Doswiadczenia wlasne w zastosowaniu wolnych platĂłw udowych w

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
51
'RĂZLDGF]HQLDZïDVQHZ]DVWRVRZDQLXZROQ\FKSïDWöZXGRZ\FK
ZUHNRQVWUXNFMLXE\WNöZSRUR]OHJï\FKRSHUDFMDFK
QRZRWZRUöZ]ïRĂOLZ\FKJïRZ\LV]\L
2XUH[SHULHQFHLQWKHXVHRIDQWHURODWHUDOWKLJKĠDSIRUUHFRQVWUXFWLRQ
RIWKHKHDGDQGQHFNQHRSODVPV
-DNXE3D]GURZVNLŐ7RPDV]6\QRZLHFő3DZHï*ROXVLñVNLŐ3LRWU3LHñNRZVNLŐ
’XNDV]’XF]HZVNLŐ3DZHï&KÚFLñVNLő:RMFLHFK*ROXVLñVNLŐ, ³
SUMMARY
,QWURGXFWLRQ)UHHĠDSVZLWKYDVFXODUDQDVWRPRVLVKDYHEHHQZLGHO\XVHGLQ
FOLQLFDOSUDFWLFHIRUPRUHWKDQ\HDUV7KH\DUHVWDQGDUGLQUHFRQVWUXFWLYH
VXUJHU\IROORZLQJH[WHQVLYHUHVHFWLRQVFDXVHGE\QHRSODVPVRIWKHKHDGDQG
QHFN7KHDQWHURODWHUDOWKLJKĠDS$/7FRQVWLWXWHVYHU\JRRGUHFRQVWUXFWLYH
PDWHULDOGXHWRWKHORQJYDVFXODUSHGLFOHWKHDSSURSULDWHGLDPHWHURIYHVVHOV
WKHODUJHVNLQLVODQGSODQHDQGWKLFNQHVVGHSHQGLQJRQUHTXLUHPHQWV
0DWHULDO7KHRZQPDWHULDOFRPSULVHVSDWLHQWVZKRKDYHKDGH[WHQVLYH
QHRSODVWLFLQğOWUDWLRQVUHPRYHGDWGLIIHUHQWDQDWRPLFORFDWLRQVZLWKLQWKH
DUHDRIKHDOWK\WLVVXH
5HVXOWV5HFRQVWUXFWLRQVKDYHEHHQFRQGXFWHGXVLQJDPLFURYDVFXODUWKLJK
ĠDS$/7$OORIWKHRSHUDWHGSDWLHQWVDUHXQGHUFRQVWDQWVXSHUYLVLRQ7KH
REVHUYDWLRQSHULRGUDQJHVIURPWRPRQWKV1RUHFXUUHQFHRIWKHQHRSODVWLF
SURFHVVRUJUDIWUHMHFWLRQKDVEHHQREVHUYHGLQDQ\RIWKHSDWLHQWV
+DVïDLQGHNVRZHQRZRWZRU\JïRZ\LV]\LZROQHSïDW\FKLUXUJLDUHNRQVWUXNF\MQD
.H\ZRUGVQHRSODVPVRIWKHKHDGDQGQHFNIUHHĠDSVUHFRQVWUXFWLYHVXUJHU\
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
Ő2GG]LDï&KLUXUJLL*ïRZ\Lb6]\LLb2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM:LHONRSROVNLH&HQWUXP
2QNRORJLLLP0DULL6NïRGRZVNLHM&XULH
Zb3R]QDQLX
2UG\QDWRU:*ROXVLñVNL
ő.OLQLND&KLUXUJLL2JöOQHMLb1DF]\QLRZHMRUD]
$QJLRORJLL8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\
LP.0DUFLQNRZVNLHJRZb3R]QDQLX
.LHURZQLN3&KÚFLñVNL
Œ.DWHGUDLb.OLQLND&KLUXUJLL6]F]ÚNRZR
7ZDU]RZHM8QLZHUV\WHW0HG\F]Q\
LP.0DUFLQNRZVNLHJRZb3R]QDQLX
.LHURZQLN.2VPROD
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
:JNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLbQD]ZLVNR3DZHï-HU]\*ROXVLñVNL
DGUHVSRF]WRZ\
:LHONRSROVNLH&HQWUXP2QNRORJLL
2GG]LDï&KLUXUJLL*ïRZ\Lb6]\LLb2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM
XO*DUEDU\
3R]QDñ
WHO
HPDLOSDZHOJROXVLQVNL#ZFRSO
:SURZDG]HQLH
Wolne płaty z zespoleniem naczyniowym są szeroko
stosowane w praktyce klinicznej od ponad 30 lat [1].
