narządowych. W postaciach zaawansowania choroby niezbędne jest włączenie leczenia farmakologicznego. Metody niefarmakologiczne uwzględniają przede wszystkim zmniejszenie masy ciała, ograniczenie spożycia soli kuchennej, unikanie lub znaczne ograniczenie spożycia alkoholu i palenia tytoniu oraz wzrost aktywności fizycznej, unikanie sytuacji stresogennych. Zalecane jest regularne chodzenie na spacery, jeżdżenie na rowerze czy pływanie. Osobom zprawidłową czynnością nerek sugeruje się dzienne spożycie potasu na poziomie 3,5 g, najlepiej wpostaci świeżych owoców iwarzyw. Przeciętne spożycie soli kuchennej wPolsce prawie dwukrotnie przewyższa dopuszczalną ilość. Wskazane jest nieprzekraczanie dawki około 6 g na dzień. Szczególnie duże dawki soli znajdują się wchipsach, frytkach, krakersach, wpaluszkach iorzeszkach solonych. Wędzone mięso, drób lub ryby, konserwowane produkty spożywcze są dostawcą Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 109 Medycyna Bioregulacyjna znacznych ilości soli. Alkohol podnosi ciśnienie tętnicze iosłabia działanie leków hipotensyjnych. Leczenie farmakologiczne NT Leczenie farmakologiczne winno być wprowadzone odrazu przy wysokich wartościach RR >140 mmHg dla ciśnienia skurczowego i>90 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Leczenie można rozpocząć przy niższych wartościach ciśnienia, gdy są uchwytne zmiany wnarządach lub powikłania, lub gdy znadciśnieniem współistnieje cukrzyca czy miażdżyca naczyń. Wfarmakologii ciśnienia tętniczego znajduje zastosowanie 5 grup leków: leki moczopędne, β-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora AT1. Leki moczopędne – działając poprzez nerki, zwiększają wydalanie sodu iwody, co prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi. Leki moczopędne są stosowane głównie we wczesnych stadiach choroby, ponieważ wpóźniejszych etapach czynnikiem obniżającym ciśnienie krwi jest zmniejszenie napięcia ścian drobnych tętniczek, a nie usunięcie nadmiaru wody. β-adrenolityki – nazywane potocznie β-blokerami, są lekami blokującymi receptory adrenergiczne β-1 iβ-2, co skutkuje zahamowaniem działania układu adrenergicznego (współczulnego), czyli efektów wywoływanych przez uwalnianą adrenalinę inoradrenalinę. Stan ten powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca, częstości akcji serca, jego siły skurczu iprowadzi do obniżenia ciśnienia krwi. Nie jest to jednorodna grupa leków. Poszczególne farmaceutyki różnią się między sobą wybiórczością działania na serce oraz siłą działania antagonistycznego. Antagoniści wapnia – stanowią zróżnicowaną grupę leków, które hamują przechodzenie wapnia do wnętrza komórek mięśniowych. Regulują wten sposób napięcie ścian tętnic. Zmniejszenie zawartości wapnia wobrębie komórek mięśni tętnic powoduje rozszerzenie drobnych tętniczek i obniżenie ciśnienia krwi. W obrębie blokerów kanałów wapniowych wyróżnia się dwie grupy. Jedna wykazuje swoje działanie zarówno w obrębie mięśnia sercowego, jak inaczyń, adruga ma szczególne powinowactwo do naczyń krwionośnych. Leki te nie wpływają negatywnie na gospodarkę węglowodanową ilipidową. 110 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 Inhibitory konwertazy angiotensyny – hamują wywtarzanie angiotensyny. Ich działanie polega na zablokowaniu enzymu – konwertazy, który jest odpowiedzialny za przekształcanie angiotensyny Iwangiotensynę II. Angiotensyna Iprzed przemianą nie odgrywa żadnej istotnej roli worganizmie. Po zadziałaniu na nią konwertazy dochodzi dozmiany jej struktury iprzekształcenie jej wangiotensynę II – potężnie działający hormon, który m.in. podnosi ciśnienie tętnicze. Jeśli worganizmie powstaje za dużo angiotensyny II, może dojść do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Antagoniści receptora AT1 (ARB, sartany) – hamują układ renina-angiotensyna-aldosteron, blokując receptor AT1 dla angiotensyny II, co wefekcie doprowadza m.in. do spadku ciśnienia tętniczego i zapobiega powikłaniom narządowym nadciśnienia tętniczego. Zinnych leków należy wymienić α-adrenolityki, których