slajdy2 - Wszechnica Żywieniowa w SGGW
Transkrypt
slajdy2 - Wszechnica Żywieniowa w SGGW
Dieta bezglutenowa potrzeba czy moda? EWA LANGE, JOANNA RACHTAN-JANICKA WYDZIAŁ NAUK O ŻYWIENIU CZŁOWIEKA I KONSUMPCJI SGGW, WARSZAWA Nadwrażliwość na zboża glutenowe CELIAKIA ALERGIA nieceliakalna, niealergiczną nadwrażliwość na gluten lub pszenicę (Vazquez-Roque, Gastroenterology 2013; Francavilla i wsp., J Pediatr 2014) CELIAKIA (glutenozależna enteropatia jelitowa) trwała nietolerancja glutenu powodująca zmiany histopatologiczne błony śluzowej jelita cienkiego, które ustępują po wyłączeniu z diety glutenu Choroba ogólnoustrojowa o patomechanizmie autoimmunologicznym, rozwijająca się u osób o określonej predyspozycji genetycznej, a ujawniająca się w różnym wieku (Drago i wsp., Exper Opin Ther Patents, 2002) CELIAKIA Unikalna choroba autoimmunizacyjna: zarówno związany z dietą czynnik środowiskowy (gluten), jak i autoantygeny (przeciw tkankowej transglutaminazie, endomusium) są znane a eliminacja czynnika środowiskowego powoduje całkowite cofnięcie się procesu chorobowego (Heel, West, Gut 2006) CELIAKIA Występuje u osób z objawami żołądkowojelitowymi lub bez objawów ze strony przewodu pokarmowego, a u niektórych osób bezobjawowo, w tym osób, u których współistnieją inne choroby: cukrzyca t.1, zespół Williams’a, zespół Down’a, zespół Turner’a, selektywny niedobór IgA i u krewnych osób chorych (Bai i wsp., World Gastroenterology Organisation, 2007) Czynniki genetyczne Chorobę charakteryzuje wielogenowy sposób dziedziczenia U większości chorych stwierdza się występowanie genów układu zgodności tkankowej – HLA: klasy II –DQ2 (DR17, DR7/DR11 lub 12), DQ8 (Romanos i wsp., Gastroenterology. 2009; CMcAllister, KagnoffiSemin Immunopathol., 2012) Geny Gluten CELIAKIA Geny HLA DQ2 i / lub DQ8 są odpowiedzialne, jedynie w 40% za rozwój celiakii uważane są za niezbędne, ale niewystarczające do jej rozwoju (World Gastroenterology Organisation, 2007) 2-3% osób z HLA DQ2/DQ8 Cała populacja lub DQ2 lub DQ8 Osoby z celiakią 20-30% populacji (Fasano i wsp., Arch Intern Med., 2003; Cataldo, Motalto, World J Gastroenterol. 2007) Prawdopodobieństwo występowania celiakii u: krewnych Iº osób chorych z HLA DQ2 lub DQ8 – 20-30%; krewnych Iº osób chorych z nieznanym HLA – 10-15%; osób z HLA DQ2 lub DQ8 - 2-3% krewnych IIº osób chorych – 2,5-4%; w populacji – 1% (Agency for Healthcare Research and Quality 2004; Bingley i wsp., BMJ, 2004; Oliveira i wsp., Roka i wsp., Ben Hariz i wsp., Eur J Gastroenterol Hepatol, 2007; Biagi i wsp., Dig. Liver Dis., 2008) Występowanie celiakii Diagnostyka kliniczna Screening ? 1:400 1:10000 1:330 Włochy 1:1000 1:200 Finlandia 1:1000 1:130 Niemcy 1:2300 1:500 Holandia 1:4500 1:198 Norwegia 1:675 1:250 Szwecja 1:330 1:190 Wielka Brytania 1:300 1:112 ? 1:550 POLSKA 1:1250 1:300?? Sahara ? 1:70 1:10000 1:133 1:3345 1:266 Brazylia Dania Słowenia USA Świat (średnia) (Hozysz, Med. Rodz, 2000; Fasano, Catassi, Gastroenterology, 2001; Cataldo i wsp., World J Gastroenterol. 2007 ) Celiakia częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn - w większości opisywanych populacji przewaga ta kształtuje się jak 2-3:1 U ludzi dorosłych szczyt zapadalności na celiakię przypada na piątą dekadę życia i zwykle diagnozowana jest po ponad 10 latach od wystąpienia pierwszych objawów Celiakia dotyczy częściej, ale nie jedynie „rasy kaukaskiej” Nasilenie i specyficzność objawów Występowanie celiakii Celiakia klasyczna Zmiany w błonie śluzowej jelita cienkiego Celiakia nie klasyczna Celiakia potencjalna Prawidłowa błona śluzowa jelita cienkiego Genetyczna predyspozycja – DQ2, DQ8 Pozytywne wyniki testów serologicznych w kierunku celiakii (Ludvigsson i wsp., Gut, 2013) Czynniki środowiskowe Zwyczaje żywieniowe: długość karmienia