Stały się one złotym standardem w rekonstrukcji po
rozległych ubytkach w chirurgii głowy i szyi. Wraz
z rozwojem chirurgii mikronaczyniowej możliwe stało
się poszerzenie zakresu operacji, szczególnie w przypadku nowotworów złośliwych dna jamy ustnej, języka, gardła środkowego, żuchwy przy jednoczesnym
zachowaniu względów funkcjonalnych i estetycznych.
Rozległe ubytki w obrębie jamy ustnej i gardła wymagają zatem operacji odtwórczych pozwalających
zrekonstruować kształt i funkcjonalność usuniętego
narządu, przy jednoczesnym ograniczeniu ubytku
oraz zniekształceń w miejscu pobrania [2]. Wolne płaty
znalazły szerokie zastosowanie w chirurgii rekonstrukcyjnej wraz z wprowadzeniem i rozwojem technik
mikrochirurgicznych, a do najczęściej stosowanych
należą: płat z przedramienia, płat przednio-boczny
uda oraz płat strzałkowy [2].
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ Przednioboczny płat udowy (ALT) został po raz
pierwszy opisany w 1984 roku przez Songa i wsp.
jako płat oparty na przegrodowo-skórnej szypule
naczyniowej biegnącej pomiędzy mięśniami prostym
i obszernym bocznym uda [3]. Wkrótce jednak okazało się, że w większości przypadków naczyniami
zaopatrującymi płat są mięśniowo-skórne perforatory przecinające mięsień obszerny boczny uda [1].
Płat ALT znalazł szerokie zastosowanie ze względu
na długą szypułę naczyniową dochodzącą do 12 cm,
odpowiednią średnicę naczyń umożliwiającą zespolenie z naczyniami na szyi, możliwą dużą płaszczyznę
wyspy skórnej oraz różną grubość w zależności od
zapotrzebowania [1]. Kolejną zaletą płata ALT jest
jednoczesna operacja w dwóch zespołach znacznie
skracająca czas operacji oraz możliwość pierwotnego
zamknięcia miejsca dawczego na udzie [1]. Płat ALT
jest giętki, podatny, dzięki temu znalazł szerokie zastosowanie w rekonstrukcji ubytków dna jamy ustnej,
2WRODU\QJRO3RO
52
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1.3U]HGRSHUDF\MQHEDGDQLHXOWUDVRQRJUDğF]QHXGD
OHZHJRQDXG]LH]D]QDF]RQDJDïÈě]VWÚSXMÈFÈRNDODMÈFHM
XGRRUD]WÚWQLFHSU]HV]\ZDMÈFH
Ryc.2. 5R]OHJïDUHVHNFMDJX]DMÚ]\NDLbGQDMDP\XVWQHMZUD]
]bF]ÚĂFLRZÈUHVHNFMÈĝXFKZ\ZV]\VWNLHPDUJLQHV\ZROQHRG
]PLDQQRZRWZRURZ\FK
)LJ3UHRSHUDWLYHXOWUDVRXQGH[DPLQDWLRQGHVFHQGLQJUDPXV
RIWKHH[WHUQDOFLUFXPĠH[DUWHU\DQGSHUIRUDWLQJDUWHULHVKDV
EHHQPDUNHGRQWKHVNLQ
)LJ5DGLFDOUHVHFWLRQRIWKHWXPRUZLWKVHJPHQWDOUHVHFWLRQ
RIWKHPDQGLEOHDOOPDUJLQVFOHDU
języka, gardła środkowego oraz w przypadku pełnej
grubości ubytków policzka [2].
