KARTA ZGŁOSZENIA CZYSTA ENERGIA
Transkrypt
KARTA ZGŁOSZENIA CZYSTA ENERGIA
KARTA ZGŁOSZENIA na Konferencję Naukową pt. CZYSTA ENERGIA Techniczne, ekonomiczne i społeczne aspekty funkcjonowania farm fotowoltaicznych 13-14 października 2015 Ustronie Morskie Tytuł, stopień naukowy, imię i nazwisko ……………………………………….. Instytut, jednostka (instytucja) …………………………………………………... Adres do korespondencji ………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Telefon………………………………….. e-mail: ……………………………… PESEL …………………………………. Adres domowy: …………………….. ……………………………………………………………………………………. Tytuł referatu/ artykułu: …………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Deklaruję chęć udziału w Konferencji w wybranej opcji: Pełen udział w Konferencji (referat, wyżywienie, publikacja) Pełen udział w Konferencji z zapewnieniem noclegu: 12/13.X. ,13/14.X. Udział w wyłącznie w sesjach Konferencji Dane do faktury: Instytucja ( pełna nazwa, adres, NIP): …………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………….. …………………………………… Data Podpis