piersią, rodzaj, ilość i wiek wprowadzenia glutenu do diety, U dzieci z grup zwiększonego ryzyka rozwoju celiakii, którym gluten podawano przed ukończeniem 3 lub po 7 miesiącu życia, ryzyko zachorowania na celiakię zwiększało się w porównaniu z dziećmi, którym gluten zaczęto podawać między 4 a 6 miesiącem życia (Norris i wsp., JAMA, 2005) Wprowadzenie niewielkich ilości glutenu do diety, w czasie karmienia piersią – między 4-6 miesiącem życia, zmniejsza ryzyko występowania celiakii po 2 roku życia (Ivarsson i wsp., Adv Exp Med Biol 2000; Akobeng i wsp., Arch Dis Child 2006; Welander i wsp., Pediatrics, 2010 ) … należy unikać zarówno wczesnego jak (< 4 miesiącem), jak i późnego (≥ 7 miesiącu) wprowadzania glutenu do diety, a jego wprowadzaniu do diety powinno towarzyszyć karmienie piersią, co zmniejsza ryzyko wystąpienie celiakii, cukrzycy typu 1 i alergii na pszenicę … ESPGHAN Committee on Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 Produkty uzupełniające powinny być wprowadzane do diety niemowląt między 4 a 6 miesiącem życia. Żywność zawierająca gluten powinna być wprowadzana do diety w trakcie karmienia piersią. (US American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding. Pediatrics, 2012) Objawy i dolegliwości z przewodu pokarmowego • objawy dyspeptyczne, brak łaknienia • uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, ból, wzdęcia, luźne stolce, biegunka lub zaparcia (nietolerancja laktozy, sacharozy itp.) • wrzodziejące zapalenie jelita czczego i krętego, stany zapalne, • nowotwory przewodu pokarmowego (chłoniaki, gruczolaki) m.in. dwunastnicy, jelita grubego, jamy ustnej, przełyku Niedobory pokarmowe, głównie żelaza, kwasu foliowego, wapnia i witaminy D (Fasano, Gastroenterology, 2005) Objawy i dolegliwości spoza przewodu pokarmowego • Dermatitis Herpetiformis • Hipoplazja szkliwa • Osteopenia / Osteoporoza • Niski wzrost i masa ciała • Opóźnione dojrzewanie • Zaburzenia płodności • Niedokrwistość z niedoboru żelaza, oporna na doustne podawanie Fe • Stany zapalne wątroby, stawów • Epilepsja ze zwapnieniami śródmózgowymi • Ataksja i inne zaburzenia neurologiczne • Częste infekcje (zaburzenia funkcji śledziony i węzłów krezkowych) • Zaburzenia neuropsychiczne (zmiany nastroju, smutek, apatia, agresja, depresja) (Lo i wsp., Dig Dis Sci, 2003) Odpowiedź humoralna układu odpornościowego Zwiększona produkcja przeciwciał: • Przeciw tkankowej transglutaminazie • Przeciw endomysium • Przeciw gliadynie • Inne autoprzeciwciała (przeciw kardiolipinie, przeciwtarczycowe) (Ciccocioppo i wsp., Clin Exp Immunol. 2005) Tkankowa Transglutaminaza (TTG) • Enzym uwalniany podczas uszkodzenia błony śluzowej i stabilizujący, przez wiązania krzyżowe białka w nowo powstającej tkance łącznej • W celiakii modyfikuje gliadynoepitopy, a przeciwciała przeciwko TTG prawdopodobnie odgrywają rolę w jej patogenezie (Reifa, Lernerb, Autoimm Revi., 2004) Prolaminy (gliadyna, sekalina, hordeina) i gluteniny Światło jelita Pszenica Żyto Jęczmień Limfocyty śródbłonkowe Enterocyty Peptydy cytotoksyczne limfocyty T IL15 Blaszka właściwa ściany jelita TNF-α, IL-4, IL2 MMP-1 MMP-3 fibroblasty Swoiste limfocyty T IgA i IgG przeciwciała DQ2 INF-γ 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) limfocyty B, plazmocyty Gluten (białka) trawiony jest do peptydów przedostających się przez śluzówkę jelita cienkiego Glutamina ulega deaminacji przez tkankową transglutaminazę Prezentacja epitopów z udziałem DQ2 przez komórki prezentujące antygeny Gluteno-wrażliwe limfocyty T rozpoznają epitopy i ulegają stymulacji Proliferacja limfocytów śródbłonkowych i ich komórkowa infiltracja (nacieki) Limfocyty T CD8 nasilają wytwarzanie cytotoksycznych substancji w błonie śluzowej Aktywacja fibroblastów i produkcja metaloproteaz degradujących