23 Nadciśnienie tętnicze oraz choroby nerek w okresie ciąży
Transkrypt
23 Nadciśnienie tętnicze oraz choroby nerek w okresie ciąży
23 Nadciśnienie tętnicze oraz choroby nerek w okresie ciąży Lillian J. Borrego Conde, Jason G. Umans CzynnoĂÊ ğzjologiczna nerek oraz ciĂnienie tÚtnicze krwi (BP) zmieniajÈ siÚ bardzo istotnie w przebiegu prawidïowej ciÈĝy. Dlatego teĝ ustalenie rozpoznania u chorych jest trudniejsze, a ciÈĝa moĝe teĝ zmieniaÊ przebieg i zaawansowanie chorób nerek. Podobnie, schorzenia nerekoraz nadciĂnienie tÚtnicze zwiÚkszajÈ ryzyko wystÈpienia powikïañ zarówno u matki, jak i u pïodu. Niektóre przyczyny nadciĂnienia oraz niewydolnoĂci nerek wystÚpujÈ jedynie w okresie ciÈĝy. W tabeli 23.1 przedstawiono niektóre zmiany ğzjologiczne wystÚpujÈce w przebiegu ciÈĝy prawidïowej. I. Problemy nerkowe w okresie ciąży A. Zakażenia dróg moczowych U 40% ciÚĝarnych stwierdza siÚ bezobjawowÈ bakteriuriÚ, a w 1-2% przypadków wspóïistnieje ona z odmiedniczkowym zapaleniem nerek. Rozpoznanie kliniczne zapalenia pÚcherza moczowego jest niepewne w okresie ciÈĝy. Zgodnie ze standardowÈ praktykÈ poïoĝniczÈ naleĝy wykonaÊ posiew moczu w szesnastym tygodniu ciÈĝy, a w przypadku pozytywnego wyniku – prowadziÊ leczenie przez 7-10 dni (patrz rozdziaï 20). Pojedyncze dawki antybiotyku lub terapia 3-dniowa sÈ nieodpowiednie w okresie ciÈĝy. Kilka antybiotyków charakteryzuje siÚ swoistym ryzykiem rozwoju powikïañ u pïodu. Naleĝy unikaÊ stosowania sulfonamidów na kilka tygodni przed rozwiÈzaniem. Fluorochinolony mogÈ powodowaÊ choroby stawów. Tetracykliny wywoïujÈ problemy stomatologiczne. Aminoglikozydy pociÈga- 237 Część V Nadciśnienie tętnicze TABELA 23.1. Zmiany fizjologiczne w przebiegu prawidłowej ciąży Adaptacja czynności nerek w okresie ciąży Wzrost perfuzji nerek i wielkości przesączania kłębuszkowego (30-50%) Zasadowica oddechowa z kompensacją nerkową Retencja 8 l wody, ~ 900 mmol Na+, wzrost objętości osocza ~ 42% Ustawienie regulacji osmotycznej z osmolalnością obniżoną o 10 mOsm/l Następstwa Stężenie kreatyniny > 70,72 Pmol/l (0,8 mg/dl) lub azot mocznika w surowicy > 0,93 mol/dobę (13 g/dobę) Prawidłowe PCO2 ~ 30 mmHg, prawidłowe HCO3 ~ 19-20 mmol/l Niewielkie obrzęki, objętość osocza odczuwana jako prawidłowa Prawidłowe stężenie sodu w osoczu ~135 mmol/l Wzrost aktywności krążącej reniny, stężenia Wtórne nadciśnienie tętnicze trudne do rozangiotensyny i aldosteronu, przy zmniejpoznania szonym działaniu angiotensyny oraz aldosteronu Nadciśnienie tętnicze łatwe do przeoczenia Obniżone BP o ~ 10 mmHg w porównaniu z osobami zdrowymi i o 20-40 mmHg w porównaniu z kobietami z nadciśnieniem Upośledzona funkcja cewek; Białkomocz pogarsza przebieg podstawowej zwiększenie wydalania białka, glukozy, choroby kłębuszków nerkowych; prawidłowe stężenie kwasu moczowego w surowicy: kwasu moczowego i aminokwasów 166,54-178,44 Pmol/l (2,8-3,0 mg/dl) jÈ za sobÈ 2-3% ryzyko ototoksycznoĂci. Nawrót zakaĝenia wymaga dodatkowo 2-3-tygodniowej antybiotykoterapii, a nastÚpnie leczenia proğlaktycznego aĝ do czasu porodu. WystÈpienie odmiedniczkowego