wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia

.......................................................
(pieczęć pracodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy
w Bolesławcu
WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA
LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY
Podstawa prawna:
1) Art. 46 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 645);
2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 lipca 2015r. w sprawie dokonywania z Funduszu
Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz
przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 poz. 1041);
3) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1).
4) Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013,
str. 9).
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACODAWCY:
1. Pełna nazwa pracodawcy ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
2. Adres siedziby pracodawcy ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Telefon ……………………………………………………………………………………………………..
4. Numer konta bankowego …………………………………………………………………………………..
5. Numer NIP ………………………… REGON ……………………………… PKD ……………………..
6. Forma prawna prowadzonej działalności ………………………………………………………………….
7. Data rozpoczęcia działalności ……………………………………………………………………………..
8. Forma opodatkowania ……………………………………………………………………………………..
9. Nazwiska i imiona oraz stanowiska osób upoważnionych do podpisywania umów:
…………………………………………….
imię i nazwisko
……………………………………
stanowisko
…………………………………………….
imię i nazwisko
……………………………………
stanowisko
1
10. Czy pracodawca korzystał z pomocy PUP ze środków Funduszu Pracy, jeżeli tak, proszę podać kiedy i
w jakiej formie (dane z ostatnich 3 lat):
Nazwa formy
Numer
umowy
Czas trwania
umowy
od
do
Ilość
zatrudnionych
w ramach
umów
Liczba zatrudnionych po
zakończeniu refundacji
Na czas
Na czas
określony
nieokreślony
II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA ORAZ NOWOTWORZONYCH MIEJSC PRACY:
1. Na dzień złożenia wniosku zatrudnionych było ………………….. pracowników (w przeliczeniu na
pełen wymiar czasu pracy).
2. Liczba deklarowanych stanowisk pracy do wyposażenia lub doposażenia …………………………….
3. Wnioskowana kwota refundacji ………………………………………………………………………..
4. Planowany termin zatrudnienia …………………………………………………………………………
5. Stanowiska przewidziane dla skierowanych bezrobotnych …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
6. Wnioskodawca ubiega się o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
osób bezrobotnych:
będących po 50 roku życia,
niepełnosprawnych
pozostałych
7. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na stanowiskach pracy:
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
8. Miejsce wykonywania pracy: …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
9. Godziny pracy: ………………………………..…………………………………………………………
10. Proponowane wynagrodzenie (brutto) …………………………………………………………………….
11. Możliwości rozwoju zawodowego skierowanego bezrobotnego (pozwolenia, certyfikaty, szkolenia):
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2
12. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy
jakie
powinien
posiadać
skierowany
przez
Powiatowy
Urząd
Pracy
bezrobotny……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
13. Formy zabezpieczenia zwrotu przez podmiot refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy*:
poręczenie (min. 2 osoby z miesięcznymi dochodami łącznie min. 5.000,00 zł netto,
w tym 1 poręczyciel zatrudniony na czas nieokreślony),
weksel z poręczeniem wekslowym,
gwarancja bankowa,
zastaw na prawach lub rzeczach,
blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym,
akt notarialny o dobrowolnym poddaniu się egzekucji.
W przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym proponuję poręczycieli:
I poręczyciel:
Nazwisko i imię poręczyciela ………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………..
Nr dowodu osobistego ………………………………………………………………………………………………..
Data wydania dowodu osobistego ……………………………………………………………………………………
Organ wydający dowód osobisty ……………………………………………………………………………………..
PESEL ………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwa zakładu Pracy ………………………………………………………………………………………………....
Miesięczny dochód brutto …………………………………… netto ..……………………………………………….
II poręczyciel:
Nazwisko i imię poręczyciela ………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………..
Nr dowodu osobistego ………………………………………………………………………………………………..
Data wydania dowodu osobistego ……………………………………………………………………………………
Organ wydający dowód osobisty ……………………………………………………………………………………..
PESEL ………………………………………………………………………………………………………………..
Nazwa zakładu Pracy ………………………………………………………………………………………………....
Miesięczny dochód brutto …………………………………… netto ..……………………………………………….
* wstawić znak „x” przy proponowanej formie zabezpieczenia
3
\
III. OŚWIADCZENIE O STANIE ZATRUDNIENIA
Zgodnie z art. 75 § 2 KPA, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za fałszywe zeznania
oświadczam, że zatrudnienie w zakładzie przed złożeniem wniosku w okresie ostatnich 12 miesięcy
kształtowało się następująco:
Osoby, z którymi rozwiązano stosunek pracy
Zatrudnieni
Lp.