blaszkę właściwą Indukcja produkcji specyficznych przeciwciał we krwi (Dewar i wsp., IJBCB, 2004) obraz prawidłowej błony śluzowej jelita cienkiego obraz błony śluzowej jelita cienkiego w nieleczonej celiakii Zmiany histologiczne – • przerost krypt, spłaszczanie, skracanie kosmków – wysokość kosmków : głębokości krypt ≤ 3 : 1 • zmniejszenie powierzchni nablonkowej, na kształtu i położenia jądra enterocytów, • liczba enterocytów zmniejsza się, a zwiększzmiaają się między nimi przestrzenie, • zmiana kształtu enterocytów z walcowatego na sześcienny • zmniejszenie lub zanik glikokaliksu i enzymów rąbka szczoteczkowego • zwiększenie liczby limfocytów śródbłonkowych • blaszka właściwa ulega przerostowi i nacieka komórkami plazmatycznymi i granulocytami • zanikają komórki wytwarzające niektóre enterohomony (sekretyna, GIP, VIP, somatostatyna) • Upośledzenie czynności zewnątrz- i wewnatrzwydzielniczej trzustki i odpływu żółci (dyskineza dróg żółciowych, atonia pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa) Przewlekła biegunka, objawy ze strony przewodu pokarmowego, zahamowanie wzrostu, niski wzrost i masa ciała lub opóźnione dojrzewanie, hipoplazja szkliwa zębów, niedokrwistość Badanie lekarskie, wywiad tTG IgA Celiakia mało prawdopodobna Rozważyć oznaczenie EMA, HLA, powtórną biopsję Nie Nie tTG IgA nieprawidłowe ? Histologiczny obraz celiakii ? NICE 2009, ESPGHAN, 2012; AGA, 2013; BSPGHAN, 2014 Tak Biobsja endoskopowa >10x górnej granicy wartości prawidłowych i + HLA DQ2/DQ8 i EMA Tak Dieta bezglutenowa Krewni 1º osób chorych, cukrzyca t. 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, wątroby, zespół Downa, Turnera, Williamsa, niedobór IgA (+ brak symptomów CD) HLA DQ2/DQ8 tTG IgA Rozważyć powtórzenie za pewien czas tTG Nie Nie <3x wartości prawidłowych EMA nieprawidłowe ? Tak tTG IgA nieprawidłowe ? Tak Cukrzyca lub thyroiditis ? Nie Nie Tak Biobsja endoskopowa >3x wartości prawidłowych Histologiczny obraz celiakii ? NICE 2009, ESPGHAN, 2012; AGA, 2013; BSPGHAN, 2014 Tak Rozważyć oznaczenie EMA, powtórna diagnostyka, obserwowanie objawów Dieta bezglutenowa Celiakia Dieta bezglutenowa: edukacja żywieniowa, opieka dietetyka Kontrola występowania objawów, kontrola diety, testy serologiczne Wskaźniki serologiczne nieprawidłowe ? Nie Nie Objawy występują ? NICE 2009, ESPGHAN, 2012; AGA, 2013; BSPGHAN, 2014 Tak Tak Przeciwciała przeciwko deaminowanym peptydom gliadyny (IgA, IgG) Poprawić przestrzeganie diety Rozważyć inne przyczyny objawów, czy powtórną biopsję Prowokacja glutenem zalecana jedynie u osób u których nie wykonano badań serologicznych i/lub biopsji jelita cienkiego przed wprowadzeniem diety bezglutenowej, jak również u osób, u których w pierwszym badaniu nie uzyskano pełnego potwierdzenia Powinna trwać 3 miesiące, albo do wystąpienia objawów, ale nie krócej niż 4-6 tygodni Powtórna diagnostykę wykonuje się po 3, 6, 12 i 24 miesiącach i w razie pojawienia się objawów później Dieta powinna dostarczać 10-15g glutenu / dobę w 2-3 posiłkach Przeprowadza się ją nie wcześniej niż po 2 latach stosowania diety bezglutenowej i nie wcześniej niż przed ukończeniem 6 roku życia lub po okresie pokwitania (Husby i wsp., JPGN, 2012; Murch i wsp., Arch Dis Child 2013; Rubio-Tapia; Am J Gastroenterol 2013) Dieta bezglutenowau u osób z celiakią powinna być stosowana przez całe życie wymaga wykluczenia z diety produktów z pszenicy, żyta, jęczmienia i przetworów z owsa nieznanego pochodzenia Za naturalnie bezglutenowe uważa się: kukurydzę, ryż, proso, sorgo, grykę, amarantus, maniok, len, psyllium, teff, quinoa (World Gastroenterology Organisation, 2007) Za toksyczność prolamin odpowiadają sekwencje aminokwasów bogate w Glutaminę Prolinę Ulega deaminacji pod wpływem tTG, co ułatwia łączenie peptydów z HLA-DQ2 Utrudnienie