działanie hipotensyjne polega na wybiórczym blokowaniu receptorów α w ścianie naczyń krwionośnych, doprowadzając do rozszerzenia łożyska naczyniowego, atym samym zmniejszenia oporu obwodowego iobniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Przy dobieraniu leku trzeba uwzględnić przede wszystkim wiek pacjenta. Uosób wpodeszłym wieku przeciwwskazane są blokery kanału wapniowego. Wleczeniu nadciśnienia tętniczego przede wszystkim należy unikać gwałtownego inadmiernego jego obniżenia. Jest to szczególnie niebezpieczne u ludzi starszych ze współistniejącą chorobą niedokrwienną serca (zmniejszenie przepływu krwi wnaczyniach wieńcowych) iwiększe ryzyko zawału czy udaru. Farmakoterapia vertigo Leczenie zawrotów głowy wprzypadku choroby nadciśnieniowej sprowadza się głównie do leczenia choroby zasadniczej, albowiem obniżenie ciśnienia tętniczego krwi poprawia krążeniową autoregulację, aco ztym związane, poprawia utlenowanie ośrodków korowych ipodkorowych mózgu, jak inarządów receptorowych (włagiewce, woreczku ikanałach półkolistych) narządu przedsionkowego. Obecnie wleczeniu zawrotów głowy podnosi się znaczenie leków, które pozwalają na kontrolowanie śródbłonkowej transmisji jonów wwarunkach niedotlenienia małych naczyń tętniczych (antagoniści wapnia). Medycyna Bioregulacyjna Farmakoterapia zawrotów głowy wnastępstwie zmian niedokrwiennych, związanych z nadciśnieniem tętniczym wwielu punktach pokrywa się zleczeniem choroby podstawowej. Znajdują tu zastosowanie głównie leki rozszerzające naczynia krwionośne, leki moczopędne, niekiedy leki antyagregacyjne. Leki rozszerzające naczynia krwionośne mają na celu poszerzyć łoże naczyniowe i usprawnić przepływ krwi przez naczynia krwionośne zpoprawą utlenowania zaopatrywanej okolicy. Wyróżnia się leki następujących grup: • Antagoniści kanału wapniowego (amlodypina, nifedypina) rozszerzają naczynia krwionośne wstanie skurczu, ale mogą też prowadzić do spadków ciśnienia tętniczego krwi, a nawet wewnątrzmózgowego zespołu podkradania. Wtrakcie niedokrwienia mózgu dochodzi do wzrostu jonów wapnia wewnątrz komórki izaburzeń procesów metabolicznych ze śmiercią komórki włącznie. Blokery kanałów wapniowych umożliwiają przeżycie komórki wwarunkach niedotlenienia. Wtrakcie zażywania tego typu leków należy zaniechać prowadzenia pojazdów mechanicznych (cynaryzyna) oraz pamiętać o możliwości pojawienia się objawów ubocznych wpostaci zespołu parkinsonoidalnego lub dyskinezji (flunaryzyna). • Pochodne histaminy – betahistyna, zwiększa przepływ krwi wprążku naczyniowym ucha wewnętrznego. Betahistyna (Betaserc) blokuje autoreceptor H3 , który zlokalizowany w części presynaptycznej hamuje wydzielanie histaminy. Betahistyna zwiększa ilość neurotransmitera – histaminy w zakończeniach włókien nerwowych, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych. Lek zuwagi na powinowactwo do receptorów H1 iH2 należy ostrożnie stosować uchorych zastmą, alergią ichorobą wrzodową. • Leki poprawiające miejscowy przepływ a. α-adrenolityki – nicergolina (Sermion, Adavin) syntetyczna pochodna alkaloidów sporyszu powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, hamowanie agregacji płytek krwi, zwiększenie przepływu mózgowego oraz zwiększenie zużycia glukozy wOUN. Podawana jest wostrych zawrotach głowy winiekcjach pozajelitowo we wlewie kroplowym. b. Pochodne metyloksantyn – Pentoksyfilina (Trental, Agapurin, Polfilin, Pentoheksal, Dartelin), obniżają lepkość krwi izdolność tworzenia zakrzepów, przez co poprawiają przepływ krwi w małych naczyniach krwionośnych izwiększają podaż tlenu. • Leki antyagregacyjne – przyczyniają się efektywniej do poprawy krążenia mózgowego niż leki rozszerzające naczynia krwionośne. Najczęściej stosowane – kwas acetylosalicylowy (Aspiryna) i tiklopidyna (Aclotin, ApoClodin, Ifapidin, Ticlid, Ticlo) zmniejszają agregację płytek krwi iich przyleganie do ściany naczynia. Ticlid, jakkolwiek drogi, jest stosowany w przypadkach nadwrażliwości na aspirynę. Inny lek antyagregacyjny – dipiridamol (Curantyl, Persantin) nie tylko