Zakażenia chlamydiowe układu oddechowego u dzieci

Alergia
Strona 1 z 5
ALERGIA 4/15 E P I D E M I E
2002
Dr n. med.
Małgorzata
BartkowiakEmeryk
X X I
W I E K U
Zakażenia chlamydiowe
układu oddechowego u dzieci
Zakładu
Immunologii
Klinicznej AM w
Lublinie
Kierownik
Zakładu:
Rodzaj Chlamydophila to grupa wewnątrzkomórkowych patogenów, spośród których
Chlamydia trachomatis i Chlamydia pneumoniae stanowią gatunki najbardziej istotne
klinicznie w patogenezie zakażeń układu oddechowego u ludzi. Ze względu na to, że
zakażenia chlamydiowe u dzieci stanowią ostatnio problem diagnostyczny i
Prof. dr hab. n. med terapeutyczny, w pracy przedstawiono ostatnie dane dotyczące epidemiologii,
Jacek manifestacji klinicznej oraz dostępnych metod diagnostycznych w chorobach układu
Roliński
oddechowego o etiologii chlamydiowej.
Dr hab. n. med.
Andrzej
Emeryk
R
odzaj Chlamydophila to grupa wewnątrzkomórkowych bakterii Gram-ujemnych
o charakterystycznym cyklu rozwojowym (ryc. 1) i wspólnych cechach morfologicznych (1, 2).
Klinika Pediatrii, Wprawdzie chlamydie są znane od ponad 50 lat (wg 1), to nadal niewiele wiadomo zarówno
Chorób Płuc i o czynnikach zjadliwości tych drobnoustrojów, jak i o procesach immunopatologicznych
Reumatologii AM wywoływanych interakcjami między patogenem a komórkami gospodarza (2, 3). Wszystkie
w Lublinie
chlamydie są bardzo zakaźne, również wszystkie gatunki chorobotwórcze dla człowieka, tj.
Kierownik Kliniki:
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae i Chlamydia psittaci, wywoływać mogą
zmiany zapalne w układzie oddechowym.
Prof. dr hab. n.
Chlamydie wykazują swoisty tropizm i aktywność cytotoksyczną w stosunku do komórek
med.
nabłonka dróg oddechowych, w których namnażają się i niszczą zakażone komórki w drodze
Ewa
Tuszkiewicz- lizy (2, 4, 5). Wykazano ponadto, że cytokiny prozapalne uwalniane z komórek zakażonych
Misztal mogą indukować proces "naturalnej śmierci" sąsiadujących niezakażonych komórek nabłonka
oddechowego, co prowadzi do obserwowanych w zakażeniach chlamydiami zaburzeń ruchu
rzęsek (ciliostaza), a także rozwoju swoistej humoralnej i komórkowej odpowiedzi
immunologicznej i miejscowego procesu zapalnego (5). Cytokiny, takie jak IL-1, IL-6, TNF-,
a zwłaszcza IL-10, wydają się także być odpowiedzialne za unikalną zdolność upośledzenia
własnego cyklu rozwojowego i przetrwałego przeżycia chlamydii w komórkach zakażonych na
drodze bezpośredniego i/lub pośredniego mechanizmu zahamowania apoptozy komórek
nabłonka oddechowego oraz monocytów/makrofagów (6).
Diagnostyka zakażeń bakteriami z rodzaju Chlamydia opiera się na badaniach serologicznych
(swoiste IgA, IgM, IgG), immunofluorescencji bezpośredniej (wykrywanie antygenów EB),
hodowli na liniach komórkowych (HL, HEp-2) oraz wykrywaniu RNA chlamydii metodą PCR
w wymazach z nosa, gardła, popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych lub w bioptatach
błony śluzowej dróg oddechowych (3, 7). Trudności techniczne oraz znaczne koszty
powyższych badań sprawiają, że diagnostyka zakażeń chlamydiowych nadal nie jest
przeprowadzana rutynowo, jednak pozwoliła na dostrzeżenie roli chlamydii jako ważnego
patogenu w zakażeniach dróg oddechowych. U dzieci największe znaczenie kliniczne mają
choroby układu oddechowego wywołane przez Chlamydia trachomatis i Chlamydia
pneumoniae.
