Wniosek o udzielenie pomocy materialnej … (wzór)

Załącznik do Regulaminu
WNIOSEK
o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym
Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym ..................................
1. stypendium szkolnego*
2. zasiłku szkolnego*
dla:
1. Dane ucznia:
Imię i nazwisko ucznia: ................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia : ............................................................................................................
Miejsce zamieszkania ucznia: ......................................................................................................
PESEL: ......................................................................
Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów: ....................................................................
Nr telefonu: ...............................
Nazwa i adres szkoły: ..................................................................................................................
Klasa: ......................
2. Potwierdzenie dyrektora szkoły o kontynuowaniu nauki przez ucznia/słuchacza
…………………………………
…………………………………
(Pieczęć nagłówkowa szkoły)
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
3. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej wnioskodawcy:
1) rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
Lp.
Nazwisko i imię
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
pracy, nauki
lub inne
źródło
Wysokość dochodu
netto z miesiąca
poprzedzającego
złożenie wniosku**
Uwaga: Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego gospodarstwa rolnego uzyskuje się
dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł
2) informacja o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym:
Otrzymuję stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych .................................
przyznane na okres ........................ w wysokości miesięcznie .................................
3) łączny dochód gospodarstwa rolnego wynosi: ..................... zł, (powierzchnia gospodarstwa
w ha przeliczeniowych ………………)
4) łączny dochód całego gospodarstwa domowego wynosi: .......................................................
5) średni miesięczny dochód na jedną osobę w gospodarstwie domowym wynosi:
...................i nie przekracza kwoty 456,00 zł na osobę w rodzinie z jednoczesnym
wystąpieniem (zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ bezrobocie, □ niepełnosprawność, □ ciężka lub długotrwała choroba, □ wielodzietność,
□ alkoholizm lub narkomania, □ rodzina jest niepełna, □ brak umiejętności wypełniania
funkcji opiekuńczo-wychowawczych, □ wystąpiło zdarzenie losowe – jeżeli tak, to jakie
i kiedy …………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
4. Proszę o przyznanie stypendium na całkowite lub częściowe pokrycie wydatków:
Lp.
Forma stypendium
1
całkowite
lub
częściowe
pokrycie
kosztów
udziału
w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych,
wykraczających
poza
zajęcia
realizowane
w
szkole
w ramach nauczania, a także udziału w zajęciach
edukacyjnych realizowanych poza szkołą,
2
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym
w szczególności zakup podręczników, przyborów szkolnych,
stroju na zajęcia wychowania fizycznego i innych pomocy
naukowych,
3
Inne wydatki o charakterze edukacyjnym np. sprzęt komputerowy,
programy komputerowe, instrumenty muzyczne
4
Świadczenie
finansowe
–
przyznawane
jest
tylko
w indywidualnych przypadkach. Należy załączyć uzasadnienie.
Odpowiednie
zaznaczyć „X”
Dodatkowo dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych publicznych i niepublicznych oraz
słuchaczy kolegiów
Opłata za zakwaterowanie (internat, bursa, stancja)
Opłata za dojazd do szkoły
Opłata (czesne) za naukę
1) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o obowiązku niezwłocznego
powiadomienia Wójta Gminy Jedlnia-Letnisko o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania stypendium szkolnego.
2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych wyłącznie dla potrzeb
programu pomocy materialnej.
3) Nazwa banku, nr konta bankowego, nazwisko i imię oraz adres zamieszkania posiadacza
rachunku,
na
który
będzie
przelewane
stypendium
szkolne/zasiłek
szkolny
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że jestem świadomy/ świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia.
..........................................
(miejscowość, data)
.....................................................................
(czytelny podpis jednego z rodziców,
prawnych opiekunów lub pełnoletniego ucznia)
OBJAŚNIENIA:
* właściwe podkreślić
** wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
Do wniosku należy odpowiednio dołączyć:
I. zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje
o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie
zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz
składki na ubezpieczenie chorobowe;
II. zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia,
umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek
rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób
fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części
finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
III. decyzji właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku
przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w
stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej lub dowodu otrzymania renty, emerytury, zasiłku
przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej;
IV. dowód otrzymania alimentów,
V. zaświadczenia urzędu gminy albo oświadczenia o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach
przeliczeniowych;
VI. zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej
działalności gospodarczej wystawione zgodnie z wymogami określonymi w art. 8 ust. 5-8 ustawy dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182 z późn. zm.):
W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowana podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku
dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty
uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od
osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi
od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów,
określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności
gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę
miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności za dochód przyjmuje się
kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby,
2) opodatkowana na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych
przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowana w oświadczeniu
tej osoby,
6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się
wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony
w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający
z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności
opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na
podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informacje
o wysokości:
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) równicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach,
o których mowa w ust. 6;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6) należnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej
działalności gospodarczej.
