Oświadczenie Kierownika Budowy

……………….., dnia………………..
Oświadczenie Kierownika Budowy (robót)
o podjęciu obowiązków kierownika budowy (robót budowlanych)
oraz dotyczące - Planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia
Ja niżej podpisany
....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały w ............................................. przy ul...................................................................
zgodnie z wymaganiem przepisu art. 12 ust. l i 2, art. 22 – art.. 24 oraz art. 42 ust. 2 ustawy
z dnia 07.07.1994 r. – ustawy Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz.U. z 2013 r., poz. 1409
z pózn. zm.) zawiadamiam niniejszym o podjęciu obowiązków kierownika budowy
(rozbiórki) obiektu.......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
(określić obiekt)
na nieruchomości stanowiącej własność
…………………….......................................................................................................................
(wymienić właściciela)
położonej w ............................................. przy ul. .....................................................................
pod nr .................................................... nr ewid. runtu..............................................................
Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i
rozbiórkowych "oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej określone w
art. 90 - art. 94 cytowanego wyżej Prawa budowlanego.
Jednocześnie przedkładam oświadczenie stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa
i ochrony zdrowia wymaganego na podstawie art. 2 w związku z art. 41 ust. 4 pkt 1 wyżej
wymienionej ustawy.
Informuje, że posiadam uprawnienia budowlane w zakresie: ....................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
Uprawnienie budowlane zostało mi udzielone decyzja (stwierdzone pismem)
....................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………..
(wymienić organ, który udzielił lub stwierdził posiadane uprawnienia)
z dnia………………………………………….. nr……………………………………………….…...
oraz, że jestem wpisany na listę właściwej izby samorządu zawodowego co zostało
potwierdzone zaświadczeniem z określonym w nim terminem ważności , - które załączam..
Jednocześnie oświadczam, że :
- Stosownie do art. 21a ust. 1 Prawa budowlanego sporządzony został plan bezpieczeństwa
i ochrony zdrowia dla wyżej określonych robót*
- w świetle art. 21a ust. 1a i 2. Prawa budowlanego sporządzenie planu bezpieczeństwa i
ochrony zdrowia nie jest wymagane*.
* niepotrzebne skreślić
…………………………..
(podpis)