Oświadczenie o uzyskaniu pobytu stałego (WKU)

............................................. dnia.....................
(miejscowość)
.........................................................
(imię i nazwisko)
Adres zamieszkania za granicą:
.........................................................
.........................................................
tel. ..................................................
paszport polski nr ...........................
paszport kanadyjski nr.....................
Oświadczam, iż w związku ze złożeniem wniosku o wydanie zaświadczenia
potwierdzającego zamieszkiwanie na terenie Kanady uzyskałem zgodę władz kanadyjskich na
pobyt w dniu ...............................................
Obecnie przebywam pod adresem:
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.............................................
(podpis)