hamuje agregację płytek, ale również rozszerza naczynia krwionośne izmniejsza opór naczyniowy. • Leki moczopędne podawane są włagodnych postaciach zawrotów głowy, związanych z nadciśnieniem w uchu wewnętrznym wraz zograniczeniem spożycia soli ipłynów. Modyfikują poziom elektrolitów iobjętość płynów błędnika. Najczęściej jest stosowany acetazolamid (Diuramid) – inhibitor anhydrazy węglanowej, enzymu występującego wdużej ilości wworeczku śródchłonki. Inne, dodawane wleczeniu zawrotów głowy, to leki odziałaniu cytoprotekcyjnym. Działanie cytoprotekcyjne oznacza ochronę komórki przed skutkami uszkodzenia wnastępstwie niedotlenienia. Leki te chronią przed uszkodzeniem przez wolne rodniki, zwiększają tolerancję na niedotlenienie, zwiększają glikolizę beztlenową, zmniejszają zużycie substancji wysokoenergetycznych, zmniejszają dysfunkcję pompy jonowej iATP-azy oraz zmniejszają poziom wolnego Ca++ wkomórce. Wśród preparatów tej grupy należy wymienić Piracetam (Nootropil, Memotropil, Lucetam, Geratam), Meclofenoksat (Centrophenoxin), Pirytynol (Enerbol), Trimetazydyna (Preductal, Vastarel, Metazydyna). Piracetam jest wskazany uosób wstarszym wieku jako lek wspomagający. Trimetazydyna to jeden znowszych leków cytoprotekcyjnych, stosowany głównie wkardiologii, zajmuje coraz silniejszą pozycję wleczeniu zawrotów głowy. Jak działa Vertigoheel? Ostatnio zalecany jest lek bioregulacyjny Vertigoheel (Heel GmbH) wleczeniu wspomagającym zawrotów głowy uchorych z nadciśnieniem tętniczym w wieku starszym, który zracji wielopłaszczyznowego działania może zastąpić wiele leków mających liczne działania uboczne. Pamiętać należy, że uosób wwieku starszym trzeba podjąć leczenie ostrożnie, aby nie doprowadzić do gwałtownych spadków ciśnienia oraz pamiętać, że naczynia miażdżycowo zmienione nie zawsze po zastosowaniu klasycznych preparatów reagują woczekiwany sposób. Długie podawanie leków rozszerzających naczynia u pacjentów w podeszłym wieku znacznie Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 111 Medycyna Bioregulacyjna upośledza fizjologiczną autoregulację naczyń, co może powodować wiele skutków niepożądanych. Vertigoheel, który zuwagi na dogodną postać (krople, tabletki do ssania), może być stosowany zarówno wostrym napadzie, jak iprzewlekłym zawrocie głowy. Liczne prace eksperymentalne i kliniczne potwierdzają jego skuteczność w leczeniu zawrotów głowy różnego pochodzenia. Vertigoheel zawiera Anamirta cocculus (rybitrutka indyjska), Conium maculatum (szczwół plamisty; cykuta) oraz Petroleum rectificatum (nafta oczyszczona). Sposób działania preparatu Vertigoheel jest stale na etapie badań, jakkolwiek już udowodniono jego farmakodynamiczny wpływ na ośrodki mózgowe. Wpreparacie obecny cocculus zawiera pikrotoksynę – antagonistę GABA (kwas gamma amino-masłowy – neurotransmiter mózgowy). Pikrotoksyna hamuje przepływ przez kanał jonu chlorowego, otwieranego przez GABA, awięc aktywuje receptor iwzmaga aktywność neuronów mózgowych. Działanie GABA odbywa się za pośrednictwem wrażliwych na pikrotoksynę receptorów GABAA postsynaptycznej błony włókna aferentnego. Pikrotoksyna uzyskana z Anamirta cocculus, działając jako antagonista GABAA receptora odpowiedzialnego za oczopląs samoistny izawroty głowy wnastępstwie obwodowego uszkodzenia błędnika, wpływa korzystnie na procesy kompensacyjne. Badania ostatnich lat koncentrują się na wyjaśnieniu mechanizmu działania leku Vertigoheel i jego wpływu na mięśniówkę gładką naczyń. Za główne zadanie uznano ustalenie, czy Vertigoheel stymuluje szlak cyklazy adenylowej i/lub cyklazy guanylowej iprzez to ma działanie rozszerzające naczynia krwionośne. Badania przeprowadzano na hodowlach komórkowych CHO z ludzkim β2-adrenergicznym receptorem oraz tętnicach szyjnych szczurów. Oceniano wpływ Vertigoheelu na syntezę oraz na degradację cyklicznych nukleotydów, ze szczególnym skoncentrowaniem się na cAMP poprzez cyklazę adenylową i na degradacji cGMP poprzez fosfodiesterazę 5 (PDE 5). Dokonywano również zapisów miograficzych czynności mięśni badanych naczyń, ażeby