Oświadczenie o dochodach – umowa o dzieło / zlecenie

Oświadczenie o dochodach – umowa o dzieło / zlecenie świadczenia usług / kontrakty (inne niż
menadżerskie i marynarskie)
Niniejszy formularz służy do weryfikacji informacji dotyczących zatrudnienia Wnioskodawcy i wysokości jego
dochodów. Na mocy złożonego niżej podpisu wyrażam zgodę na weryfikację informacji dotyczących mojego
zatrudnienia i wysokości osiąganych dochodów oraz ich obciążeń przez DNB Bank Polska S.A.
Imię i nazwisko
_____________________
DANE PRACOWNIKA
PESEL
_______________________________________
Miejscowość i data
imię i nazwisko, podpis osoby składającej oświadczenie
DANE PRACODAWCY (1)
Nazwa
Adres
Telefony
REGON
Forma prawna
EKD/PKD
Zakład pracy znajduje się w stanie
upadłości / likwidacji
Forma zatrudnienia
Wymiar zatrudnienia
Czy pracownikowi doręczono lub też
czy Pracownik doręczył
wypowiedzenie umowy o pracę:
Pracownik jest zatrudniony na okres
próbny:
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy
została dokonana zmiana podstawy
wynagrodzenia:
TAK
NIE
NIP
UMOWA O DZIEŁO
UMOWA ZLECENIE
UMOWA ŚWIADCZENIA
USŁUG
KONTRAKTY (INNE NIŻ MENADŻERSKIE I MARYNARSKIE)
PEŁNY ETAT
CZĘŚĆ ETATU
INNT [JAKI] _________
TAK
NIE
Data zawarcia
umowy
TAK
NIE
TAK
NIE (jeśli TAK: podwyższono*/obniżono* o:
…………..……………………PLN/EUR/USD/GBP*.......... netto*/brutto*)
DOCHÓD NETTO
Wysokość średniomiesięcznego dochodu za ostatnie 12 miesięcy
___________ zł/ inna waluta: ………
DANE PRACODAWCY (2)
Nazwa
Adres
Telefony
REGON
Forma prawna
EKD/PKD
Zakład pracy znajduje się w stanie
upadłości / likwidacji
Forma zatrudnienia
Wymiar zatrudnienia
TAK
NIE
NIP
UMOWA O DZIEŁO
UMOWA ZLECENIE
UMOWA ŚWIADCZENIA
USŁUG
KONTRAKTY (INNE NIŻ MENADŻERSKIE I MARYNARSKIE)
PEŁNY ETAT
CZĘŚĆ ETATU
DNB Bank Polska S.A.
Ul. Postępu 15c, 02-676 Warszawa; tel. 801 301 103, (22) 531 39 39; www.dnb.pl
Data zawarcia
umowy
Strona 1 z 22
INNT [JAKI] _________
Czy pracownikowi doręczono lub też
czy Pracownik doręczył
wypowiedzenie umowy o pracę:
Pracownik jest zatrudniony na okres
próbny:
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy
została dokonana zmiana podstawy
wynagrodzenia:
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE (jeśli TAK: podwyższono*/obniżono* o:
…………..……………………PLN/EUR/USD/GBP*.......... netto*/brutto*)
DOCHÓD NETTO
Wysokość średniomiesięcznego dochodu za ostatnie 12 miesięcy
___________ zł/ inna waluta: ………
DANE PRACODAWCY (3)
Nazwa
Adres
Telefony
REGON
Forma prawna
EKD/PKD
Zakład pracy znajduje się w stanie
upadłości / likwidacji
Forma zatrudnienia
Wymiar zatrudnienia
Czy pracownikowi doręczono lub też
czy Pracownik doręczył
wypowiedzenie umowy o pracę:
Pracownik jest zatrudniony na okres
próbny:
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy
została dokonana zmiana podstawy
wynagrodzenia:
TAK
NIE
NIP
UMOWA O DZIEŁO
UMOWA ZLECENIE
UMOWA ŚWIADCZENIA
USŁUG
KONTRAKTY (INNE NIŻ MENADŻERSKIE I MARYNARSKIE)
PEŁNY ETAT
CZĘŚĆ ETATU
INNT [JAKI] _________
TAK
NIE
Data zawarcia
umowy
TAK
NIE
TAK
NIE (jeśli TAK: podwyższono*/obniżono* o:
…………..……………………PLN/EUR/USD/GBP*.......... netto*/brutto*)
DOCHÓD NETTO
Wysokość średniomiesięcznego dochodu za ostatnie 12 miesięcy
___________ zł/ inna waluta: ………
OBCIĄŻENIE DOCHODU
Wynagrodzenia jest obciążone na mocy wyroków sądowych lub innych
TAK
NIE
tytułów
Jeżeli zaznaczono ‘TAK’
TYTUŁ: ______________________________________________
MIESIĘCZNA KWOTA _______________________________ zł
SŁOWNIE: __________________________________________
Niniejszym oświadczam, że podane informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. Jestem
świadoma/y, że Bank wykorzysta je do podjęcia decyzji w sprawie udzielania kredytu / pożyczki. Jestem
świadoma/y, że informacje niezgodne ze stanem faktycznym mogą spowodować stratę finansową Banku i
pociągnięcie mnie do odpowiedzialności zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności z art. 271,
272, 273 Kodeksu Karnego
___________________________________________
Miejscowość, data oraz podpis osoby składającej oświadczenie
DNB Bank Polska S.A.
Ul. Postępu 15c, 02-676 Warszawa; tel. 801 301 103, (22) 531 39 39; www.dnb.pl
Strona 2 z 22