zapalenia nerek w okresie ciÈĝy jest wskazaniem do hospitalizacji oraz doĝylnego podawania antybiotyków. B. Kamica nerkowa Pomimo podwojenia kalciurii i przesycenia moczu wapniem, czÚstoĂÊ kamicy moczowej nie wzrasta w ciÈĝy. Poszerzenie ukïadu wydalniczego moczu pozwala na swobodny pasaĝ kamienia. Jednak nawet klinicznie bezobjawowa kamica nerkowa moĝe prowadziÊ do nawracajÈcych infekcji dróg moczowych. Proğlaktyczna terapia z zastosowaniem diuretyków tiazydowych oraz allopurynolu powinna byÊ przerwana w okresie ciÈĝy, a wydalanie moczu naleĝy utrzymaÊ w iloĂci > 2,5 l/dobÚ. Ultrasonograğa ujawnia jedynie okoïo 60% objawowych kamieni moczowych. W przypadku istotnego podejrzenia klinicznego moĝe zaistnieÊ koniecznoĂÊ wykonania doĝylnej urograği (tylko pojedyncze zdjÚcie). WiÚkszoĂÊ ciÚĝarnych z objawami kamicy moczowej dobrze reaguje na doĝylne podanie pïynów oraz leków przeciwbólowych. Pozostaïe pacjentki wymagajÈ interwencji urologicznej. 238 Rozdział 23 Nadciśnienie tętnicze oraz choroby nerek w ciąży C. Ostra niewydolność nerek Uprzednio ostra niewydolnoĂÊ nerek, czÚsto o przebiegu Ămiertelnym, byïa wynikiem septycznej, nielegalnej aborcji, natomiast obecnie wystÚpuje rzadko. Ostra martwica cewek moĝe powikïaÊ utajony krwotok z odklejajÈcego siÚ ïoĝyska. WystÚpuje ona u 1-2% kobiet w stanie przedrzucawkowym oraz u 7% chorychz hemolizÈ, ze zwiÚkszonÈ aktywnoĂciÈ enzymów wÈtrobowych i z maïopïytkowoĂciÈ (zespóï HELLP). Rozpoznanie prawidïowego, ciÈĝowego poszerzenia ukïadu wydalniczego i moczowodów jest kluczem w unikaniu bïÚdnego rozpoznania – uropatii zaporowej. D. Przewlekła niewydolność nerek Ledwo uchwytna niewydolnoĂÊ nerek czÚsto bywa nierozpoznana w okresie ciÈĝy, poniewaĝ wielkoĂÊ przesÈczania kïÚbuszkowego wzrasta o 30-50%, nawet u kobiet z zaawansowanÈ przewlekïÈ niewydolnoĂciÈ nerek. Stopieñ zaawansowania niewydolnoĂci nerek przed zapïodnieniem oraz obecnoĂÊ nadciĂnienia tÚtniczego zapowiada przebieg ciÈĝy. U kobiet, u których funkcja nerki jest stabilna, ze stÚĝeniem kreatyniny < 123,76 Pmol/l (< 1,4 mg/dl), oraz u których nie stwierdza siÚ nadciĂnienia tÚtniczego lub jest ono dobrze kontrolowane, wiÚcej niĝ 95% ciÈĝ koñczy siÚ pomyĂlnie, bez niekorzystnego wpïywu na postÚp niewydolnoĂci nerek. U chorych z kïÚbuszkowym zapaleniem nerek ryzyko nasilenia biaïkomoczu jest duĝe, jak równieĝ ryzyko wystÈpienia stanu przedrzucawkowego – w ponad 30% przypadków. Niĝszy GRF (stÚĝenie kreatyniny w surowicy powyĝej 247,52 Pmol/l (2,8 mg/dl) w okresie przed zapïodnieniem lub ciÚĝkie nadciĂnienie tÚtnicze zapowiadajÈ wysokie nadciĂnienie tÚtnicze równieĝ w ciÈĝy, przedwczesny poród, ograniczenie wzrostu pïodu oraz 40% ryzyko szybszej progresji do schyïkowej niewydolnoĂci nerek. Dlatego kobiety z zaawansowanÈ przewlekïÈ niewydolnoĂciÈ nerek powinny unikaÊ zajĂcia w ciÈĝÚ. TlÈca siÚ postaÊ nefropatii toczniowej moĝe byÊ trudna do zróĝnicowania z nakïadajÈcym siÚ stanem przedrzucawkowym, stÈd rozstrzygajÈca o rozpoznaniu jest biopsja nerki. WystÚpowanie przeciwciaï antyfosfolipidowych przyczynia siÚ do nawracajÈcych