zobrazować wazoreaktywne efekty działania leku Vertigoheel. Wyniki przeprowadzonych badań wskazywały na wielotorowe synergistyczne działanie stymulacyjne na szlaki cyklazy adenylowej iguanylowej oraz, że składowa Vertigoheelu – Anamirta cocculus (zawarty wniej alkaloid – berberyna), wiążąc się zreceptorem β2-adrenergicznym, aktywowała cyklazę adenylową (AC). Ta zkolei powodowała enzymatyczny rozkład ATP (adenozynotrójfosforanu) do cyklicznego AMP 112 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 (cAMP). Wzrost stężenia cyklicznego AMP (adenozynomonofosforanu) aktywuje reakcje kaskadowe prowadzące do rozkurczu mięśniówki gładkiej naczyń i rozszerzenia światła naczynia. Druga istotna składowa Conium maculatum zalkaloidami piperydyny miała wpływ na aktywność 5-fosfodiesterazy. To udowodnione działanie rozszerzające naczynia krwionośne pozwala zaliczyć Vertigoheel do leków skutecznie poprawiających ukrwienie iutlenowanie narządów iośrodków związanych znarządem przedsionkowym. Petroleum rectificatum łagodzi nudności iwymioty. Wiele wnoszące są badania kliniczne oceniające skuteczność Vertigoheelu wleczeniu zawrotów głowy na podstawie badania ankietowego, którego dokonali lekarze rodzinni, neurolodzy oraz otolaryngolodzy. Badanie przeprowadzono u ponad tysiąca pacjentów z zawrotami głowy oróżnej etiologii. Ujawnione najczęstsze przyczyny zawrotów głowy dotyczyły, oprócz chorób narządu ruchu, przede wszystkim chorób serca iukładu krążenia. Analizie poddano częstotliwość, intensywność oraz czas trwania poszczególnych napadów. Wykazano statystycznie istotne zmniejszenie częstotliwości, intensywności oraz czasu trwania zawrotów głowy po leczeniu preparatem Vertigoheel. Lek ten był dobrze tolerowany przez chorych z zawrotami głowy wchorobach układu krążenia. Zastosowanie Vertigoheelu w ilości powyżej 3 tabletek dziennie przez okres ponad 9 miesięcy uosób zzawrotami głowy zpowodu nadciśnienia tętniczego wwieku powyżej 50 lat zmiażdżycą naczyń krwionośnych ujawniło zadowalające efekty terapii wocenie lekarzy u99,4% poddanych obserwacji, zaś w ocenie pacjentów u 97,6% chorych przybardzo dobrej tolerancji leku (E. Seeger-Schellerhoff & M. Corgiolu 2009). Na podstawie badań laboratoryjnych iklinicznych zasadne zostaje stwierdzenie, że Vertigoheel jest skutecznym lekiem wterapii zawrotów głowy ocharakterze przewlekłym na tle niedokrwiennym. Spełnia kryteria leku odziałaniu rozszerzającym naczynia iodziałaniu cytoprotekcyjnym. Jako lek bezpieczny powinien być stosowany uosób wwieku starszym, uktórych upadki wnastępstwie zawrotów głowy są szczególnie groźne iuktórych wiele klasycznych antivertiginosa nie może być aplikowanych ze względu na skutki uboczne. Medycyna Bioregulacyjna Piśmiennictwo: 1. Cwynar M, Gąsowski J: Nadciśnienie tętnicze, 2009, PZWL 2. Goch A (red.), Rysz J (red.), Banach M (red.), NowickiM (red.): Powikłania nadciśnienia tętniczego – poradnik dla lekarzy rodzinnych, 2009, Termedia Wydawnictwa Medyczne 3. Hain TC, Uddin M: Pharmacological treatment of vertigo. CNS Drugs. 2003;17(2):85-100 4 . Heine H et al. The low-dose combination preparation Vertigoheel activates cyclic nucleotide pathways and stimulates vasorelaxation; Clin Hemo and Microcir 2010, 46:23-35 5. Hoffman P, Januszewicz M, Januszewicz A, Rowiński O: Atlas nadciśnienia tętniczego. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006 6. Januszewicz A, Januszewicz W, Szczepańska-Sadowska E, Sznajderman M: Nadciśnienie tętnicze. Medycyna Praktyczna, Kraków 2004 7. Kaplan NM: Nadciśnienie tętnicze – aspekty kliniczne. Czelej, Lublin 2006 8. Morawiec-Bajda A, Latkowski B, Wasilewski B: Terapia zawrotów głowy lekiem Vertigoheel wgrupie 1031 ankietowanych chorych. Med. Biol 2000, 1:1-15 9. Morawiec-Sztandera A: Trudności wleczeniu zawrotów głowy izaburzeń równowagi – rola leków antyhomotoksycznych. Med. Biol 2012,1 (5-26): 7-12 10. Schneider B, Klein P, Weiser M.: Tretment of vertigo with a homeopathic complex remedy compared with usual treatments. Drug Res. 2005,55 (1):23-29 11. Seeger-Schellerhoff