Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2012 • Volume 48 • Number 1 • 95-97
Diagnostyka laboratoryjna w internecie • Diagnostics on the Internet
Wykorzystanie internetu w diagnostyce
laboratoryjnej – cytometria w badaniu
ogólnym moczu
Truizmem jest twierdzenie, że badanie ogólne moczu stanowi jedno z najczęściej wykonywanych oznaczeń w medycznym laboratorium diagnostycznym. Badanie to towarzyszy uzdrawiaczom i lekarzom od niemal zarania dziejów.
Odpowiednie zapisy znajdujemy już z okresu starożytnego
Babilonu, gdzie badających mocz określano terminem Asu.
Sporo uwagi temu badaniu poświęcali także Hipokrates (400
p.n.e.) a następnie Galen (200 p.n.e.). W czasach Bizancjum
na podstawie barwy moczu próbowano rozpoznawać choroby. Liczne odkrycia doprowadziły do uznania analizy moczu
za istotne badanie w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Łatwość uzyskania materiału oraz niski koszt sprawiły, że badanie można było wielokrotnie powtarzać w czasie
pobytu pacjenta w szpitalu, jednak dość często zdarzało się
uzyskiwać rozbieżne wyniki. Brak pełnej wiedzy na temat
fazy przedlaboratoryjnej, wpływu przygotowania pacjenta
na wynik badania, braku standaryzacji metod pomiarowych,
jak również duże obciążenie pracą osób wykonujących je
w latach 80. ubiegłego wieku doprowadziły do kwestionowania przydatności tego badania. Szerokie rozpowszechnienie
suchych testów paskowych zdecydowanie poprawiło jakość
uzyskiwanych wyników. Niemniej nie sposób nie zauważyć,
że wobec olbrzymiego postępu jaki dokonał się w diagnostyce laboratoryjnej badanie moczu pozostaje w tyle. Czy
rzeczywiście nic się nie zmieniło?
Jednym z istotnych elementów procesu diagnostycznego
jest odbiorca wyników. Ponieważ badanie moczu jest zlecane przez lekarzy niemal wszystkich specjalności, przyczyny zlecenia jak i zdolność interpretacji wyników pozostają
bardzo zróżnicowane. Do podjęcia tematu wykorzystania
cytometrii przepływowej w badaniu ogólnym moczu skłoniły
problemy związane z interpretacją kliniczną uzyskiwanych
tą drogą wyników. Największe rozbieżności spotyka się przy
ocenie bakteriurii. Z całą pewnością część tych rozbieżności
wynika z „winy” diagnostów. Przekazanie pełnej informacji
o wynikach badania, z uwzględnieniem wartości odniesienia,
„walidacji metody” to właśnie rola diagnosty. Czasami okazuje się, że nasza wiedza może być oparta na niepewnych
przesłankach, zaś dane producenta czy dostawcy testów
paskowych nie muszą być kompatybilne z cechami naszej
populacji. Często zdarza się, że do czasu ustalenia standardów różne laboratoria opierają się na odmiennych danych
z piśmiennictwa i stosują przy interpretacji wyników różne
układy odniesienia.
Nieocenione źródło informacji jakim jest niewątpliwie
internet może być użyteczne również w tym przypadku. Na stronie http://www.springerlink.com/content/
q6282271nut14850/fulltext.pdf możemy zapoznać się
z artykułem „Determination of cut-off values for leucocytes
and bacteria for urine flow cytometer (UF-100) in urinary tract infections” autorstwa Tulay Koken i współautorów
poświęconemu ocenie metody cytometrycznej w badaniu
moczu. Autorzy artykułu podkreślają, że uzyskanie w pełni
wystandaryzowanego, dającego prawidłową dokładność
i powtarzalność wyniku badania moczu, wykonanego manualnie jest trudne do realizacji. Takie stwierdzenie budzi
wątpliwość, czy nasze laboratoria medyczne pracują na prawidłowym poziomie jakości analitycznej. Celem niniejszego
opracowania nie jest wdawanie się w polemikę z opiniami
prezentowanymi w piśmiennictwie, jednak naszym zdaniem,
tak radykalne podejście do badania manualnego, z wykorzystaniem testów paskowych, wydaje się być nieuzasadnione.