Jedyną sytuacją, kiedy chirurg musi odstąpić od
pobierania płata ALT do rekonstrukcji, jest brak perforatorów naczyniowych widocznych w przedoperacyjnym
badaniu ultrasonograficznym dopplerowskim. Takie
przypadki występują jednak niezwykle rzadko, u około
1% chorych [7].
Przeżywalność wolnych płatów z zespoleniem naczyniowym w ostatnich dziesięciu latach znacznie
wzrosła – z 79% do 96% i w większości ośrodków zajmujących się chirurgią rekonstrukcyjną pozostaje na
niezmienionym wysokim poziomie [1].
Celem pracy było przedstawienie doświadczeń
własnych Oddziału Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii
Laryngologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii
w Poznaniu w zakresie chirurgii rekonstrukcyjnej
guzów dna jamy ustnej i języka.
histopatologiczne u wszystkich chorych: carcinoma
planoepitheliale. Według klasyfikacji TNM, zaawansowanie kliniczne guza u operowanych chorych: trzech
chorych T3 i dwóch chorych T4.
Przedoperacyjnie wykonano u chorych badanie
ultrasonograficzne uda. Lokalizowano kolec biodrowy
przedni górny oraz boczną powierzchnie rzepki. Wyznaczano linię łączącą oba punkty oraz jej środek. Następnie w promieniu 2 cm od środka przeprowadzonej
linii wyznaczono pole o powierzchni 16 cm2. W dalszej
kolejności za pomocą głowicy liniowej wykonywano
badanie ultrasonograficzne. Lokalizowano tętnicę
głęboką uda oraz jej gałęzie: zstępującą, okalającą,
oraz gałąź skośną. Określono także lokalizację tętnic
przeszywających. W czterech przypadkach tętnice
przeszywające przebiegały śródmięśniowo w mięśniu
obszernym bocznym uda, w jednym przypadku
w przestrzeni międzypowięziowej, pomiędzy mięśniem
prostym uda a mięśniem obszernym bocznym.
W pierwszym etapie zabiegu wykonywano resekcję guza wraz z marginesem zdrowych tkanek, który
wynosił około 2 cm.
U jednego chorego guz pierwotnie zlokalizowany był
w obrębie języka i dna jamy ustnej, ku tyłowi częściowo
obejmując nasadę języka. Guz przekraczał linię pośrodkową, bocznie obejmował tkanki policzka, ku przodowi
naciekał żuchwę, skórę okolicy trzonu żuchwy, gdzie
powstało owrzodzenie wielkości około 2 cm. U chorego
wykonano resekcję guza wraz z marginesem zdrowych
tkanek obejmującą: dno jamy ustnej, język, policzek,
śliniankę podżuchwową wraz ze skórą okolicy trzonu
żuchwy. W tym przypadku wykonano także resekcję
żuchwy obejmującą: gałąź żuchwy od wysokości 2 cm
powyżej kąta żuchwy oraz trzon do okolicy bródkowej
po stronie przeciwnej. Całość usunięto w jednym bloku, a wielkość usuniętego guza wynosiła około 7 cm.