E, Corgiolu M: Effectiveness and tolerability of the homeopathic treatment Vertigoheel for the treatment of vertigo in hypertensive subjects in general clinical practice. European Journal of Integrative Medicine, 2009, 1,4:231 12. Więcek A (red.), Kokot F (red): Postępy w nefrologii inadciśnieniu tętniczym Tom X, 2011, Medycyna Praktyczna 13. Więcek A, Januszewicz A, Szczepańska-Sadowska E, Prejbisz A: Hipertensjologia. Patogeneza, diagnostyka ileczenie nadciśnienia tętniczego, 2011, Medycyna Praktyczna Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 113 Doniesienia naukowe Nocebo – ciemna strona placebo Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Luana Colloca, Damien Finniss. Nocebo Effects, Patient-Clinician Communication, and Therapeutic Outcomes, JAMA 2012;307:567 Efekt nocebo – są to zdarzenia niepożądane wywołane negatywnymi oczekiwaniami – nocebo jest zatem uznawane za negatywną stronę efektu placebo. Efekt nocebo mogą wywoływać liczne czynniki, tj: wypowiedziane słowa, czy wcześniejsze niekorzystne doświadczenia. Istnieje bardzo silny związek pomiędzy aktywnością umysłu pacjenta a efektami stosowanego leczenia. Zjawisko to wykazano w bardzo dobrze zaprojektowanych badaniach pokazujących, wjaki sposób negatywne sygnały werbalne mogą zamieniać bodźce nocyceptywne wewidentne wrażenia bólowe, przy tym samym poziomie stymulacji. Nocebo jest elementem obecnym w trakcie każdego leczenia i może niekorzystnie wpływać na jego efekty kliniczne, nawet wówczas, gdy nie stosujemy placebo. Istotne klinicznie reakcje nocebo obserwowano w badaniach klinicznych leków przeciwmigrenowych iantydepresyjnych. Tego rodzaju negatywne działania mogą nawet powodować przerwa- nie stosowanego leczenia. Zawsze należy zachować pewnego rodzaju równowagę pomiędzy obowiązkiem przekazywania istotnych klinicznie informacji aich potencjalnie negatywnym kontekstem terapeutycznym. Jako przykład przytaczane jest badanie z finasterydem, w którym mężczyzn złagodnym przerostem prostaty (BPH) informowano opotencjalnych zaburzeniach funkcji seksualnych wywoływanych przez lek. Mówiono, iż „lek rzadko może powodować zaburzenia erekcji, spadek libido, problemy zwytryskiem” lub informacji tej nie podawano. Wpierwszym przypadku zaburzenia funkcji seksualnych odnotowano u43,6% mężczyzn, wdrugim u15,3%. Azatem lekarze wszystkich specjalności powinni pamiętać ozależności pomiędzy przekazywanymi informacjami a efektem nocebo. Rutynowe przekazywanie możliwych niekorzystnych następstw leczenia może zdużym prawdopodobieństwem wpływać na jego skuteczność. Depresja wśród młodzieży Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Anita Thapar et al. Depression in adolescence, Lancet 2012;379:1056 Częstość występowania depresji udzieci jest mała, szacowana na poniżej 1%, następnie, zwłaszcza u dziewcząt, znacznie wzrasta, szczególnie po okresie pokwitania i do zakończenia wieku młodzieńczego wynosi 4-5% rocznie. Depresja zwiększa ryzyko samobójstwa, zazwyczaj plasowanego jako druga lub trzecia przyczyna zgonów wtej grupie wiekowej. Udzieci imłodzieży jako kluczowy objaw przy rozpoznawaniu depresji podaje się raczej rozdrażnienie niż obniżony nastrój. W diagnostyce różnicowej uwzględnić należy zaburzenia adaptacyjne, zaburzenia osobowości, nerwicę, chorobę afektywną dwubiegunową ischizofrenię. Najsilniejszymi czynnikami ryzyka depresji umłodzieży są depresja wwywiadzie rodzinnym iekspozycja na stres psychospołeczny. Dzieci rodziców zdepresją mają 3-4 krotnie większe ryzyko zachorowania. Zwiększone ryzyko związane jest zzaburzeniami hormonalnymi izaburzeniami przekaźnictwa neuronalnego, czynnikami dziedzicznymi inabytymi cechami psychicznymi oraz psychosocjalnymi. Okazuje się, iż dwie trzecie młodzieży zdepresją ma jedno towarzyszące zaburzenie psychiczne, a10-15% – dwa lub więcej. U młodzieży, inaczej niż u dorosłych, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne są nieskuteczne. Istnieją obawy dotyczące stosowania leków przeciwdepresyjnych uosób poniżej 18. roku życia, arekomendacje oparte są raczej na zaleceniach ekspertów niż na dowodach naukowych. Strategie prewencji, takie jak redukcja modyfikowalnych czynników ryzyka oraz promocja czynników ochronnych w grupach ryzyka wydają się być obiecujące. Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 115 Doniesienia naukowe Immunologiczne korzyści wynikające ze stosowania probiotyków Bifidobacterium animalis ssp. lactis, (BB-12) iLactobacillus paracasei ssp. paracasei, (L. casei 431) Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: G. Rizzardini i wsp., Evaluation of the immune benefis of two probiotic strains Bifidobacterium animalis ssp. lactis, BB-12 and Lactobacillus paracasei ssp. paracasei, L. casei 431 in an influenza vaccination model: a randomised, double-blind, placebo-controlled study; British Journal of Nutrition, 2011 Przedstawione wopracowaniu dane sugerują, iż dietetyczna suplementacja probiotyków zawierających Bifidobacterium animalis ssp. lactis (BB-12) iLactobacillus paracasei ssp. paracasei (L. casei 431) prowadzi do wzrostu adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej poszczepiennej. Wprezentowanym badaniu, odpowiedź na szczepienie wpostaci specyficznych przeciwciał wgrupach placebo była zaskakująco niska, zaś istniały wyraźne różnice wodpowiedzi na szczepienie pomiędzy grupami z suplementacją probiotyków oraz przyjmującymi placebo. Różnica wpoziomie specyficznych przeciwciał wprezentowanym badaniu jest przekładająca się na korzyść kliniczną, taką jak redukcja występowania zachorowań oraz skrócenie czasu trwania infekcji. W omawianym badaniu suplementacja probiotycznego szczepu BB-12, jak iL. casei 431 zwiększa zarówno odpowiedź immunologiczną błonową isystemową na szczepionkę wporównaniu do odpowiednich grup stosujących placebo. To jest bardzo istotne stwierdzenie, gdyż protekcja przeciwko patogenom, które penetrują poprzez błonę śluzową, ado tych patogenów należy wirus grypy, wymaga odpowiedzi ze strony układu immunologicznego związanego zbłonami śluzowymi, jak iadaptacyjnego układu immuno- 116 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 logicznego. Wydzielnicze IgA stanowią obecnie najlepszy wyznacznik odpowiedzi immunologicznej związanej zbłonami śluzowymi, które są szczególnie istotne wrelacji do wirusów przenoszonych drogą kropelkową, takich jak chociażby wirus grypy. Suplementacja powyższych probiotyków stymuluje swoistą odpowiedź immunologiczną na antygeny, na które układ immunologiczny był wcześniej narażony. Komórki B pamięci immunologicznej grypy były restymulowane przez szczepionkę. Efekt ten został zwiększony jeszcze poprzez przyjmowanie probiotyków. Niewątpliwie układ immunologiczny gospodarza wchodzi winterakcje zukładem GALT, tkanką limfatyczną związaną zprzewodem pokarmowym, składową układu MALT. Jelita są ważnym organem odpowiedzialnym za utrzymanie odporności organizmu, około 60-70% komórek odpornościowych worganizmie człowieka jest związanych zpodśluzówką jelit. Po pierwsze, zmiany wmikroflorze przewodu pokarmowego mogą skutkować zmianą sygnalizacyjnych molekuł, takich jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe lub inne peptydy, włączając wto mikroflorę światła jelit, która wbezpośredni sposób oddziałuje na kondycję układu immunologicznego gospodarza. Po drugie, ma miejsce bezpośredni kontakt pomiędzy komórkami układu immunologicznego gospodarza ibakteriami przewodu pokarmowego. Te informacje następnie są przekazywane do systemowego układu immunologicznego, ato ma miejsce dzięki recyrkulacji, która odbywa się pomiędzy kompartmentami naszego organizmu, ze szczególnym uwzględnieniem limfy, krwi iukładu GALT. Doniesienia naukowe Jak przebiega prawidłowy proces gojenia? Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: J. Wachnik, Blizny jako defekt estetyczny – profilaktyka i leczenie; Academy ofAesthetic and Anti-Aging Medicine, Nr 2/2012, czerwiec 2012 Wprowadzenie Proces gojenia rany zachodzi wkilku etapach, które nie są całkowicie odrębne, współistnieją ze sobą iwzajemnie się uzupełniają. Wkażdym ztakich procesów możemy wyróżnić fazę hemostazy, odpowiedzi zapalnej, fazę proliferacji oraz przebudowy powstałej blizny. Przerwanie ciągłości Każde przerwanie ciągłości skóry powoduje uszkodzenie tkanek zwynaczynieniem krwi. Wobronie przed jej utratą dochodzi do skurczu naczyń, anastępnie uruchomienia kaskady zdarzeń mających na celu wytworzenie skrzepu fibryny, którego istotną składową są płytki krwi. Płytki krwi pełnią pewną zasadniczą funkcję – są jednym zpierwszych źródeł cytokin. Należą do nich między innymi: transformujący czynnik wzrostu (TGF-β), płytkowy czynnik wzrostu (PDGF), śródbłonkowy czynnik wzrostu (VEGF) ibiałka RANTES. Bardzo istotnym mediatorem owielokierunkowym działaniu jest TGF-β, który wdalszych etapach gojenia się rany reguluje wiele różnych procesów, wpływa na funkcję fibroblastów iskład odbudowywanej macierzy pozakomórkowej (extracellular matrix, ECM, tkanki łącznej włóknistej luźnej zwanej często wiotką). Płytki krwi są też źródłem trombiny, która, poza udziałem wpowstawaniu skrzepu, odgrywa rolę wtrójkierunkowym stymulowaniu odpowiedzi zapalnej poprzez: wydzielanie przez endotelium cytokin prozapalnych (CCL-2, IL-6, IL-8), zwiększenie ekspresji komórek śródbłonka odpowiedzialnych za wychwytywanie zkrwi monocytów, jak również przez bezpośrednie działanie rozszerzające naczynia. Bardzo silnym czynnikiem wazodylatacyjnym, ze szczytem działania po około 20 minutach od urazu, jest histamina. Wpływa ona na zmianę właściwości ściany naczyń, co umożliwia migrację komórek odpowiedzi zapalnej do łożyska rany, amakroskopowo odpowiada za pojawienie się objawów stanu zapalnego. Faza procesu zapalnego Powyższe cytokiny działają chemotaktycznie na komórki odpowiedzi zapalnej – neutrofile imakrofagi. Neutrofile pojawiają się w obrębie rany do 24 godzin od urazu – oczyszczają lożę pourazową ze zbędnych ele- mentów komórkowych i bakterii poprzez fagocytozę, nastepnie są wydalane wraz ze strupem lub fagocytowane przez makrofagi. Największą aktywność makrofagów obserwuje się między 3 i5 dniem od urazu. Natomiast zmniejszenie ich napływu skutkuje opóźnionym gojeniem rany. Funkcje makrofagów dotyczą fagocytozy iprezentacji antygenów limfocytom T. Nieco później część zżerających makrofagów ulega apoptozie, natomiast pozostałe zmieniają swoją aktywność ibiorą udział wdalszych etapach gojenia rany poprzez wydzielanie cytokin regulujących proces angiogenezy, reepitelializacji oraz produkcji kolagenu. Jednym zważniejszych czynników wzrostu jest TGF-β. Znane są jego trzy izotypy (TGF-β1, TGF-β2, TGF-β3), których stosunek ilościowy może mieć duże znaczenie. Dla przykładu można podać, iż inny niż udorosłych, wysoki poziom TGF- β3/TGF-β1 obserwuje się upłodów, co ma kluczowe znaczenie wprocesie gojenia rany bez powstawania blizny. Działanie TGF-β jest realizowane poprzez uruchamianie wewnątrzkomórkowych protein ocharakterze regulatorowym – SMAD. Pewne badania potwierdzają, iż powstawanie blizn przerostowych jest związane z nadekspresją TGF-β1 i TGF-β2. Wpływ TGF-β na fibroblasty i co za tym idzie na syntezę elementów ECM wkolejnych etapach gojenia potwierdza ich zasadnicze znaczenie regulatorowe. Etap proliferacji Migracja fibroblastów rozpoczyna kolejną fazę, kolejny etap procesu gojenia określany mianem fazy proliferacji. Zadaniem fibroblastów jest budowa składników nowej macierzy. Na ich funkcje wdużym stopniu ma wpływ TGF-β. Fibroblasty stymulują powstawanie kolagenu ideterminują układ włókien kolagenowych (od 8 do 14 dnia licząc odurazu). Wypełnianie tej funkcji przychodzi im ztrudem, gdyż ciągle jeszcze ma miejsce obecność sporej ilości zniszczonych elementów komórkowych iwłókien. Wrozwiązaniu tego problemu pomaga prawidłowa ekspresja metaloproteinaz macierzy pozakomórkowej (MMP). Metaloproteinazy są silnymi enzymami, które są wstanie zdegradować praktycznie wszystkie składniki ECM. Ich działanie nie jest swobodne. Jest ono ograniczane przez enzymy zwane tkankowymi inhibitorami metaloproteinaz (TIMP). Wielu autorów podnosi rolę zaburzenia proporcji MMP/ Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 