proteolizy w przewodzie pokarmowym Ułatwia deaminację glutaminy i łączenie się peptydów z HLA-DQ2 (Scuppan, Gastroentherology, 2001; Shan i wsp., Science, 2002) Wrażliwość na gluten u osób z celiakią jest różna, jednak dla większości bezpieczne są ilości poniżej 10 mg glutenu dziennie (ok. 500g żywności bezglutenowej), choć są osoby tolerujące 50-200 mg glutenu dziennie (Catassi i wsp., AmJ Clin Nutr 2007) Wśród osób chorych są pacjenci wymagający stosowania diety bez dodatku skrobi pszennej bezglutenowej (Hollon i wsp., BMC Gastroenterol., 2013) W pierwszym okresie stosowania diety bezglutenowej niezbędne jest wyrównanie niedoborów pokarmowych wywołanych zespołem złego wchłaniania, składników mineralnych, głównie żelaza, wapnia, magnezu, rzadziej cynku i witamin – A, D, K, B12, kwasu foliowego, także, poprzez suplementację diety, do czasu poprawy wskaźników biochemicznych (Kinsey i wsp., Eur J Clin Nutr 2008; Halfdanarson i wsp., J Clin Gastroenterol 2009; Botero-Lopez i wsp., J Pediatr Gastroenterol., Nutr 2011) Okresową suplementację witaminami i składnikami mineralnymi stosuje ponad połowa osób chorych na celiakię, jednak powinna być ona podawana jedynie w uzasadnionych przypadkach (Kupper, Gastroenterology, 2005) U dorosłych osób z celiakią dieta bezglutenowa sprzyjała zwiększeniu masy ciała i wskaźnika BMI poprzez zwiększenie masy kośćca oraz tłuszczowej masy ciała, nie powodując istotnych zmian mięśniowej masy ciała (Bardella i wsp.; Barera i wsp., Am J Clin Nutr 2000; van Koppen i wsp., Pediatrics 2009; Casella i wsp., J Am Geriatr Soc., 2012) Ograniczenie spożycia laktozy (mleka i produktów mlecznych) i sacharozy zalecane jest przez 3 do 6 miesięcy gdy występuje ich wtórna nietolerancja, w czasie występowania objawów ostrych i zespołu złego wchłaniania Po wprowadzeniu diety bezglutenowej, w dalszym okresie czasu, nietolerancja laktozy i/lub sacharozy utrzymuje się u ok. 20% pacjentów (Ojetti i wsp., Digestion 2005) W diecie bezglutenowej, po okresie rekonwalescencji, należy uwzględnić 3 porcje niskotłuszczowych, bezglutenowych produktów mlecznych Osoby z nietolerancją laktozy powinny wybierać bezglutenowe, nisko- lub bezlaktozowe produkty mleczne i / lub nie mleczne źródła wapnia takie jak: produkty sojowe, zielone warzywa, warzywa strączkowe oraz produkty wzbogacane w wapń np. napoje (Thompson i wsp., J Hum Nutr Diet., 2005) Analiza sposobu żywienia osób pozostających na diecie bezglutenowej, zwłaszcza u młodzieży, wskazuje na stosunkowo wysokie spożycie tłuszczu, cukrów prostych przy stosunkowo niskim spożyciu węglowodanów i błonnika pokarmowego, wapnia, żelaza, miedzi, cynku, selenu i witamin z grupy B oraz witaminy D (Thompson, J Am Dietetic Assoc 1999; 2000; Hallert i wsp., Aliment Pharmacol Ther., 2002; Haines i wsp., Aliment Pharmacol Ther., 2008; Kinsey i wsp., Eur J Clin Nutr 2008; Zanini i wsp., Dig Liver Dis., 2012) Nieświadome nieprzestrzeganie diety: Dodatek gliadyny (mąki pszennej) do różnych produktów np. produktów mlecznych, wyrobów wędliniarskich i garmażeryjnych, konserw, słodyczy, produktów gotowych do spożycia do niektórych leków, substancji pokrywających owoce i żółty ser Zanieczyszczenia zbóż bezglutenowych - na polu, w młynie, w piekarni Osobnicza wrażliwość na gluten Świadome nieprzestrzeganie diety 30-70% pacjentów długotrwale leczonych stale lub okresowo nie przestrzega ścisłej diety bezglutenowej (Hall i wsp., Aliment Pharmacol Ther., 2009; Murch i wsp., Arch Dis Chil, 2013) Zgodnie z dyrektywą Unii Europejskiej producent jest zobowiązany zaznaczyć na etykiecie produktów spożywczych obecność (lub możliwość zanieczyszczenia nimi) w składzie surowcowym m. in. zbóż zawierających gluten lub ich przetworów, bez względu na ich udział w produkcie (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1169/2011 