0DWHULDïLbPHWRGD
Materiał stanowili chorzy operowani z powodu nowotworu głowy i szyi, u których wykonano rekonstrukcję
płatem udowym mikrounaczynionym na Oddziale
Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej
Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu od
maja do czerwca 2011 roku. Wykonano 5 operacji
rekonstrukcyjnych z zastosowaniem płata udowego
mikrounaczynionego ALT, u chorych w wieku od 53
do 63 lat. Wszyscy operowani chorzy byli płci męskiej,
u czterech z nich guz pierwotnie zlokalizowany był
w obrębie języka i dna jamy ustnej. W jednym przypadku rekonstrukcja dotyczyła pełnej grubości ubytku
tkankowego okolicy policzka lewego. Cztery operacje
rekonstrukcyjne wykonane były po stronie lewej, jeden zabieg wykonano po stronie prawej. Rozpoznanie
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc.3. 3ïDWXGRZ\PLNURXQDF]\QLRQ\$/7SREUDQ\]bXGD
OHZHJRQDVNöU]HSïDWD]D]QDF]RQHWÚWQLFHSU]HV]\ZDMÈFH
Ryc.5. &KRU\SRZ\NRQDQLXRSHUDFMLUHNRQVWUXNF\MQHM
)LJ3DWLHQWijVDSSHDUDQFHDIWHUUHFRQVWUXFWLYHVXUJHU\
)LJ$QWHURODWHUDOWKLJKIUHHĠDSKDUYHVWHGIURPWKHOHIW
WKLJKSHUIRUDWLQJDUWHULHVPDUNHGRQWKHVNLQ
Ryc.4. :\NRQDQLH]HVSROHQLDQDF]\QLRZHJRSRGNRQWUROÈ
PLNURVNRSXRSHUDF\MQHJR
Ryc.6. &KRU\ZbGRELHSROHF]HQLXRSHUDF\MQ\P
)LJ3DWLHQWGD\VSRVWRSHUDWLRQ
)LJ0LFURVFRSHDVVLVWHGFUHDWLRQRIWKHPLFURYDVFXODUDQDVWRPRVLV
Ubytek kostny uzupełniono, wykonując zespolenie
przy użyciu płytki tytanowej. Rekonstrukcja płatem
mikrounaczynionym dotyczyła dna jamy ustnej, policzka, języka oraz skóry okolicy kąta i trzonu żuchwy.
W pierwszym etapie zrekonstruowano tkanki w obrębie
dna jamy ustnej, języka i policzka, a następnie wywinięto płat na zrekonstruowanej żuchwie i odtworzono
ubytek skórny.
U kolejnego chorego wykonano rekonstrukcję policzka lewego, wytwarzając pełnej grubości policzek.
Chory pierwotnie był leczony operacyjnie z powodu
guza policzka lewego z rekonstrukcją płatem uszypułowanym. Następnie otrzymał pełną dawkę radioterapii. Jako powikłanie zastosowanego leczenia
w okolicy policzka wytworzyła się przetoka. Ubytek
tkanek był wielkości około 4 cm i obejmował policzek,
odsłaniając częściowo trzon żuchwy, ku górze wyrostek zębodołowy szczęki, a ku przodowi dochodząc do
czerwieni wargowej. U chorego wykonano operację
rekonstrukcyjną policzka z odtworzeniem przedsionka
jamy ustnej. Następnie płat wywinięto i zrekonstruo2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ wano skórę policzka, wytwarzając w ten sposób pełnej
grubości policzek.
U trzech chorych guz pierwotnie obejmował: język, mięśnie i dno jamy ustnej oraz naciekał żuchwę.
Wszystkie guzy przekraczały linię środkową i obejmowały 2/3 przednie języka. W pierwszym etapie leczenia operacyjnego u chorych wykonano resekcję
obejmującą język, mięśnie dna jamy ustnej, śliniankę
podżuchwową. Ze względu na naciekanie żuchwy wykonano u wszystkich chorych resekcję brzeżną żuchwy.
Plastyka ubytku poresekcyjnego dotyczyła odtworzenia
tkanek języka, dna jamy ustnej oraz policzka. Wszystkie resekcje wykonano, usuwając guz w jednym bloku.
Jednocześnie drugi zespół operacyjny pobierał
płat udowy mikrounaczyniony z uda lewego. Długość
szypuły naczyniowej wynosiła 8 do 12 cm. U czterech
chorych szypuła płata oparta była na gałęzi zstępującej
tętnicy udowej, u jednego chorego szypułę wytworzono
w oparciu o gałąź skośną. Podczas zabiegu zlokalizowano także tętnice przeszywające, które u 4 chorych
przebiegały śródmięśniowo w obrębie mięśnia obszer-
53
54
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
nego bocznego uda (skórno-mięśniowe), a u jednego
chorego w przestrzeni pomiędzy mięśniem obszernym
bocznym a prostym uda (skórno-przegrodowe). Miejsce
dawcze zamykano pierwotnie bez potrzeby przeszczepu
skóry. Po pobraniu płata wykonano plastykę ubytku poresekcyjnego.
U wszystkich chorych wykonywano obustronną
limfadenektomię szyi. Uwidoczniono naczynia szyjne, które podczas rekonstrukcji zespalano z szypułą
naczyniową pobranego płata. Zespolenie naczyniowe
wykonywano z żyłą oraz tętnicą twarzową, rozpoczynając od zespolenia żylnego.