117 Doniesienia naukowe TIMP jako czynnika mającego wpływ na rozwój nieprawidłowego włóknienia. Na etapie proliferacji ciągle jeszcze stosunkowo aktywne są makrofagi. Ich funkcja związana jest z wydzielaniem cytokin regulujących proces gojenia (m.in. TGF-β iPDGF). Teraz wfazie proliferacji rozpoczyna się proces reepitelializacji. Wsytuacji, w której mamy do czynienia zpłytkimi ranami bądź ranami zaopatrzonymi wodpowiednim czasie szwami chirurgicznymi, prawidłowe naskórkowanie trwa względnie krótko (od 24 do 48 godzin). Dochodzi do usunięcia strupa i migracji keratynocytów, które ostatecznie tworzą zwartą barierę naskórkową nad ziarniną. Droga dla keratynocytów jest formowana dzięki aktywności MMP, jak również urokinazowego aktywatora plazminogenu (uPa). Źródłem keratynocytów budujących nowy naskórek są komórki obecne wbliskim sąsiedztwie brzegów rany, atakże, jak wynika znowych badań, komórki macierzyste zlokalizowane wmieszkach włosowych (będące niejako rezerwuarem keratynocytów). Proces ten regulowany jest przez dużą grupę cytokin, między innymi czynnik wzrostu nerwów (NGF), czynnik wzrostu hepatocytów (HGF) oraz TGF-β. Bardzo istotnym zjawiskiem podczas etapu proliferacji jest angiogeneza. Regulujący wpływ na ten proces mają VEGF, TGF-β oraz czynnik wzrostu fibroblastów (FGF). Już wdrugim dniu od zranienia dochodzi do migracji komórek śródbłonka do struktur pierwotnej macierzy. Macierz jako jednostka strukturalna odgrywa tu istotną rolę. Jej różne składowe – kolagen, fibronektyna, laminina, proteoglikany, glikozaminoglikany – są źródłem cytokin itworzą bazę strukturalną umożliwiającą prawidłową angiogenezę. Początkowo ma miejsce proces polegający na przewadze produkcji włókien kolagenowych nad ich degradacją, ale wmiarę upływu czasu zależność ta uzyskuje homeostazę. Osiągnięcie równowagi między produkcją idegradacją włókien kolagenowych sygnalizuje rozpoczęcie ostatniej fazy procesu gojenia rany, czyli etapu przebudowy. Właśnie zaburzenia tej równowagi, na tym etapie stanowią przyczynę patologicznego bliznowacenia. 118 Medycyna Biologiczna, październik-grudzień 2012, zeszyt 4 Dojrzewanie blizny Dojrzewanie blizny, zwane wcześniej fazą przebudowy blizny, może trwać kilka miesięcy, a nawet kilka lat. Wszystko to zależy od rozległości urazu iod sposobu jego pierwotnego zaopatrzenia. Makroskopowo obraz blizny zmienia się. Zmniejsza się zaczerwienie, grubość itwardość blizny, blizna się obkurcza, dochodzi do wzrostu jej wytrzymałości. Zwiększenie wytrzymałości blizny jest związane zprzewagą ilościową w strukturze blizny silniejszego kolagenu typu Inad kolagenem typu III. Organizacja włókien wbliźnie nigdy nie będzie taka, jak ich architektura wzdrowej skórze. Wytrzymałość tkanki bliznowatej wskórze może maksymalnie osiągnąć 80% wytrzymałości zdrowej skóry. W dojrzewającej tkance bliznowatej dochodzi z biegiem czasu do zmniejszenia ilości naczyń krwionośnych na skutek apoptozy ich komórek. Odzwierciedleniem tego faktu jest zblednięcie blizny. Obkurczanie blizny jest możliwe dzięki działaniu miofibroblastów, które mają właściwości analogiczne do komórek mięśni gładkich. Skurcz miofibroblastów rozpoczyna się około 4-6 dni od urazu ipowoduje zbliżanie się brzegów rany. Jak podają różne źródła, brzegi rany zbliżają się do siebie wtempie 0,6do 0,75 mm/dzień. Czynnikami pobudzającymi ten proces jest PDGF oraz TGF-β. Dzieje się tak, ponieważ następuje indukcja przekształcenia fibroblastów w miofibroblasty. Natomiast wpływ zdecydowanie hamujący ma interleukina 8 (IL-8), co może tłumaczyć przyczynę zaburzenia gojenia się ran wprzypadku współistnienia stanów zapalnych wdanym organizmie. Wostatnich latach nastąpił niewyobrażalny postęp wpoznaniu izrozumieniu faz procesu gojenia. Kolejne lata niewątpliwie uszczegółowią zjawiska wtrakcie procesu gojenia.
Podobne dokumenty
Medycyna Biologiczna
Opracowano przez lek. med. Anita Bania na podstawie: Traumeel Acute Ankle Sprain Study, satellite and poster session Eular 2012, Berlin, 08.06.2012
Bardziej szczegółowo