w sprawie przekazywania konsumentom informacji na temat żywności, 25.10.2011 ) Według the Codex Alimentarius Commission FAO/WHO (2008) • nazwę „żywność bezglutenowa” (gluten-free foods) stosuje się dla produktów naturalnie nie zawierających glutenu (< 20mg glutenu w 1kg produktu), oraz wytworzonych ze zbóż zawierających gluten (pszenica, żyto, jęczmień, owies*, lub ich krzyżówek) zawierających < 20mg glutenu na 1kg produktu (z których usunięto gluten) • nazwę „żywność o zredukowanej zawartości glutenu” (reduce gluten content) stosuje się dla produktów wytworzonych ze zbóż zawierających gluten (pszenica, żyto, jęczmień, owies*, lub ich krzyżówek) zawierających 20-100mg glutenu na 1kg produktu (z których usunięto gluten) Codex standard for foods for special dietary use for persons Intolerant to gluten. CODEX STAN 118 – 1979, Rev. 2008 (European Commission Regulation No 41/2009. Commission regulation concerning the composition and labelling of foodstuffs suitable for people intolerant to gluten. 20.01.2009) Produkty bezglutenowe jedynie pod względem wartości energetycznej są zbliżone do tradycyjnych, natomiast różnią się od nich pod względem zawartości niektórych składników pokarmowych Produkty bezglutenowe, zastępujące w diecie przetwory ze zbóż glutenowych, też różnią się między sobą wartością odżywczą Zawartość białka w typowej mące bezglutenowej, wyprodukowanej ze skrobi pszennej waha się w granicach 0,4-0,5g/100g Zawartość błonnika pokarmowego w produktach bezglutenowych jest na ogół mniejsza niż w tradycyjnych produktach zbożowych Bogatsze w błonnik pokarmowy są przetwory z prosa, gryki, amarantusa, soi oraz płatki i otręby kukurydziane, czy otręby ryżowe Należy zwracać szczególną uwagę na urozmaicenie dziennej racji pokarmowej diety bezglutenowej i odpowiedni udział w nim warzyw, szczególnie zielonych i warzyw strączkowych, owoców oraz naturalnie bezglutenowych produktów zbożowych, najlepiej jak najmniej przetworzonych i pełnoziarnistych (BSG, 2010; ACG Clinical Guidelines, 2013) W skład jadłospisów diety bezglutenowej powinny wchodzić: ryż brązowy, dziki ryż, ziarna i owoce roślin bezglutenowych np. psyllium, tapioka, amarantus, quinoa (komosa ryżowa), teff, ziarna sezamu, lnu, pestki słonecznika, dyni, orzechy, migdały pieczywo, czy mąki pełnoziarniste np. ryżowe, kukurydziane, gryczane pieczywo i potrawy z dodatkiem nasion, ziaren, płatków, otrąb czy kasz bezglutenowych np. z gryki, prosa, kukurydzy, ryżu, amarantusa (Saturni i wsp., Nutriens, 2010) W prowadzonych przez ostatnie 20 lat badaniach nie zaobserwowano by włączenie do diety bezglutenowej przetworów owsianych w ilości od 15 do 90 g dziennie przez 3 miesiące do 5 lat, powodowało pogorszenie wskaźników serologicznych i histopatologicznych u dzieci i osób dorosłych, jak również nie obserwowano pogorszenia remisji choroby u osób z nowo zdiagnozowaną celiakią, rozpoczynających stosowanie dietoterapii (Lange, Dietetyka, 2012) Według the Codex Alimentarius Commission FAO/WHO (2008): „Produkty owsiane są bezpieczne dla większości osób z celiakią, ale ich stosowanie w diecie bezglutenowej zależy od regulacji krajowych. ” „Dieta bezglutenowa polega na wykluczeniu z niej pszenicy, żyta i jęczmienia….. Owies wydaje się być bezpieczny dla większości osób z celiakią, jednak jego praktyczne włączenie do diety bezglutenowej ograniczone jest możliwością zanieczyszczenia glutenem” „Z powodu możliwości zanieczyszczenia glutenem produktów owsianych powinny unikać osoby z nowo zdiagnozowaną celiakią. Zalecane jest jednak by włączenie do diety owsa skonsultować z dietetykiem lub lekarzem” (ADA’s Nutrition Care Manual. Celiac Disease. 