Chorzy pierwszą dobę spędzili na oddziale intensywnej terapii. Kontrola pooperacyjna płata dotyczyła
jego temperatury, koloru oraz napięcia tkankowego.
Wszystkie parametry u operowanych chorych
były prawidłowe.
:\QLNL
Wszyscy operowani chorzy są pod stała kontrolą w Poradni Laryngologicznej Przyszpitalnej, okres obserwacji wynosi od 2 do 3 miesięcy, u żadnego chorego
nie zaobserwowano wznowy procesu nowotworowego,
2 chorych jest w trakcie radioterapii pooperacyjnej.
Efekt funkcjonalno-estetyczny u wszystkich chorych
jest zadowalający. Zastosowanie płata ALT odtworzyło prawidłowe stosunki anatomiczne w obrębie jamy
ustnej i gardła środkowego, a prawidłowa koordynacja
ruchów pracy wszystkich tych narządów umożliwiła
przygotowanie kęsa pokarmowego, akt żucia, połykania
jak również na prawidłową artykulację. Obserwowani
chorzy w trakcie radioterapii nie zgłaszają problemów
z połykaniem ani z oddychaniem, u wszystkich chorych ustąpiły dolegliwości bólowe po operacji. Wszyscy
chorzy zgłaszają poprawę jakości życia po leczeniu
operacyjnym i rekonstrukcji.
2PöZLHQLH
Blokowa resekcja nowotworu głowy i szyi z dużym
marginesem tkanek zdrowych stała się możliwa wraz
z rozwojem chirurgii rekonstrukcyjnej. Rozwój chirurgii
mikronaczyniowej pozwolił wprowadzić wolne płaty
do uzupełniania rozległych ubytków pooperacyjnych.
Najczęściej stosowane z nich to płat promieniowy, płat
przednio-boczny uda oraz płat strzałkowy [1]. Największe doświadczenie w użyciu płata ALT ma Wei i wsp.
z Chang Gung Memorial Hospital na Taiwanie, którzy
opisali blisko 700 płatów ALT, z czego do rekonstrukcji
ubytków w obrębie głowy i szyi około 480 płatów [4].
Warto zauważyć, że jest to praca pochodząca z 2002
roku, a w samym ubiegłym roku w ośrodku tym przeprowadzono około 200 takich operacji.
Wei i wsp. uważają, że płat ALT może być podobnie
cienki jak płat z przedramienia, a znacznie mniejsza
chorobowość miejsca dawczego powoduje, że płat ALT
wypiera płat z przedramienia w rekonstrukcji języka [4].
Małą chorobowość i możliwość pierwotnego zamknięcia
miejsca dawczego na udzie podzielają również inni
autorzy, podkreślając też, że jest to jedna z cech sugerujących wybór płata ALT [5]. Kimata i wsp. uważają,
że chorobowość miejsca dawczego na udzie zależy od
rozległości urazu mięśnia obszernego bocznego uda
i w sytuacji pobierania dużych płatów ALT konieczny
jest do zamknięcia ubytku na udzie przeszczep skóry
[6]. W naszym materiale nie obserwowano powikłań
w obrębie uda, a we wszystkich przypadkach ranę
zamknięto pierwotnie.
Płat ALT może być płatem skórno-powięziowym lub
skórno-mięśniowym, szypuła naczyniowa może być
przegrodowo-skórna i przebiegać pomiędzy mięśniami
prostym i obszernym uda bocznym lub mięśniowo-skórna i przecinać mięsień obszerny uda boczny.
Szypuła skórno-mięśniowa występuje częściej, bo aż
w około 90% przypadków, ale jest trudniejsza do pobrania i obarczona większym ryzykiem niepowodzenia
[1]. W naszym materiale u jednego chorego stwierdziliśmy perforatory skórno-przegrodowe, a w pozostałych
skórno-mięśniowe, u jednego chorego pobrano płat
jako skórno-powięziowy, u kolejnych chorych jako
skórno-mięśniowe.
