wniosek o przyjęcie na kurs UEFA A

Łódzki Związek Piłki Nożnej
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA KURS ................................................................................*
I. DANE OGÓLNE KANDYDATA
1. Nazwisko i imię
2.
Data i miejsce urodzenia
3.
Nr. PESEL
4.
5.
Miejsce zamieszkania
(Adres z kodem pocztowym)
Tel. domowy, komórkowy
6.
E-mail
II. WYKSZTAŁCENIE OGÓLNE
1. Rodzaj wykształcenia
średnie / matura / wyższe
2. Nazwa ukończonej szkoły / uczelni
Rok ukończenia szkoły / uczelni
III. WYKSZTAŁCENIE SPECJALISTYCZNE
1. Kategoria posiadanego dyplomu
trenera:
UEFA B, Trener Klasa II / I / M
2. Data i miejsce wydania
dyplomu trenerskiego
3. Dyplom trenera wydany przez:
IV. STAŻ ZAWODNICZY
1. Reprezentacja Polski / Regionu
/jaka, okres gry/
2. Kluby
/nazwa, liga, klasa, okres gry/
V. STAŻ ZAWODOWY
1. Miejsce, okres pracy,
klasa prowadzonego zespołu
(ostatnie 3 lata)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji na kurs (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o
Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883)
Data: …………………………
Podpis kandydata: …………………………………………
* Proszę wpisać nazwę kursu: UEFA A lub Zintegrowany Kurs Wyrównawczy UEFA B i A
Uwaga! Do wniosku należy dołączyć załączniki wg wykazu na str. 2.
Wniosek należy wypełnić komputerowo !
Verte !
Wykaz załączników:
1. Poświadczona (!!!) w miejscu pracy kserokopia świadectwa ukończenie szkoły / uczelni.
2. Poświadczona (!!!) w miejscu pracy kserokopia legitymacji instruktora, dyplomu trenera.
3. Opinia macierzystego Związku Piłki Nożnej lub OZPN.
4. Opinia jednostki zatrudniającej trenera.
5. Wykaz przebiegu pracy i osiągnięć szkoleniowych poświadczony przez pracodawcę, ZPN lub OZPN.
6. Zaświadczenia, certyfikaty udziału w konferencjach dokształcania zawodowego.
7. Zaświadczenie lekarskie stwierdzające zdolność do udziału w zajęciach treningowych.
8. 3 fotografie.
9. Kserokopię posiadanej licencji trenerskiej.
10. zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego,
11. oświadczenie o braku wszczęcia/trwania wobec kandydata postępowania dyscyplinarnego za przewinienie korupcji w sporcie
oraz o braku obowiązywania bezwzględnej kary dyskwalifikacji za przewinienia dyscyplinarne określone w art. 79 Regulaminu
Dyscyplinarnego,
12. oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych
Wypełniony wniosek wraz z załącznikami proszę przesłać na adres:
Łódzki Związek Piłki Nożnej
90-408 Łódź
Ul. Próchnika 5
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
1.
Zaakceptowano wniosek o przyjęcie na kurs ........................................................
Data posiedzenia Komisji..............................
2.
Podpis ........................................
Nie zaakceptowano wniosku o przyjęcie na kurs ...................................................
Data posiedzenia Komisji..............................
Podpis .........................................