Zakażenia Chlamydia trachomatis
Zakażenie układu oddechowego wywołane przez Chlamydia trachomatis u dzieci
utożsamiane jest zwykle z odrębnym zespołem zapalenia płuc u niemowląt (8, 9), w którym
do zakażenia dochodzi podczas przejścia przez kanał rodny matki, a charakterystycznymi
cechami klinicznymi jest dobry stan ogólny i zwykle bezgorączkowy przebieg, suchy kaszel,
stopniowo narastająca duszność oraz współwystępowanie zapalenia spojówek. W obrazie
radiologicznym mogą być widoczne śródmiąższowe lub plamiste nacieki zapalne oraz cechy
rozdęcia płuc. Wydaje się, że nawet 25% niemowląt poniżej 6 miesiąca życia
hospitalizowanych z powodu chorób dolnych dróg oddechowych oraz 3 wszystkich niemowląt
z bezgorączkowym zapaleniem płuc to dzieci zakażone Chlamydia trachomatis (7, 8).
Przykładowo Beem i wsp. wykazali obecność tego drobnoustroju w wymazach z nosogardła
oraz podwyższony poziom swoistych IgG i IgM nawet u 90% badanych niemowląt
z bezgorączkowo przebiegającym zapaleniem płuc (7).
Ostatnio jednak podkreśla się rolę Chlamydia trachomatis w zakażeniach dróg oddechowych
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPex1i2p9w7l.htm
2003-12-02
Alergia
Strona 2 z 5
także u dzieci starszych (9, 10). Carballal i wsp. wykazali etiologię Chlamydia trachomatis
u 19,2% dzieci z zapaleniem płuc (10) oraz u 35,1% przebywających w dużych skupiskach
ludzkich (wychowankowie sierocińców). W materiale polskim Sobiech i wsp. retrospektywnie
stwierdzili serologiczne dowody zakażenia Chlamydia trachomatis u 24,8% spośród prawie
2000 dzieci w wieku od 2 tyg. do 6 lat hospitalizowanych z powodu zakażeń górnych dróg
oddechowych i zapaleń płuc (11). Tak wysoki odsetek udziału Chlamydia trachomatis
w zakażeniach dróg oddechowych u dzieci może być do pewnego stopnia uwarunkowany
krzyżową reaktywnością antygenów ściany komórkowej Chlamydia trachomatis i Chlamydia
pneumoniae, jednak wskazuje to na celowość przeprowadzania badań diagnostycznych
w kierunku zakażenia Chlamydia trachomatis u dzieci ze stanami zapalnymi dróg
oddechowych, i to niezależnie od wieku.
Chlamydia
pneumoniae
w zakażeniach
dróg
oddechowych
Chlamydia pneumoniae
należy do najbardziej
rozpowszechnionych
patogenów ludzkich,
a serologiczne dowody
zakażenia występują
u 40-60% ogółu
populacji (12).
Zakażenie
rozprzestrzenia się
prawdopodobnie drogą
kropelkową
z wydzieliną dróg
oddechowych od osób
zakażonych (12, 13).
Udokumentowane jest
rozprzestrzenianie się
zakażenia wśród
członków rodzin
wspólnie
zamieszkujących oraz
zachorowania
epidemiczne (15, 16).
Warto także zwrócić
uwagę na wykazaną ostatnio możliwość krwiopochodnej drogi rozprzestrzeniania się
zakażenia Chlamydia pneumoniae (16), co mogłoby wyjaśniać obserwowany uogólniony
i przewlekły charakter zakażeń oraz częste reinfekcje.