Potwierdzeniem mogą być wyniki uzyskane metodą cytometryczną przez autorów z wynikami otrzymanymi metodą manualną w zakresie liczby leukocytów, oraz bakteriurii w zależności od wyników badania mikrobiologicznego. Badania
przeprowadzono w 260 próbkach moczu pochodzących od
pacjentów ambulatoryjnych. Autorzy przyjęli w badaniu mikrobiologicznym następujące kryteria: wynik dodatni - >104
CFUs/ml w przypadku bakterii G(-) oraz >103 w przypadku
bakterii G(+). Były one bardzo restrykcyjne. Metodyka manualnego oznaczenia oceny liczby leukocytów była podobna
do rutynowo stosowanej w polskich laboratoriach, a wyniki
przedstawiano jako liczba w polu widzenia, z wykorzystaniem
standardowej objętości osadu moczu. W przedstawianych
wynikach, w zakresie krwinek białych największą czułość
i swoistość uzyskano w przypadku zastosowania wartości
odcinającej (wyniki uzyskane w cytometrze) >25 leukocytów/µl. Czułość i swoistość diagnostyczna wynosiły odpowiednio: 73% i 92%. W ocenie liczby bakterii w moczu najwyższą czułość i swoistość uzyskano w przypadku przyjęcia
wartości odcinającej - 3800 bakterii/µl. Czułość i swoistość
diagnostyczna w tym przypadku wynosiły odpowiednio 73%
i 78%. Autorzy zwracają uwagę, że uzyskali 8 wyników fałszywie ujemnych w zakresie liczby bakterii, co stanowiło
około 17% wyników. W tych próbkach moczu stwierdzano
obecność S. aureus. Można przypuszczać że analizator cytometryczny nie wykrywał drobnoustrojów o wymiarach poniżej 0,5-1,5 µm. W dyskusji autorzy podają, że inni badacze
uzyskiwali odmienne wartości. Konkludując autorzy potwierdzają użyteczność metody cytometrycznej w przesiewowej
diagnostyce moczu w kierunku zakażenia układu moczowe95
Diagnostyka w internecie
go (UTI). Podkreślają skrócenie czasu oczekiwania na wynik
(TAT), jak również uzyskiwanie z jednego badania zarówno
informacji o obecności w moczu patologicznej liczby leukocytów jak i bakterii.
W przypadkach znanych autorom, zgodnie z rutynową pracą
medycznych laboratoriów diagnostycznych, badanie ogólne moczu nie jest łączone z badaniem mikrobiologicznym.
Odniesienie liczby bakterii w jednostce objętości do wyniku
badania mikrobiologicznego moczu nie do końca rozwiewa
wątpliwości związane z porównaniem oceny drobnoustrojów
w jednostce objętości wirowanego moczu, czy polu widzenia. Klinicysta oczekuje podania wartości porównywalnych
do „pojedynczych, dość licznych, czy licznych bakterii w polu
widzenia (lub µl)”.
W artykule „UF-1000i™ flow cytometry is an effective
screening method for urine specimens” z 2010 roku, który zamieszczono na stronie http://pdn.sciencedirect.
com/science?_ob=MiamiImageURL&_cid=271274&_
user=11037235&_pii=S0732889310003895&_check=y&_origin=article&_zone=toolbar&_coverDate=28Feb-2011&view=c&originContentFamily=serial&wchp=dGLbVlV-zSkWA&md5=cf2c34ce3ab3c1bb53ad8aeb2fd3a430/1-s2.0-S0732889310003895-main.pdf Kamran
Kadkhoda i współautorzy podejmują temat ewaluacji cytometrycznej metody badania moczu z uwzględnieniem bakteriurii. Autorzy zaznaczają, że zakażenia układu moczowego
należą do najczęstszych infekcji zarówno u pacjentów ambulatoryjnych jak i szpitalnych. Przytaczając innych badaczy,
autorzy podają, że w około 80% badanych próbek moczu
otrzymuje się wynik ujemny (brak wzrostu bakterii lub nieznamienna bakteriuria). Istotnym wydaje się z tego względu
znalezienie szybkiej, użytecznej metody diagnostyki UTI.
Obok innych metod, cytometria wydaje się być wysoce użyteczną w tym zakresie. W przedstawionej pracy przeanalizowano wyniki badań 2496 próbek moczu pobranych metodą
środkowego strumienia (75%) oraz nakłucia nadłonowego
(25%). W obu metodach pobrania odnotowano po około 4%
(4,1 i 4,6%) prawdopodobnie zanieczyszczonych próbek.
Przyjęto kryteria mikrobiologiczne wyników dodatnich: <107
CFU/l w przypadku maksymalnie dwóch rodzajów drobnoustrojów oraz <108 CFU/l w przypadku czystej hodowli nieuropatogennych bakterii. Autorzy sugerują przyjęcie jako
wartości odcinające dla bakterii - 20, a dla leukocytów - 5.
Dodatkowo podano odsetek wyników fałszywie dodatnich,
który wynosił 7,4%. Jako przyczynę wystąpienia wyników
fałszywie dodatnich sugerowano występowanie martwych
bakterii, drobnoustrojów z rodzaju Mycoplasma/Ureaplasma
i innych. Ponadto u 27 pacjentów uzyskano wyniki fałszywie
ujemne, jednak 4 z tych pacjentów wymagało leczenia antybiotykami.
W konkluzji możemy również znaleźć sugestię odnośnie celowości korzystania z metody cytometrycznej w diagnostyce
UTI, ale nie w przypadku próbek pobranych drogą nakłucia
nadłonowego.