Unaczynienie płatów ALT pochodzi z gałęzi zstępującej tętnicy bocznej okalającej udo, odchodzącej
od tętnicy głębokiej uda, zazwyczaj tętnicy towarzyszą
dwie żyły, w około 30% przypadków oprócz gałęzi zstępującej występuje również gałąź skośna [1]. U jednego
naszego chorego szypułę naczyniową oparliśmy na
gałęzi skośnej i nie stwierdziliśmy powikłań po rekonstrukcji. Podobne przypadki oparcia unaczynienia
płata na gałęzi skośnej opisuje również Wong i wsp. [7].
Płat ALT wydaje się być idealnym płatem zarówno
w przypadku małych jak i bardzo rozległych ubytków
w obrębie głowy i szyi. Jak podaje Koshima i wsp.,
wielkość wyspy skórnej może wynosić nawet 25x18
cm, a szypuła naczyniowa przy średnicy żyły 2,6 mm,
a tętnicy 2,1 mm może być długa na 16 cm [8].
Jedynym przeciwwskazaniem do pobrania płata
ALT jest brak perforatorów w badaniu ultrasonograficznym dopplerowskim [7]. W przeprowadzanych badaniach ultrasonograficznych dopplerowskich u każdego
z naszych chorych stwierdzono co najmniej dwa perforatory, na których oparto unaczynienie wyspy skórnej.
Jak podaje większość autorów, przeżywalność płatów ALT wynosi około 95% [1, 4, 9], a najczęściej do
niepowodzeń dochodzi w pierwszych 48 godzinach.
Najczęstszą przyczyną niepowodzeń jest zakrzep naczynia żylnego, który występuje dwukrotnie częściej niż
naczynia tętniczego i pojawia się później [10]. Wczesne
rozpoznanie niepowodzenia i szybkie wdrożenie leczenia może uratować płat. Najprostszą metodą identyfikacji powodzenia płata ALT jest ocena jego barwy,
2 W R O D U \ QJ R O R J L D3 R O V N DW R P Q UV W \ F ] H ñ O X W \ PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
temperatury oraz napięcia tkanek [10]. Wszystkie te
cechy były obserwowane u naszych chorych.
Wolne płaty z zespoleniem naczyniowych dzięki swojemu szerokiemu zastosowaniu pozwalają na
zwiększenie rozległości resekcji przy jednoczesnym
zachowaniu funkcjonalności i walorów kosmetycznych.
thigh flap for reconstruction of the head and neck. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2004;12:300–304.
6.
Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, et al. Anatomic variations
and technical problems of the anterolateral thigh flap:
a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg, 1998;102:1517–
1523.
7.
Wong CH, Wei FC, Fu B, et al. Alternative vascular pedicle
3,¥0,(11,&7:2
of the anterolateral thigh flap: the oblique branch of the
1.
lateral circumflex femoral artery. Plast Reconstr Surg,
Wong CH, Wei FC. Anterolateral thigh flap. Head Neck,
2010;32:529–540.
2.
Hidalgo DA, Disa JJ. Plastic surgical reconstruction. In:
3.
Song YG, Chen GZ, Song YL. The free thigh flap: a new free
2009;123:571–577.
8.
Scientific American Inc 1998;10:1–18.
flap concept based on the septocutaneus artery. Br J Plast
Surg, 1984;37:149–159.
4.
Wei FC, Jain V, Ortho MC. Have we found an ideal softtissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh
5.
Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R et al. The anterolateral
thigh flap: variations in its vascular pedicle. Br J Plast Surg,
1989;42:260–262.
9.
Makitie AA, Beasley NJP, Neligan PC, et al. Head and neck
reconstruction with anterolateral thigh flap. Otolaryngol
Head Neck Surg, 2003;129:547–555.
10. Novakovic D, Patel RS, Goldstein DP et al: Salvage of failed
flaps. Plast and Recon Surg, 2002;109:2219–2226.
free flaps used in head and neck reconstruction. Head Neck
Lin DT, Coppit GL, Burkey BB. Use of the anterolateral
Oncology, 2009;21:1–33.
2 W R O D U \ Q J R O R J L D 3 R O V N D W R P Q U V W \ F ] H ñ O X W \ 55