Wskazuje się na wzrastającą wraz z wiekiem obecność przeciwciał przeciwko Chlamydia
pneumoniae, tj. u 10% 5-10 letnich, u 30-40% dorosłych oraz u ponad 80% osób starszych
(2, 17). Większość badaczy podkreśla niską częstotliwość występowania zakażeń Chlamydia
pneumoniae w wieku rozwojowym, zwłaszcza u niemowląt i dzieci młodszych (17-20).
Wydaje się jednak, że częstotliwość ta jest znacznie wyższa, a różnice wynikają z czułości
i swoistości użytej metody diagnostycznej. Ostatnio Norman i wsp. immunohistochemicznie
wykazali obecność antygenu Chlamydia pneumoniae w migdałkach gardłowych u wszystkich
badanych dzieci w wieku od 1 miesiąca do 5 lat oraz u 98,5% dzieci 5-15-letnich poddanych
adenotomii (21). Wyniki tych badań pozwalają sądzić, że prawie wszystkie dzieci do 15 roku
życia miały kontakt z tym patogenem lub przebyły subkliniczną postać infekcji. Można też
wnioskować, że młodsze dzieci nie wytwarzają na odpowiednio wysokich poziomach
swoistych przeciwciał wykrywanych metodami serologicznymi, lub Chlamydia pneumoniae
jest bakterią słabo immunogenną i dla wywołania odpowiedzi humoralnej konieczne jest
wielokrotne subkliniczne zakażenie lub długotrwałe nosicielstwo (2).
Znane są przypadki bezobjawowego nosicielstwa Chlamydia pneumoniae w nosogardle
u dzieci zdrowych oraz przetrwałego nosicielstwa Chlamydia pneumoniae po przebytym
ostrym zakażeniu układu oddechowego lub zapalenia zatok bocznych nosa, jednak rola
nosicielstwa drobnoustroju w epidemiologii zakażeń Chlamydia pneumoniae nie jest
jednoznaczna (2, 17, 21).
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPex1i2p9w7l.htm
2003-12-02
Alergia
Strona 3 z 5
Ostre infekcje górnych dróg oddechowych o etiologii Chlamydia pneumoniae występują u 358% dzieci w każdym wieku (20, 22, 23, 24). Objawy kliniczne są zwykle łagodne
i przypominają przeziębienie: niewielki wzrost temperatury ciała, nieżyt nosa lub blokada
nosa, zapalenie gardła, chrypka oraz suchy, przedłużający się kaszel (u 50% chorych),
ustępujące zwykle samoistnie (2, 24). Przewlekły kaszel krztuścopodobny dominuje
zwłaszcza u dzieci w wieku 0-4 lat (25). W grupie dzieci starszych częściej obserwuje się
zapalenie gardła, migdałków podniebiennych, zapalenia zatok bocznych nosa oraz zapalenie
ucha środkowego z wysiękiem (20, 24).
Na istotny udział Chlamydia pneumoniae w patogenezie zakażeń dolnych dróg oddechowych
u dzieci wskazują między innymi badania Esposito i wsp., w którym ostre zakażenie
Chlamydia pneumoniae rozpoznano u 15,5% dzieci z obturacyjnym zapaleniem oskrzeli (4).
Inni autorzy opisywali występowanie zapalenia oskrzeli o etiologii Chlamydia pneumoniae
nawet u 75% dzieci w wieku 5-16 lat (22). W danych epidemiologicznych dotyczących z kolei
pozaszpitalnych zapaleń płuc u dzieci o etiologii Chlamydia pneumoniae zwraca uwagę
znaczna rozbieżność w podawanych częstościach występowania, a mianowicie od 2,7 do
33%, w zależności od miejsca przeprowadzonych badań, wieku badanych oraz od
zastosowanej metody wykrywania drobnoustroju, co przedstawiono w tabeli I. Najczęściej
wykrywano obecność Chlamydia pneumoniae w zapaleniach płuc u chorych powyżej 10 roku
życia, a także przy zastosowaniu metody hodowli i analizy RNA metodą polimerazowej reakcji
łańcuchowej (ang. polymerase chain reaction - PCR) w wydzielinie z nosogardła. Dlatego też
podkreśla się konieczność równoczesnego zastosowania u dzieci kilku metod wykrywania
zakażeń Chlamydia pneumoniae (19, 26).