2004; World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, 2007; ESPGHAN and NASPGHAN, 2012; BSPGHAN, 2013) Przetwory owsiane mogą zostać uznane za bezglutenowe jeżeli zawartość w nich glutenu nie będzie przekraczała 20 mg/kg produktu Efektywne leczenie dietetyczne celiakii powinno obejmować zarówno indywidualną opiekę dietetyczną, uwzględniającą poprawę jakości życia i możliwości pacjentów oraz poradnictwo grupowe, obejmujące rodziny i grupy wsparcia prowadzone regularnie, w celu oceny stanu zdrowia, przestrzegania diety bezglutenowej, jak i oceny jej wartości odżywczej W badaniach the National Health and Nutrition Examination, w latach 2001-2011 wśród ponad 7,7 tys. osób w wieku od 6 do 80 lat stosowanie diety bezglutenowej przez osoby nie chorujące na celiakię oszacowano na około 0,55 % Wśród osób stosujących dietę bezglutenową z innych powodów niż celiakia przeważały kobiety, a w porównaniu do pozostałej populacji osoby na diecie bezglutenowej charakteryzowały się; mniejszym BMI i stężeniem żelaza, kwasu foliowego, hemoglobiny a większym cholesterolu HDL we krwi i rzadszym występowaniem nadciśnienia (Digiacomo i wsp., Scand J Gastroenterol 2013; Tavakkoli i wsp., ICDS 2013) W 1978 roku opisano przypadek pacjenta z biegunką i nawracającym bólem z jamy brzusznej, bez zmian w ocenie bioptatów, u którego zaobserwowano poprawę po zastosowaniu diety bezglutenowej (Ellis i Linaker, Lancet 1978) U 8 kobiet, z przewlekłą biegunką i bólem z jamy brzusznej, z niewielkim naciekiem limfocytami śródbłonkowymi w błonie śluzowej jelita, ale bez żadnych innych nieprawidłowości w odpowiedzi układu odpornościowego dieta bezglutenowa przyniosła szybką poprawę, a ponowne wprowadzenie glutenu nawrót objawów (Cooper i wsp., Gastroenterology 1980) NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA GLUTENOWE) Objawy pojawiają się w nie długim czasie po spożyciu produktów zawierających zboża glutenowe, głównie pszenicę: dolegliwości z przewodu pokarmowego: ból, regurgitacja, zgaga, wzdęcia, rozpieranie, biegunka lub zaparcia ból głowy, zmęczenie, drętwienie, ból, skurcze kończyn, depresja, zaburzenia snu zmiany skórne niedokrwistość zaburzenia miesiączkowania, zmiany masy ciała (Catassi i wsp., Nutrients 2013) NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA GLUTENOWE) • brak swoistych dla celiakii autoprzeciwciał • brak swoistych przeciwciał IgE, pozytywnych wyników testów skórnych i markerów reakcji komórkowej • zwiększone stężenie przeciwciał przeciwko gliadynie w klasie IgG • niewielkie zmiany zapalne lub brak zmian w obrębie błony śluzowej jelita cienkiego (skala Marsh’a 0-1) • część pacjentów ma typową dla celiakii predyspozycję genetyczną (Cooper i wsp., Gastroenterology 1980; Vazquez-Roque i wsp., Gastroenterology 2013; Volta i wsp., Cell Mol Immunol 2013; Carroccio i wsp., Am J Gastroenterol 2012) NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA GLUTENOWE) Nieprawidłowa odpowiedź układu odpornościowego u osób o określonej predyspozycji genetycznej (Verdu i wsp., Am J Gastroenterol 2009) NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA GLUTENOWE) dieta bezglutenowa prowadzi do szybkiego ustąpienia objawów nadwrażliwości, a ponowne włączenie do diety produktów glutenowych w krótkim okresie czasu (godziny / dni) powoduje nawrót dolegliwości (Sapone i wsp., BMC Medicine 2012) DIAGNOSTYKA NIECELIAKALNEJ, NIEALERGICZNEJ NADWRAŻLIWOŚCI NA GLUTEN (PSZENICĘ) • wyeliminowanie występowania celiakii i alergii na białka pszenicy • próba eliminacji - prowokacji glutenem (pszenicą), z wykorzystaniem podwójnej ślepej próby i obserwowanie objawów nietoleracji glutenu (Husby i Murray, J Pediatrics 2014) Szacuje się że nieceliakalna, niealergiczna nadwrażliwość na gluten (pszenicę) dotyka od 0,5 do 6% populacji (Sapone i wsp., BMC Med 2012) szacuje się że proporcja osób z celiakią do osób z nieceliakalną, niealergiczną