poronieñ, zwykle w Ărodkowym trymestrze, i wymaga stosowania maïoczÈsteczkowych heparyn oraz aspiryny. Kobiety z nefropatiÈ cukrzycowÈ lub biaïkomoczem powinny kontynuowaÊ leczenie inhibitorami enzymu konwertujÈcego angiotensynÚ lub blokerami receptora angiotensynyaĝ do momentu potwierdzenia ciÈĝy, poniewaĝ leki te sÈ jedynie przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ciÈĝy. Zespóï nerczycowy oraz ciÈĝa sÈ stanami nadkrzepliwoĂci. Proğlaktyka z zastosowaniem maïoczÈsteczkowych heparyn jest powszechna. Warfaryna jest przeciwwskazana w okresie ciÈĝy. U kobiet ciÚĝarnych hiperlipidemia 239 Część V Nadciśnienie tętnicze jest rzadko leczona, poniewaĝ inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metylglutarylo-koenzymu A sÈ przeciwwskazane w okresie ciÈĝy. U chorych z biaïkomoczem nerczycowym wzrasta ryzyko bakteriurii. W przypadku wystÈpienia choroby nerek w okresie ciÈĝy, oraz gdy uzaleĝnia siÚ leczenie od swoistego rozpoznania patologicznego, uzasadnione moĝe byÊ wykonanie biopsji nerki. E. Transplantacja Transplantacja nerki przywraca pïodnoĂÊ. Ponad 12% kobiet w okresie rozrodczym z przeszczepionÈ nerkÈ zachodzi w ciÈĝÚ. CiÈĝa nie skraca czasu przeĝycia graftu oraz nie zwiÚksza ryzyka reakcji odrzucania, chociaĝ czÚsto powikïana jest nadciĂnieniem, stanem przedrzucawkowym oraz przedwczesnym porodem. Wyniki zaleĝne sÈ od funkcji nerki oraz obecnoĂci nadciĂnienia tÚtniczego. Leczenie immunosupresyjne, obejmujÈce prednizon, azatioprynÚ oraz inhibitory kalcyneuryny, jest moĝliwe do zaakceptowania. W niewielu przypadkach stosowano dotÈd mykofenolan mofetylu oraz sirolimus. Stan przedrzucawkowy jest trudny do zróĝnicowania z ostrym odrzucaniem lub toksycznoĂciÈ inhibitorów kalcyneuryny. Inhibitory kalcyneuryny wymagajÈ dostosowania dawki w okresie ciÈĝy. W przypadku prawidïowej czynnoĂci przeszczepionej nerki pojawienie siÚ nowo rozpoznanego lub ěle kontrolowanego nadciĂnienia tÚtniczego czy biaïkomoczu naleĝy uwaĝaÊ za nakïadajÈcy siÚ stan przedrzucawkowy. W tej sytuacji pacjentki naleĝy hospitalizowaÊ oraz dokïadnie obserwowaÊ pod ĂcisïÈ kontrolÈ BP. II. Zaburzenia regulacji ciśnienia tętniczego w okresie ciąży Ukïadowe rozszerzenie naczyñ obniĝa BP w przebiegu prawidïowej ciÈĝy o okoïo 10 mmHg. Spadki o 20-40 mmHg sÈ powszechne u kobiet z rozpoczynajÈcym siÚ nadciĂnieniem i utrudniajÈ postawienie rozpoznania, jeĝeli nie podejrzewano wystÚpowania nadciĂnienia tÚtniczego. NadciĂnienie zwiÚksza ryzyko umieralnoĂci oraz chorobowoĂci u matki i pïodu. Pomiary BP w ciÈĝy powinny byÊ oparte na osïuchiwaniu, poniewaĝ nie moĝna polegaÊ na pomiarach wiÚkszoĂci aparatów automatycznych. NadciĂnienie w okresie ciÈĝy moĝna sklasyğkowaÊ jako nadciĂnienie ciÈĝowe, stan przedrzucawkowy, nadciĂnienie przewlekïe lub stan przedrzucawkowy nakïadajÈcy siÚ na przewlekïe nadciĂnienie. NadciĂnienie ciÈĝowe jest nowo rozpoznanym nadciĂnieniem tÚtniczymbez biaïkomoczu pojawiajÈcego siÚ w drugiej poïowie ciÈĝy, które ustÚpuje po rozwiÈzaniu. CzÚsto nawraca ono w kolejnych ciÈĝach i zapowiada wystÈpienie samoistnego nadciĂnienia 240