Objawowe zapalenia płuc wywołane przez Chlamydia pneumoniae zwykle nie różnią się
zarówno obrazem klinicznym, zmianami radiologicznymi, jak i przebiegiem choroby od innych
atypowych zapaleń płuc (2, 19). Na rozpoznanie etiologii chlamydiowej zapalenia może
wskazywać epidemiczny lub rodzinny charakter zachorowania, towarzysząca mu chrypka,
zapalenie gardła, krtani lub zapalenie zatok bocznych nosa, także dobry stan ogólny dziecka
oraz niewielkie odchylenia w badaniu przedmiotowym i radiologicznym. Cięższy przebieg
zapalenia płuc oraz powikłania w postaci niewydolności krążenia i posocznicy obserwuje się
u niemowląt, a także u dzieci ze współstniejącymi niedoborami odporności komórkowej
i humoralnej (27).
W obrazie radiologicznym można stwierdzić zapalne zmiany okołooskrzelowe lub plamiste,
nieregularne nacieki zapalne albo zagęszczenia śródmiąższowe, które występują zwykle
jednostronnie, w dolnych polach płucnych, zwykle ograniczone do jednego płata (28).
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPex1i2p9w7l.htm
2003-12-02
Alergia
Strona 4 z 5
Masywne nacieki zapalne w miąższu płucnym, zajęcie opłucnej i powiększenie
przywnękowych węzłów chłonnych oraz dłużej utrzymujące się objawy kliniczne
i zmiany radiologiczne dotyczą zwykle zakażeń Chlamydia pneumoniae ze
współtowarzyszącą infekcją Mycoplasma pneumoniae lub Streptococcus pneumoniae.
Opisywano przypadek zapalenia płuc i osierdzia u dziecka w przebiegu podwójnego
zakażenia Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae (29). Należy również
podkreślić, że współzakażenie Chlamydia pneumoniae z innymi patogenami -obserwowane
w ponad 60% atypowych zapaleń płuc u dzieci (2, 28) - może być przyczyną rozpoznania
chlamydiowego (zakażenia) płuc u dzieci tylko w oparciu o objawy kliniczne i zmiany
radiologiczne jest trudne lub wręcz niemożliwe do przeprowadzenia. W takich przypadkach
podkreśla się celowość poszerzenia badań diagnostycznych i zastosowania empirycznej
terapii o udokumentowanej skuteczności w stosunku do drobnoustrojów z rodzaju Chlamydia.
Lekami skutecznymi w chlamydiowych zakażeniach układu oddechowego okazały się
makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony. Ze względu na powszechnie znane ograniczenia
w zastosowaniu fluorochinolonów i teracyklin, zwłaszcza u małych dzieci, makrolidy uznaje
się za leki z wyboru. Erytromycyna lub nowe makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna lub
roksytromycyna) uważane są za leki pierwszego rzutu w zakażeniach górnych dróg
oddechowych o etiologii Chlamydia pneumoniae oraz w zapaleniach płuc o przebiegu
łagodnym lub średnim, a także w empirycznej terapii zewnątrzszpitalnych zapaleń płuc
u dzieci w wieku szkolnym (30). W przypadku zapaleń płuc o ciężkim przebiegu, zwłaszcza
gdy nie jest znany czynnik etiologiczny, a nie można wykluczyć zakażenia drobnoustrojem
atypowym lub gdy podejrzewa się etiologię mieszaną, zaleca się, aby zastosowane leczenie
obejmowało także jeden z antybiotyków działających na bakterie atypowe, np. cefalosporyna
III lub IV generacji + makrolid. Wielu autorów wskazuje także konieczność przedłużonego
leczenia antybiotykiem (od 14 do 21 dni) celem uzyskania eradykacji Chlamydia pneumoniae
z dróg oddechowych, zapobieżenia wystąpieniu wznowienia choroby czy przewlekłości
objawów (31).