nadwrażliwością na gluten wynosi 1 : 1,6 (Volta i wsp., Cell Mol Immunol 2013) Objawy niealergicznej i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (pszenicę) NCGS ujawniają się częściej u młodych dorosłych kobiet współistnieją najczęściej z • zespołem jelita drażliwego, • nietolerancjami pokarmowymi, • alergiami IgE-zależnymi, • chorobami autoimmunologicznymi • innymi niepożądanymi reakcjami na pokarm którym mogą towarzyszyć nacieki limfocytów śródbłonkowych i obecność przeciwciał przeciwgliadynowych w klasie IgG (Volta i wsp., Cell Mol Immunol 2013) W randomizowanych, kontrolowanych, z podwójnie ślepą próbą badaniach zastosowanie diety bezglutenowej spowodowało ustąpienie objawów u części pacjentów z zespołem jelita drażliwego u których w większości obserwowano przeciwciała IgG przeciwko gliadynie we krwi (Biesiekierski i wsp., Am J Gastroenterol 2011) U 50% osób z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten obserwuje się geny kodujące białka prezentujące antygenty HLA DQ2 i DQ8, co powiązane jest zwykle z występowaniem objawów zespołu jelita drażliwego i biegunki (Wahnschaffe i wsp., Gastroenterology 2001; Monsuur i wsp., Ann. Med. 2006) U większości pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten (93%) po 6 miesiącach stosowania diety bezglutenowej nie obserwowano przeciwciał przeciwko gliadynie w klasie IgG, a brak efektów związany był z nieprzestrzeganiem zaleceń dietoterapii (Caio i wsp., Gastroenterology 2014) NIECELIAKALNA, NIEALERGICZNA NADRWAŻLIWOŚĆ NA GLUTEN (ZBOŻA GLUTENOWE) • Białka glutenowe, inhibitory amylazy i trypsyny • Krótkołańcuchowe węglowodany, ulegające fermentacji i / lub wolniej absorbowane z przewodu pokarmowego: oligo-, di-, monosacharydy i poliole - polimery fruktozy, galaktozy, laktoza, fruktoza, sorbitol, mannitol, ksylitol, maltitol, • Drożdże • Związki powstające podczas przetwarzania produktów na bazie pszenicy np. podczas pieczenia • oksydaza acylkoenzymu A, aldolaza fruktozo-bifosforanu i peroksydaza mąki pszennej (Nijeboer i wsp., J Gastrointestin Liver Dis, December 2013) Z patogenezą nieceliakalnej nadwrażliwości na białka glutenowe mogą być związane • białka pszenicy o długich łańcuchach, trudniej i dłużej trawione w przewodzie pokarmowym • jak również zmiany w mikroflorze jelitowej wpływające na odpowiedź układu odpornościowego • oraz zwiększona przepuszczalność błony śluzowej jelita (Mooney i wsp., Neurogastroenterol Motil. 2013) U pacjentów z nieceliakalną, niealergiczną nadwrażliwością na gluten zarówno wprowadzenie do diety glutenu, bez względu na jego ilość, jak i białek serwatkowych (jako placebo) powodowało pogorszenie odczuwanych przez pacjentów objawów, Jedynie u 8% osób po próbie prowokacji zaobserwowano zależną od białek glutenowych nadwrażliwość pokarmową Nie zaobserwowano także istotnych zmian w wartościach specyficznych dla celiakii markerów, markerów reakcji IgEzależnej i wskaźników stanu zapalnego (rybonukleazy 3, kalprotektyny), bez względu na stwierdzoną nadwrażliwość na gluten i predyspozycję genetyczną – DQ2/DQ* (Biesiekierski i wsp., Gastroenterology 2013) Występowanie objawów nadwrażliwości pokarmowej w podwójnie ślepej próbie prowokacji Selekcja gatunków pszenicy związana jest z ponad 10 tys. jej uprawy i związana była głównie z doborem ziarna o najlepszych cechach technologicznych, w tym większej zawartości glutenu Powszechne w średniowieczu gatunki Triticum monococcum i Triticum dicoccum, zawierały znacząco mniej toksycznych dla osób z celiakią peptydów Możliwe jest więc, że nie u wszystkich osób wykształciły się odpowiednie mechanizmy adaptacyjne zarówno związane z funkcjonowaniem układu pokarmowego, jak i odpowiedzią układu odpornościowego Obecnie w Europie spożywa się około 10 do 20 g białek glutenowych dziennie, Choć