Kwestionariusz zawodowy

*U019*
Departament Rejestracji Dokumentów i Akceptacji Ryzyka
formularz f5
Nr wniosku 1. Ubezpieczający/WŁAŚCICIEL POLISY
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko/Nazwa
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Imiona
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. UBEZPIECZONY
3. Kwestonariusz zawodowy
Stanowisko
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Branża
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
km
a) Czy Pana/Pani praca ma charakter biurowy?
NIE
TAK
b) Czy pracuje Pan/Pani fizycznie?
NIE
TAK
c) Czy Pana/Pani praca związana jest z jazdą samochodem?
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
- przebywaniem na wysokości powyżej 2,5 m?
NIE
TAK
- przebywaniem pod ziemią?
NIE
TAK
- nurkowaniem?
NIE
TAK
- bronią palną ostrą lub gazową
NIE
TAK
- materiałami wybuchowymi
NIE
TAK
- materiałami radioaktywnymi
NIE
TAK
h) Czy pracuje Pan/Pani w zakładzie przemysłowym?
NIE
TAK
samochód do 3,5 tony
miesięcznie przejeżdżam samochód powyżej 3,5 tony
d) Czy Pana/Pani praca związana jest z rozładunkiem/załadunkiem towarów?
Rodzaj towaru……………………………...........................waga…………………
e) Czy Pana/Pani praca związana jest z obsługą wózka widłowego?
f) Czy Pana/Pani praca związana jest z:
na wysokości |
m
jeżeli tak, proszę o wypełnienie kwestionariusza B4
g) Czy ma Pan/Pani w pracy kontakt z:
jeżeli tak, proszę o odpowiedź na poniższe pytania:
- jaki to zakład przemysłowy (co produkuje, czy to przemysł lekki czy ciężki) ................................................................................................................................................
- czy pracuje Pan/Pani na hali produkcyjnej
NIE
TAK
- czy konserwuje Pan/Pani i/lub naprawia maszyny
NIE
TAK
- czy obsługuje Pan/ Pani maszyny manualnie
NIE
TAK
- czy obsługuje Pan/Pani maszyny za pomocą pulpitu sterowniczego
znajdującego się w innym pomieszczeniu
NIE
TAK
Jeżeli odpowiedź na którekolwiek z pytań od pkt. b) do pkt. h) powyższego kwestionariusza jest twierdząca, należy podać szczegółowe informacje, czyli: przy pomocy jakich
narzędzi, maszyn i urządzeń, w jakich warunkach oraz jak często praca jest wykonywana.
Potwierdzam, że powyższe dane są kompletne i zgodne z prawdą. Niniejszy dokument jest częścią wniosku o ubezpieczenie.
UBEZPIECZONY
PRZEDSTAWICIEL
Imię i nazwisko (czytelny podpis)
Podpis1
Data
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr Przedstawiciela
|
|
Nr Oddziału
Podpis
Data
|
|
|
|
zgodny ze wzorem podpisu złożonym na wniosku o ubezpieczenie
ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574
Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości
|
|
|