Wobec powszechności występowania zakażeń bakteriami z rodzaju Chlamydia, a także ich
prawdopodobnego związku przyczynowego w patogenezie miażdżycy, zapalenia tętnic oraz
zaostrzeniach przewlekłych chorób układu oddechowego, celowe wydaje się opracowanie
profilaktyki zakażeń poprzez zastosowanie swoistych szczepionek. Badania nad
skutecznością kliniczną donosowej i podskórnej szczepionki DNA zawierającej gen dla
proteiny szoku termicznego (HSP-60) w zapobieganiu chlamydiowych zapaleń płuc
wydają się bardzo obiecujące (32). •
Piśmiennictwo
1. Rajtar-Leontiew Z., Chlamydiowe zapalenie płuc u dzieci. Nowa Pediatria 1998; 2: 31-35. 2. Hammerschlag M. R.,
Chlamydia pneumoniae and the lung. Eur Respir J 2000; 16: 1001-1007. 3. Kozioł-Montewka M., Niedźwiadek J.
Chlamydia pneumoniae - taksonomia, cykl życiowy, odpowiedź immunologiczna na zakażenie, diagnostyka
serologiczna i mikrobiologiczna zakażeń. W: Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae w zakażeniach dróg
oddechowych i chorobach obturacyjnych płuc. Emeryk A. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2001: 8-13. 4.
Esposito S., Blasi F., Arosio C. i wsp., Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae
infections in children with wheezing. Eur. Respir. J 2000; 16: 1142-1146. 5. Schemer-Avni Y., Lieberman D.,
Chlamydia pneumoniae - induced cliostasis in ciliated bronchial epithelial cells. J Infect. Dis. 1995; 171: 1274-1278.
6. Airenne S., Siurcel H. -M., Tuukkanen J. i wsp. Chlamydia pneumoniae inhibits apoptosis in human epithelial and
monocyte cell lines. Scand. J Immunol. 2002; 55: 390-398. 7. Choroszy-Król I., Diagnostyka laboratoryjna Chlamydia
pneumoniae. W: Zakażenia wywołane przez Chlamydia pneumoniae. Nitsch-Osuch A., Choroszy-Król I., Wardyn A.
K. (red.). Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2001: 67-72. 8. Beem M. O., Saxon E. M., Respiratory-tract
colonisation and a distinctive pneumonia syndrome in infants infected with Chlamydia trachomatis. N. Engl. J Med.
1979; 286: 306-310. 9. Phillips C. F., Zakażenia wywołane przez Chlamydia. W: Podręcznik pediatrii. Behrman R. E.
(red.). PWN, Warszawa 1996: 893-895. 10. Carballal G., Mahony J., Videla C. i wsp. Chlamydial antibodies in
children with lower respiratory disease. Pediatr. Infect. Dis. 1992; 11: 68-71. 11. Sobiech E., Karnowski A.,
Serologiczne badania w kierunku chlamydiozy u dzieci z zapaleniem górnych dróg oddechowych i płuc w latach
1993-1996 na terenie Wrocławia. Gin. Pol. 1999; 70: 167-171. 12. Grayston J. T., Campbell L. A., Kuo C. C. i wsp.,
A new respiratory pathogen: Chlamydia pneumoniae strain TWAR. J Infect. Dis. 1990; 161: 618-625. 13. Fasley A.
