KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W KONFERENCJI 8

Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych
w Gdańsku
KARTA ZGŁOSZENIA
UCZESTNICTWA W KONFERENCJI
8 MARCA 2017r
Pielęgniarstwo w opiece długoterminowej dzieci i dorosłych w aspekcie
szerokiego spektrum działania
Miejsce: URZĄD MARSZAŁKOWSKI
w Gdańsku , ul. Okopowa 21/22
Nazwisko i imię
Zawód
wykonywany
Pielęgniarka
Pielęgniarz
Położna
Położny
Inne Zawody
E-mail
Nr telefonu.
Stanowisko
Miejsce pracy
Nazwisko i imię
(Nazwa instytucji)
Dane do
wystawienia
rachunku
Nr domu
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Nr telefonu / fax
NIP / Regon
Opłatę konferencyjną uczestnictwa w wysokości 20zł, należy uiścić najpóźniej do dn. 28.02. 2017 r. na
Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych w Gdańsku , ul.Wyczółkowskiego 17A nr konta:
ING Bank Śląski SA Nr 93 1050 1764 1000 0090 3024 7622
z dopiskiem: Imię i nazwisko, Konferencja 8.03.2017r
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Okręgową Izbę Pielęgniarek
i Położnych w Gdańsk w celach wwm. Konferencji, z zachowaniem wymogów wynikających z ustawy z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
................................
miejscowość, data
....................................
podpis
Kartę zgłoszeniową należy przesłać drogą elektroniczną na adres:
[email protected]
lub faxem58/322- 33- 12