Zalacznik nr 2
Transkrypt
Zalacznik nr 2
Załącznik nr 2 do umowy nr ..................... z dnia.................................. .................................................. (pieczęć Wnioskodawcy) OSTATECZNE ROZLICZENIE PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA NA PODSTAWIE UMOWY NR ............................. Z DNIA...................... PRZYZNANE DOFINANSOWANIE Lp. ZADANIA WG. UMOWY Umowa Nr .…../SKRiT/201.... z dn. ………………………….. 201.....r. – na dofinansowanie ze środków PFRON do kosztów: 1. ……………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………. 6. ……………………………………………………………. SUMA REALIZACJA ZADANIA KWOTA Przewidywany koszt imprezy: ……………………………………… Dofinansowanie ……. % ……………………………………… ________________ Rzeczywisty koszt imprezy – zgodnie z załącznikiem Nr 1: ……………………………………… Dofinansowanie ……………………………………. ………………………………… WYSTAWCA/NR/DATA RACHUNKU/FAKTURY TREŚĆ/NAZWA TOWARU LUB USŁUGI 1. ………………………………………………… …………………………………………………… 2. ………………………………………………… ……………………………………………………… 3. ………………………………………………… ……………………………………………………… 4. ………………………………………………… ……………………………………………………… 5. ………………………………………………… ……………………………………………………... 6. ………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… SUMA KWOTA (w przypadku faktury VAT wartość brutto) …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… ……………………………… Oświadczenie: wyżej wymienione faktury/ rachunki sprawdzono pod względem merytorycznym, rachunkowym, formalno-prawnym, opatrzono klauzulą „płatne ze środków PFRON” ............................................................................................. Pieczątki i podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń w imieniu Wnioskodawcy Rozliczenie sporządzono dnia ....................................................