Miesiąc - rok
W przeliczeniu
na pełen etat
Liczba
osób
Liczba
osób
Tryb i podstawa prawna
rozwiązania stosunku pracy
Strona
dokonująca
wypowiedzenia
1
2
3
4
5
6
7
00000000000000000
8
9
10
11
12
Miesiąc poprzedzający
miesiąc złożenia
wniosku:
………………
4
IV. KALKULACJA WYDATKÓW DLA POSZCZEGÓLNYCH STANOWISK PRACY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA
dla stanowiska pracy: ………………………………………………………………
Lp.
Nazwa środka
trwałego/wyposażenia
Forma zakupu
(faktura, rachunek,
umowa
cywilnoprawna)
Środki PUP
Inne środki
(wskazać źródła
pod tabelą)
Razem
Uzasadnienie potrzeby zakupu środka
trwałego/wyposażenia
OGÓŁEM
Informacje dotyczące innych źródeł finansowania stanowiska pracy: …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5
Do wniosku dołączam:
1. Załącznik nr 1 – Zobowiązanie podmiotu, przedszkola, szkoły, producenta rolnego.
2. Załącznik nr 2 – Oświadczenie podmiotu, przedszkola, szkoły.
3. Załącznik nr 3 – Oświadczenie producenta rolnego.
4. Załącznik nr 4 – Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
6. Aktualne (wydane nie wcześniej niż na 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku)
zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłatach.
7. Aktualne (wydane nie wcześniej niż na 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku)
zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek.
8. Kserokopia dokumentu potwierdzającego numer konta firmy.
9. Kserokopie zaświadczeń o otrzymaniu pomocy de minimis wystawione w okresie 3 lat
kalendarzowych poprzedzających złożenie wniosku.
10. W przypadku spółek cywilnych – umowę spółki.
11. W przypadku rozwiązania stosunku pracy w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających
dzień złożenia wniosku – dokumenty potwierdzające przyczynę zwolnienia.
12. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających
dzień złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej jednego pracownika na podstawie
stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego
ubezpieczenie – dotyczy tylko producentów rolnych.
Przyjmuję do wiadomości, że wniosek zostanie rozpatrzony negatywnie, jeżeli wniosek lub przedłożone
w załączeniu dokumenty są niekompletne lub nieprawidłowe i mimo wezwania nie przedłożę
poprawnego wniosku lub właściwych dokumentów w terminie wyznaczonym przez Urząd.
Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………………….
data, podpis i pieczęć pracodawcy
6
ZAŁĄCZNIK NR 1
ZOBOWIĄZANIE PRACODAWCY
W związku ze złożonym wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy zobowiązuję się, w razie pozytywnego rozpatrzenia wniosku
i zawarcia stosownej umowy, do:
1.
Terminowego przedłożenia rozliczenia i udokumentowania poniesionych w okresie
od dnia zawarcia powyższej umowy do dnia zatrudnienia skierowanego bezrobotnego
kosztów na wyposażenie lub doposażenie stanowisk pracy oraz do zatrudnienia na tych
stanowiskach skierowanych bezrobotnych.
2.
Zatrudniania na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze
czasu skierowanego bezrobotnego przez okres 24 miesięcy.
3.
Utrzymania miejsca pracy utworzonego w związku z przyznana refundacją przez okres
24 miesięcy.
4.
Dostarczenia na ewentualne wezwanie tut. Urzędu Pracy dodatkowych dokumentów.
……………………………………….
data, podpis i pieczęć pracodawcy
7
ZAŁĄCZNIK NR 2
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje:
Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy
z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy
porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy
bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy
oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur
Pomostowych.
3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.
4. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych.
5. Prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności
gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, z tym że do
okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności
gospodarczej.
6. Prowadzę działalność gospodarczą na podstawie ustawy z dnia 7 września 1999 r. o systemie
oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku
(dotyczy szkół i przedszkoli niepublicznych).
7. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary
(Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.)
8. Spełniam warunki / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzenie Komisji
(UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013,
str. 1).
9. Korzystałem / nie korzystałem* z pomocy de minimis w okresie 3 lat kalendarzowych
poprzedzających dzień złożenia wniosku.
10. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic
dopuszczalnej pomocy.
11. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia
o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania
umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną.
1.
…………………………………
(Główny Księgowy)
…..…………………………………….
(data, podpis i pieczęć pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić
8
ZAŁĄCZNIK NR 3
OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje:
1. Nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy
z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot bądź na mocy
porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy
bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
2. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy
oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur
Pomostowych.
3. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych.
4. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych.
5. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny
(Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary
(Dz.U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.)
6. Posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu
działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób
fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych, przez okres co najmniej
6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.
7. Korzystałem / nie korzystałem* z pomocy de minimis w okresie 3 lat kalendarzowych
poprzedzających dzień złożenia wniosku.
8. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadamiania o możliwości przekroczenia granic
dopuszczalnej pomocy.
9. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia
o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania
umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną.
……………………………………….
data, podpis i pieczęć pracodawcy
(producenta rolnego)
* niepotrzebne skreślić
9
ZAŁĄCZNIK NR 4
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
Oferta niezawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy*
Oferta zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy *
Oferta pracy jest ofertą pracy tymczasowej w rozumieniu ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy TAK* NIE*
I. Informacje dotyczące pracodawcy
1. Nazwa pracodawcy
2. Adres pracodawcy
3. Osoba reprezentująca pracodawcę, wskazana do kontaktów:
Nazwisko i imię
Stanowisko
Telefon
Telefon
e-mail
4. Nr statystyczny pracodawcy (REGON)
5. Podstawowy rodzaj działalności
PKD 2007
7. Forma własności:
8. Forma prawna
 Prywatna
 Publiczna
II. Informacje dotyczące ofert/wolnego miejsca zatrudnienia
10. Nazwa zawodu
Miejscowość
Miejscowość/ulica
11. Nazwa stanowiska
6. Nr NIP
9. Liczba obecnie zatrudnionych pracowników
12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia

w tym dla osób niepełnosprawnych
15. Wnioskowana liczba kandydatów
13. Kod zawodu
16. Miejsce
wykonywania pracy
14. Dodatkowe informacje
(możliwość zakwaterowania, dowóz
przez pracodawcę do miejsca pracy)
17. Zasięg ogłoszenia informacji o wolnym miejscu
zatrudnienia:
1) tylko terytorium Polski
2) terytorium Polski i państwa EU/EOG
3) inny powiatowy urząd pracy
18. Rodzaj zatrudnienia
19. Zmianowość:
20. Forma kontaktu z
1) umowa o pracę na czas nieokreślony
6) umowa o dzieło
pracodawcą:
1) jednozmianowa
1) Kontakt osobisty w godz.
2) umowa o pracę na czas określony 7) umowa zlecenie
2) dwie zmiany
2) Kontakt telefoniczny w godz.
3) umowa o pracę na okres próbny
8) inne
3) trzy zmiany
4) umowa o pracę na zastępstwo
4) ruch ciągły
5) umowa o pracę tymczasową
5) inna ……..
21. Wysokość wynagrodzenia
22. System wynagradzania (miesięczny, 23. Data rozpoczęcia
24. Data ważności oferty
(kwota brutto)
godzinowy, akord, prowizja)
zatrudnienia
25. Wymagania - oczekiwania pracodawcy
Wykształcenie
26. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy
Staż pracy
Uprawnienia/Umiejętności
Inne
W przypadku wystąpienia trudności z realizacją oferty istnieje
możliwość zmiany powyższych ustaleń
III. Adnotacje Urzędu Pracy
27. Numer pracodawcy
28. Data przyjęcia zgłoszenia
29. Numer zgłoszenia
30. Sposób przyjęcia oferty
1) osobiście
31. Data wycofania lub
zrealizowania oferty
32. Podpis pracownika PUP
33. Aktualizacja oferty
2) telefonicznie
3) pisemnie, w tym fax
4) e-mail
6) inna forma…..
* niepotrzebne skreślić
10
INFORMACJA DLA PRACODAWCY
1. Jeżeli oferta pracy została złożona drogą telefoniczną należy dostarczyć lub przesłać drogą elektroniczną (fax, email) oraz pocztową oryginał oferty pracy do Powiatowego Urzędu Pracy
2. Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego Powiatowego Urzędu Pracy właściwego ze względu na siedzibę
pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu.
3. Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które
naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą
dyskryminować kandydatów do pracy ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość,
przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną.
4. Powiatowy Urząd Pracy może nie przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia
oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie prawa pracy lub jest objęty
postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
5. Pracodawca zobowiązuje się do powiadomienia urzędu pracy o dezaktualizacji oferty. W przypadku braku
trzykrotnego kontaktu telefonicznego z pracodawcą oferta zostanie wycofana z realizacji.
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016, poz. 645).
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 września 2010 r. w sprawie standardów i warunków prowadzenia
usług rynku pracy (Dz. U. z 2010 r. Nr 177, poz. 1193).
…………..…………………………………………….
(podpis i pieczątka pracodawcy)
REALIZACJA ZGŁOSZENIA OFERTY PRACY O WOLNYM MIEJSCU PRACY
Wypełnia pracownik PUP
Osoba proponowana
Data
przedłożenia
oferty
Imię i nazwisko osoby
proponowanej do pracy
Wyniki skierowania
jest bezrobotną z grupy
pobiera zasiłek
niepełno sprawni
tak
pozo stali
Zatrudniony/data
zatrudnienia
Nie
zatrudniony/
przyczyna
nie
11