w niektórych grupach populacyjnych spożycie białek glutenowych może wynosić 50g lub więcej gramów dziennie (Molberg i wsp., Gastroenterology 2005) Możliwe jest że jedną z konsekwencji gorszej adaptacji do diety bazującej na dużej ilości pszenicy jest jej wpływ na powstawanie leptynooporności poprzez przypuszczalny wpływ lektyn na regulację metabolizmu leptyny i / lub wiązanie się ich z leptyną lub jej receptorami czy receptorami dla insuliny, śródbłonkowego czynnika wzrostu i interleukiny 2 U świń otrzymujących dietę bazującą na ziarnie pszenicy zaobserwowano istotnie większe stężenie białka CRP i wartości ciśnienia rozkurczowego krwi oraz mniejszą wrażliwość na leptynę niż u zwierząt otrzymujących dietę niezawierającą dodatku zbóż Lektyny są oporne na obróbkę termiczną i trawienie w przewodzie pokarmowym, łatwo wiążą się na powierzchni błony śluzowej jelita i przechodzą do krążenia …. (Jönsson i wsp., BMC Endocrine Disorders 2005) U myszy karmionych bogatotłuszczową (61% energii) dietą zawierającą gluten (4.5%) po 8 tygodniach zaobserwowano zwiększenie masy ciała i masy tkanki tłuszczowej, bez zmiany wielkości spożycia i wydalania tłuszczu z kałem w porównaniu do zwierząt karmionych dietą bezglutenową • Zaobserwowano również: zwiększoną ekspresję genów odpowiedzialnych za produkcję PPAR-α, lipazy lipoproteinowej, lipazy hormonzależnej i palmitotransferazy karnityny 1 powiązanych z lipolizą i utlenianiem kwasów tłuszczowych zwiększoną produkcję PPAR-γ, która związana była z zwiększeniem stężenia adiponektyny i GLUT-4 • • zmniejszeniem produkcji cytokin TNF-α, IL-6 i IL-10 w tkance tłuszczowej • • zmniejszeniem glikemii i poprawą wrażliwości na insulinę mniejszą liczbą komórek adhezyjnych w naczyniach tkanki tłuszczowej u zwierząt karmionych dietą bezglutenową (Soares i wsp., J Nutr Biochem 2013) (Soares i wsp., J Nutr Biochem 2013) Aglutynina zarodków pszennych: • stymuluje wydzielanie śródbłonkowego czynnika wzrostu i mitogenezę • powoduje aglutynację krwinek czerwonych • aktywację czynników adhezyjnych • zwiększa przepuszczalność ściany naczyń krwionośnych • stymuluje wydzielanie czynników prozapalnych przez monocyty i makrofagi • wiąże się z wieloma komórkami: komórkami śródbłonka przewodów trzustkowych, makrofagami, komórkami mięśni gładkich, komórkami miąższu i kanalików nerkowych (Jönsson i wsp., BMC Endocrine Disorders 2005; Dalla Pellegrina i wsp., Toxicol Appl Pharmacol 2009) Około 13% populacji Wielkiej Brytanii określa się jako osoby wrażliwe na gluten, a 3,7% stosuje dietę bezglutenową, w większości bez wcześniejszej diagnostyki w kierunku celiakii (Aziz i wsp., Eur J Gastroentero Hepatol 2014) W Nowej Zelandii na diecie bezglutenowej pozostaje około 5% dzieci (Tanpowpong i wsp., Arch Dis Child 2012) Wiele osób przechodzi na dietę bezglutenową bez wcześniejszej diagnostyki w kierunku nadwrażliwości na gluten, 12 z 25 pacjentów bez celiakii, stosujących dietę bezglutenową nie odczuwało nasilenia objawów na diecie zawierającej gluten w próbie prowokacji z podwójnie ślepą próbą, nie obserwowano też przeciwciał AGA i przeciwko tTG, jednak u większości tych osób objawy ustępowały na diecie o zmniejszonym udziale FODMAPs (Zanini i wsp., ICDS 2013) Niealergiczna, nieautoimmunologiczna nadwrażliwość na gluten występuje prawdopodobnie częściej niż celiakia i alergia na białka glutenowe, a efektywnym sposobem objawowego jej leczenia, podobnie jak w celiakii, jest stosowanie diety bezglutenowej Brak jednak swoistych markerów oraz jednoznacznych sposobów diagnostyki nieceliakalnej i niealergicznej nadwrażliwości na gluten (pszenicę), a najlepszym sposobem jej rozpoznawania wydaje się być zastosowanie po diagnostyce różnicowej w kierunku celiakii i alergii próby eliminacji-prowokacji z podwójnie ślepą próbą