Na stronie http://centralizeddiagnostics.cl/Literatura/
96
docs/literatura/UF1000i_UTI.pdf dostępny jest artykuł
„Cutoff values for bacteria and leukocytes for urine flow cytometer Sysmex UF-1000i in urinary tract infections” autorstwa Fabio Manoni i współautorów. Już we wstępie zwracają
autorzy uwagę na konieczność jednoczasowego określania
zarówno liczby leukocytów jak i oceny bakteriurii w diagnostyce UTI. Celem pracy było wyznaczenie dla bakteriurii
i liczby leukocytów wartości odcinających i w badaniu cytometrycznym moczu, jako wiarygodnej i szybkiej alternatywie
dla klasycznych metod badania moczu. Badania przeprowadzono w 1463 próbkach moczu pobranych metodą „środkowego strumienia, od osób dorosłych. Spośród przebadanych próbek w 37% przypadków uzyskano dodatnie wyniki
badania mikrobiologicznego (znamienna bakteriuria). Dzięki
zastosowaniu interesujących form obliczeń statystycznych
autorzy określili wartości odcinającą dla bakterii 125 komórek/µl zaś dla leukocytów 40 komórek/µl moczu. W całym
badanym materiale zaobserwowano jedynie 14 wyników fałszywie dodatnich, co stanowiło zaledwie 0,9% wyników. W 7
przypadkach źródłem zakażenia były bakterie G(+), dalsze
2 przypadki zakażeń spowodowane były drobnoustrojami
z rodzaju Candida, zaś 5 ostatnich bakteriami G(-) o wysokich wymaganiach. Bardzo ciekawa jest analiza przyczyn wynikówi fałszywie ujemnych. Uzyskano je w 49 przypadkach
czyli w 3,3% badanych próbek moczu. W 13 przypadkach
stwierdzano obecność substancji o aktywności antybakteryjnej co potwierdza zdolność metody cytometrycznej do wykrywania również martwych bakterii, zaś w 29 przypadkach
stwierdzono obecność flory mieszanej w moczu. W dyskusji
autorzy ponownie podkreślali przydatność wspólnego analizowania obecności bakterii jak i leukocytów w moczu. Może
być to również użyteczne w różnicowaniu zanieczyszczeń
jak i kolonizacji zależnej od UTI.
Ocenę jakości wyników badania moczu uzyskiwanych przy
pomocy analizatora cytometrycznego przedstawiono na
stronie http://wple.net/nefrologia/nef_numery-2007/a-nefro-1-2007/26-29-solnica_bogdan.pdf gdzie autorzy Bogdan Solnica i Wojciech Gernand w artykule „Automatyzacja
badania osadu moczu” przedstawili wyniki swoich badań.
Zarówno poprawność analityczną jak i precyzję, a także
korelację pomiędzy metodą cytometryczną jak i tradycyjną
ocenili jako w pełni zadowalającą. Dodatkowo ocenili wpływ
dużej liczby bakterii w moczu na wynik badań zarówno erytrocytów jak i leukocytów. Nie stwierdzili wpływu bakteriurii
na liczbę ocenianych leukocytów w metodzie cytometrycznej
w porównaniu do metody mikroskopowej. Różnice w zakresie liczby krwinek czerwonych nie były istotne statystycznie.
Autorzy sugerują użyteczność metody cytometrycznej jako
formy automatyzacji badania ogólnego moczu.
Pomimo dostępności aparatów wykorzystujących cytometrię
jako metodę badawczą nie są one dziś szeroko stosowane
w polskich laboratoriach. Z jednej strony wynika to z kosztu
oznaczenia. Nakłady finansowe ponoszone na szkiełka, czy
kamery są niewątpliwie niskie. Koszt pracy wykwalifikowanego diagnosty nie jest niestety jeszcze, pomimo daleko idą-
Diagnostyka w internecie
cych zmian na rynku, należycie doceniany. Z drugiej strony
odbiorcy wyników muszą przestawić swój tok rozumowania
przy zlecaniu badania ogólnego moczu. Jak widać z przytoczonych powyżej pozycji piśmiennictwa diagnostyka ogniskuje się w ocenie UTI. W polskich laboratoriach badanie
ogólne moczu i „posiew” zazwyczaj wykonywane są w osobnych pracowniach. Problemem jest wykorzystanie jednego
materiału dla kompleksowej diagnostyki. Wydaje się, że dobre badanie przesiewowe moczu staje się bardzo istotnym
elementem diagnostyki. Skrócenie czasu uzyskania wyniku
zarówno dla lekarza, jak i przede wszystkim dla pacjenta jest
bezcenne. Dopóki jednak diagności nie przekażą odpowiednich informacji klinicystom nie możemy liczyć na radykalne
zmiany w tym zakresie.
Andrzej Marszałek1, Urszula Rychlik2, Grażyna Sygitowicz3,
Bożena Marszałek1
1
Synevo Polska Sp. z o.o., Warszawa
2
Zakład Analityki i Biochemii Klinicznej Centrum Onkologii,
Oddział w Krakowie
3
Zakład Laboratoryjnej Diagnostyki Medycznej Uniwersytetu
Medycznego w Warszawie
97