dnia .................... PEŁNOMOCNICTWO DO PODPISYWANIA

...................., dnia ....................
PEŁNOMOCNICTWO
DO PODPISYWANIA DEKLARACJI
Ja, niżej podpisany/a: ……………………………………............................................................................................................
adres: ………………………………………...................................................................PESEL: ………………………………..…..............
ustanawiam pełnomocnika w osobie:
……………………………………………………………………………………., legitymującego się dowodem osobistym nr ……………………….
(imię i nazwisko)
wydanym przez: ..............................................................................................................................................................
Na podstawie art. 80a § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Ordynacja podatkowa (tekst jedn.: Dz. U. z 2012 r.
poz. 749 z późn. zm.) upoważniam pełnomocnika do podpisywania
w moim imieniu deklaracji dotyczących wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
…………………………………………………
Podpis mocodawcy

…..……………………………………………
Podpis pełnomocnika
UIŚCIŁEM/AM OPŁATĘ SKARBOWĄ W KWOCIE 17 ZŁ NA RACHUNEK BANKOWY 37 1090 1577 0000 0001
2131 4174 TYTUŁEM: OPŁATA SKARBOWA ZA ZŁOŻONE PEŁNOMOCNICTWO W DNIU: …………………………………

JESTEM ZWOLNIONY/A Z OPŁATY SKARBOWEJ NA PODSTAWIE: ………..…………………………………………..………………
….…………………………………………………………………………………… (NALEŻY PODAĆ PODSTAWĘ PRAWNĄ ZWOLNIENIA
I/LUB W ZAŁĄCZENIU NALEŻY PRZEDSTAWIĆ DOKUMENTY ŚWIADCZĄCE O ZWOLNIENIU Z OPŁATY)
Uwaga!!
W przypadku pełnomocnictwa udzielanego osobie będącej małżonkiem, wstępnym (rodzice, dziadkowie,
pradziadkowie), zstępnym (dzieci, wnuki, prawnuki) lub rodzeństwem mocodawcy, złożenie pełnomocnictwa
dla tych osób nie podlega opłacie skarbowej, lecz należy poniżej podać rodzaj pokrewieństwa pełnomocnika:
(np. matka, córka, babcia itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………...
W załączeniu:
- dowód wpłaty lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty potwierdzający wniesienia opłaty,
- dokumenty świadczące o zwolnieniu z opłaty skarbowej.