8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia
działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych
przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika
właściwego urzędu skarbowego zawierającego informacje o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu
opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
VII. Informację właściwego organu potwierdzającą datę rozpoczęcia lub zakończenia działalności gospodarczej
VIII. decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej,
o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do
zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego
zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o otrzymywaniu zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego
i stypendium pomniejszone o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu
Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach i kwotę alimentów świadczonych na
rzecz innych osób,
IX. udokumentowane osiąganie innych dochodów np. zasiłku chorobowego, macierzyńskiego, zasiłku
rodzinnego wraz z dodatkami, zasiłku pielęgnacyjnego, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku
opiekuńczego, otrzymane darowizny, itp.,
X. zaświadczenie o korzystaniu lub nie korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej
w przypadku, gdy rodzina wnioskodawcy korzysta z tych świadczeń,
XI. zaświadczenie o korzystaniu przez ucznia z innego stypendium o charakterze socjalnym
XII. Inne oświadczenia lub dokumenty mające wpływ na prawo do świadczeń.
UWAGA:
1. W procedurze rozpatrywania wniosków o stypendium nie będą honorowane zaświadczenia wydane przez
Urząd Skarbowy mówiące o tym, że osoba nie złożyła zeznania podatkowego za rok poprzedni, w związku
z czym brak będzie informacji o jej dochodach za ten okres,
2. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń
w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.
3. Potwierdzenie osobę upoważnioną kontynuowania nauki przez ucznia/ słuchacza lub zaświadczenie ze szkoły.
Załączniki do wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze
socjalnym
Rzeczowy wykaz kosztów kwalifikowanych do stypendium szkolnego:
1. Zakwaterowaniem:
a) w bursie lub w internacie
b) na stancji – wymagana umowa najmu potwierdzona w Urzędzie Skarbowym
i potwierdzenie wpłaty na rachunek bankowy wynajmującego lub odcinek przekazu pocztowego
przesłania pieniędzy na adres wynajmującego
2. Transportem do szkoły i ze szkoły – w przypadku osób nie pobierających dodatku na dojazdy przy
zasiłku rodzinnym (faktura/rachunek)
3. Opłata czesnego za naukę w szkole ponadgimnazjalnej niepublicznej
(w przypadku uczniów szkół niepublicznych)
4. Zakupem podręczników szkolnych
5. Wydatkami obligatoryjnie wymaganymi przez szkołę, określonymi na podstawie decyzji dyrektora
szkoły, do której stypendysta uczęszcza, np.:
a) zakup stroju gimnastycznego ( koszulka gimnastyczna, spodenki gimnastyczne, getry
gimnastyczne)
b) zakup obuwia sportowego
c) zakup dresu sportowego,
d) zakup obuwia zastępczego do użytku w szkole
e) plecak szkolny/ tornister
f) koszty związane z wykonaniem prac dyplomowych
g) opłaty wnoszone na wyjazdy organizowane przez szkołę (wycieczki; teatr; film „zielona szkoła”; wymagana kserokopia faktury wystawionej na szkołę
z adnotacją dyrektora szkoły o pobycie stypendysty na wyjeździe;
h) zakup słowników, tablic matematycznych, zbiorów zadań, pomocy naukowych, lektur,
encyklopedii, tekstów źródłowych, atlasów, multimedialnych programów edukacyjnych
i) zakup pomocy szkolnych: zeszyty; skoroszyty; papier ksero; środki piśmienne, linijki;
j) zakup kalkulatora;
k) ksero materiałów potrzebnych na lekcje;
l) zakup materiałów i sprzętu potrzebnego na zajęcia praktyczne
m) zakup ubrania roboczego wykorzystywanego do praktycznej nauki zawodu dla ucznia szkoły
kształcącej
w określonym zawodzie (rachunek potwierdzony przez dyrektora szkoły),
n) strój określony w statucie szkoły – rachunek/faktura,
o) tusz do drukarki,
p) zakup komputera, akcesoria komputerowe, oprogramowanie
q) okulary korekcyjne,
r) koszty abonamentu internetowego
Rachunki i faktury wystawione na wnioskodawcę należy doręczyć przed wypłatą stypendium,
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z powyższym pouczeniem
…………………………………………………………………
(Data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o stypendium)
……………………………………………..
/miejscowość, data/
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/i/ …………………………………………………………………….....
zamieszkały/a/ …………………………………………………………………………………..
jest zatrudniony/a/ w ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
na stanowisku …………………………………………………………………………………..
Uzyskał/a/ wynagrodzenie za miesiąc*
……………………………………………………
1. Przychód
……………………………………………………
2. Składki na ubezpieczenie społeczne
……………………………………………………
3. Zaliczka na podatek dochodowy
……………………………………………………
4. Składka na ubezpieczenie zdrowotne
……………………………………………………
5. Netto
……………………………………………………
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia odnośnym władzom.
…….…………………………………………..
/podpis i pieczątka osoby upoważnionej/
* dotyczy miesiąca sierpnia 2014 r.
Pan (i) …………………………………….
zam…….……….…………………………
………………….…………………………
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
„Kto składając fałszywe zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do 3 lat”,
oświadczam co następuje:
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia
………………………………………………………………………………………….……..….………
………………………………………………………………………………………….……..….………
………………………………………………………………………………………….……...….……
………………………………………………………………………………………….…….……...…
………………………………………………………………………………………….….………..……
………………………………………………………………………………………….….……..………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……….….…………
……………………………………………………………………………………..……….….…………
……………………………………………………………………………………….….…………..……
……………………………………………………………………………………….….…………..……
……………………………………………………………………………………….….………..………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….….…………..……
……………………………………………………………………………………….….………..………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….….…………..……
…………...............................................................
(data i podpis)