KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA – PIEKARY 2012 r.

Stowarzyszenie „Wspólnota Polska”
Oddział w Krakowie
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA – PIEKARY 2012 r.
I. INFORMACJE ORGANIZATORA
Forma wypoczynku
Obóz językowo-krajoznawczy dla młodzieży polonijnej
Czas trwania
Adres placówki
od 29.07 (dzień przyjazdu) do 11.08 (dzień wyjazdu)
Centrum Edukacyjne „Radosna Nowina”, Piekary 2, 32-060 Liszki
Adres organizatora
Stowarzyszenie „Wspólnota Polska” Oddział w Krakowie
Dom Polonii, Rynek Główny 14, 31-008 Kraków
tel./faks +48 12 422 43 55
e-mail: [email protected]
II. INFORMACJE O UCZESTNIKU
Imię i nazwisko .......................................................................................................................................................
Data urodzenia .......................................................................................................................................................
Dokładny adres zamieszkania …..............................................................................................................................
Numer telefonu kontaktowego ................................................. e-mail .................................................................
Znajomość języka polskiego (podkreślić właściwe)
w mowie:
zna słabo
zna dobrze
w piśmie:
nie zna
zna słabo
zna dobrze
Miejsce nauki języka polskiego ................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………............................................................
III. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA
1. Uwagi rodziców (opiekunów) dotyczące zdrowia dziecka:
przebyte choroby (zwłaszcza zakaźne) .................................................................................................
inne dolegliwości (omdlenia, częste bóle głowy, duszności, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie,
nadpobudliwość itd.)
................................................................................................................................................................
czy dziecko jest uczulone (jeśli tak, to na co i jakie leki zażywa, czy wskazana jest dieta)
..................................................................................................................................................................
czy przyjmuje stale leki (jeśli tak, to jakie) .............................................................................................
jazdę samochodem znosi:
dobrze
źle
2. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
3. Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu
właściwej opieki podczas pobytu w placówce wypoczynku.
4. W przypadku ukrycia choroby przewlekłej oraz nie zabezpieczenia dziecka w potrzebne mu leki - pokryję
koszty leczenia.
............................................................
czytelny podpis rodziców / opiekunów
IV. INFORMACJE ORGANIZACYJNE
1. Uczestnik obozu zobowiązany jest do przestrzegania regulaminu placówki wypoczynku oraz poleceń
wychowawcy i kierownika obozu.
2. Udział w zajęciach językowych jest obowiązkowy.
3. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu obozu uczestnik może zostać wydalony z placówki
wypoczynku, po uprzednim powiadomieniu rodziców lub opiekunów w Polsce. Rodzice (opiekunowie)
dziecka wykluczonego zobowiązani są do osobistego odbioru dziecka z placówki.
4. Kosztami napraw za szkody spowodowane przez uczestnika obozu w placówce wypoczynkowej będą
obciążeni rodzice (opiekunowie).
5. Dla uczestników obozu zostanie wykupiona polisa ubezpieczeniowa od następstw nieszczęśliwych wypadków
i kosztów leczenia na okres pobytu na obozie.
Imię, nazwisko i telefon osoby uprawnionej do odbioru dziecka w dniu zakończenia obozu
….................................................................................................................................................................................
Odbiór dziecka nastąpi*
z ośrodka w Piekarach
z Domu Polonii w Krakowie w dniu 11.08 do godz. 13.00
*proszę zaznaczyć właściwe, podkreślając
V. ODPŁATNOŚĆ
1. Kwotę 600 USD należy wpłacić u organizatora po przyjeździe na obóz.
2. W przypadku rezygnacji z udziału dziecka w obozie, zgłoszonej w terminie krótszym niż
30 dni przed jego rozpoczęciem, rodzice /opiekunowie/ są zobowiązani do pokrycia kosztów
organizacyjnych w wysokości 50 USD płatnych przelewem na konto stowarzyszenia.
3. W przypadku rezygnacji z obozu w trakcie jego trwania kwota 600 USD nie podlega zwrotowi.
Przyjmuję do wiadomości uwagi organizacyjne zawarte w części IV i V.
.....................................................
(podpis uczestnika)
...........................................................
(podpis rodziców / opiekunów)