R., Walsh E. E., Transmission of Chlamydia pneumoniae. J Infect. Dis. 1993: 168: 493-496. 14. Kauppinen M. T.,
Herva E., Kujula P., The etiology of community - acquired pneumonia among hospitalised patients during
a Chlamydia pneumoniae epidemic in Finland. J Infect. Dis. 1995; 172: 1330-1335. 15. Troy C. J., Peeling R. W.,
Ellis A. G. i wsp., Chlamydia pneumoniae as a new source of infections outbreaks in nursing homes. JAMA 1997;
277: 1214-1218. 16. Moazed T., Kuo C., Patton D. L. i wsp., Experimental rabbit models of Chlamydia pneumoniae
infection. Am. J Pathol. 1996; 148: 667-676. 17. Kuo C. C., Jackoson L. A., Campbell L. A. i wsp., Chlamydia
pneumoniae (TWAR). Clin. Microbiol. Rev. 1995; 8: 451-461. 18. Chaudhry R., Nazima N., Dhawan B. i wsp.,
Prevalence of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community acquired
pneumonia. Indian. J Pediatr. 1998; 65: 717-721. 19. Hammerschlag M. R., Diagnosis of chlamydial infection in the
pediatric population. Immunol. Invest. 1997; 26: 151-156. 20. Lund-Olsen I., Lundback A., Gnarpe J., Gnarpe H.,
Prevalence of specific antibodies to Chlamydia pneumoniae in children with acute respiratory infections. Acta
Paediatr. 1994; 83: 1143-1145. 21. Norman E., Gnarpe J., Nääs J. i wsp., Chlamydia pneumoniae in children
undergoing adenoidectomy. Acta Paediatr. 2001; 90: 126-129. 22. Norman E., Gnarpe J., Gnarpe H. i wsp.,
Chlamydia pneumoniae in children with acute respiratory tract infections. Acta Paediatr. 1998; 87: 23-27. 23.
Hammerschlag M. R., Chirgwin K., Roblin P. M., Persistent infection with Chlamydia pneumoniae following acute
respiratory illness. Clin. Infect. Dis. 1992; 14, 178-182. 24. Tjhie J. H., Dorigo-Zetsma J. W., Roosendaal R. i wsp.,
Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae in children with acute respiratory infection in general practices
in The Netherlands. Scand. J Inf. Dis. 2000; 32: 13-17. 25. Hallander H. O., Gnarpe J., Gnarpe H. i wsp., Bordetella
pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae and persistent cough in
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPex1i2p9w7l.htm
2003-12-02
Alergia
Strona 5 z 5
children. Scand. J Inf. Dis. 1999; 31: 281-286. 26. Kutlin A., Roblin P. M., Hammerschlag M. R., Antibody response to
Chlamydia infection in children with respiratory illness. J Infect. Dis. 1998; 177: 720-724. 27. Nitsch-Osuch A.,
Choroszy-Król I., Teryks-Wolyniec D., Zapalenia płuc wywołane przez Chlamydia trachomatis i Chlamydia
pneumoniae u dzieci z wrodzonymi wadami serca. Klin. Chor. Zakaż. Zak. Szpit. 2000; 4: 9-14. 28. Kauppinen M. T.,
Lahde S., Syrjala H., Roentgenographic findings of pneumonia caused by Chlamydia pneumoniae: A comparison
with Streptococcus pneumonia. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 1851-1856. 29. Stawarski A., Iwańczak B., ChoroszyKról I., Mieszane atypowe zapalenie płuc spowodowane przez Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae
u 6-letniego chłopca. Pediat. Pol. 1999; 74: 1203-1207. 30. Dzierżanowska D., Zakażenia dróg oddechowych.
Antybiotykoterapia praktyczna. alfa-medica press. Warszawa 2000: 224-246. 31. Wubbel L., Muniz L., Ahmed A.
i wsp., Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr. Inf. Dis. J 1999; 18:
98-104. 32. Svanholm C., Bandholz L., Castanos-Velez E. i wsp. Protective DNA immunization against Chlamydia
pneumoniae. Scand. J Microbiol. 2000; 51: 345-353.
Chlamydial respiratory tract infections in children
The genius of Chlamydophila contains species of obligate intracellular pathogens, 2 of which,
Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumoniae initiate clinically important respiratory
infections in humans. Because chlamydial infections in children have pose a unique set of
problems recently, current data concerning epidemiology, clinical manifestations and diagnostic
methods of chlamydial respiratory tract infections were presented.
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPex1i2p9w7l.htm
2003-12-02