informacja o dochodach i stałych wydatkach poręczyciela

Nr wniosku kredytowego .....................................................
INFORMACJA O DOCHODACH I STAŁYCH WYDATKACH PORĘCZYCIELA
I. INFORMACJE O PORĘCZYCIELU
Poręczyciel
Imiona i nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe matki
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
(wypełnić w przypadku
gdy jest inny niŜ adres
zamieszkania)
Cechy dokumentu
toŜsamości (Seria i Nr)
Wydany przez
Data wdania
PESEL
NIP
(nie obowiązkowe)
Nr telefonu
Stosunek do słuŜby
wojskowej
Wykształcenie (określić:
podstawowe/ zawodowe/
średnie/ licencjat/ wyŜsze
– podać nazwę
ukończonej szkoły)
II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH PORĘCZYCIELA
Poręczyciel
Imiona i nazwisko
Miejsce zatrudnienia
BieŜący okres
zatrudnienia Od / Do
/czas nieokreślony
Miesięczny dochód
netto w tym:
dochód ze stosunku pracy
dochód z prowadzonej
działalności gospodarczej
dochód z gospodarstwa
rolnego
1/4
dochód z renty/emerytury
dochody inne (podać
źródła np. zasiłki,
alimenty)
Ilość osób w rodzinie
w tym dzieci
Inne zobowiązania
(np. alimenty płacone,
obciąŜenia komornicze
III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH PORĘCZYCIELA W INNYCH BANKACH
Kwota
zobowiązania
Kwota pozostała
do spłaty
Rata miesięczna
Bank/Oddział
Zobowiązania z tytułu
kredytów ogółem
w tym:
limit ROR
limit ROR
limit karty
limit karty
kredyt
……………….....…
kredyt
…………….............
kredyt
………………….....
IV. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH PORĘCZYCIELA W INNYCH
BANKACH
Nazwa Banku
Nr rachunku
V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU PORĘCZYCIELA (NIE DOTYCZY
OSÓB PRPWADZĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE)
1.
Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliŜona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący) .........................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
2.
Pojazdy (marka, rok produkcji, przybliŜona wartość rynkowa) .................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
3.
Oszczędności, (kwota, waluta, okres lokaty), papiery wartościowe (ilość, wartość) ..................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
2/4
4.
Inne (wymienić) ...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
VI. INFORMACJE POZOSTAŁE
1.
Ubiegam się o kredyt/ poŜyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota
kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu): ............................................................
.............................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….........
2.
Pozostaję we: wspólności ustawowej/rozdzielności majątkowej małŜeńskiej.*
3.
Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
VII. OŚWIADCZENIA
1. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody * na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Juchnowcu Górnym aktualnie i w
2.
3.
4.
przyszłości moich danych osobowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr
133 poz. 883 z późn. zm.), zawartych w administrowanym przez Bank zbiorze danych osobowych, dla celów
marketingowych, w ramach działalności statutowej prowadzonej przez Bank i podmioty zaleŜne lub z nim stowarzyszone.
WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Juchnowcu
Górnym, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową , powstałych w związku
ze złoŜeniem przeze mnie niniejszego oświadczenia skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez
okres nie dłuŜszy, niŜ dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania
i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn.
zm.).
Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych
(Dz.U. Nr 50, poz. 424) upowaŜniam Bank Spółdzielczy w Juchnowcu Górnym do wystąpienia za pośrednictwem Biura
Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji
gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Oświadczam, Ŝe powyŜsze zgody i upowaŜnienia udzielone zostały dobrowolnie.
ZAŁĄCZNIKI
1)
Zaświadczenie o osiąganych dochodach
2)
Inne: ............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Oświadczam, Ŝe wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień
wypełnienia oświadczenia. WyraŜam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyŜej informacji.
...............................................................................
(miejscowość i data)
.............................................................
(podpis Poręczyciela)
*niepotrzebne skreślić
1.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym oświadczeniu, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji
przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych. Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom,
z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe
(Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o
prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art.32-35 Ustawy o ochronie
danych osobowych.
3/4
2.
3.
Bank informuje, Ŝe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy oraz w celu
wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych, podane przez
Poręczyciela dane osobowe będą przekazywane na podstawie art. 15. ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe
(Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, Biuro Obsługi Klienta
przy ul. Pruszkowskiej 17 oraz będą przechowywane przez to Biuro przez okres nie dłuŜszy niŜ:
- 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania Kredytobiorcy wobec Banku,
- 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. zapytania z Banku, powstałego w związku ze złoŜeniem
przez Kredytobiorcę wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych.
Dane te mogą być udostępniane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. bankom oraz innym instytucjom wymienionym w art.
105 Ustawy Prawo bankowe i w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczej. Dane są niezbędne do
wykonywania ustawowo określonych czynności bankowych. Poręczycielowi przysługuje prawo dostępu do przetwarzania
danych i ich poprawiania, a takŜe prawo Ŝądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach
określonych w art. 32 ust.1 pkt 7) i 8) Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. nr 133 poz.
883 z późn. zm.).
…………………………………..
(data i podpis Poręczyciela)
Oświadczenie WspółmałŜonka Poręczyciela
Ja, niŜej podpisany/a .................................................................................... s. /c. ...............................................
(imię i nazwisko)
(imiona obojga rodziców)
urodzony /a .......................................................... w ............................................................................................
(data urodzenia)
(miejsce urodzenia)
legitymujący/a się dowodem osobistym .................................................... wydanym w dniu ............................
(seria i numer)
przez ........................................................................................................... PESEL ............................................
zamieszkały ..........................................................................................................................................................
wyraŜam zgodę na udzielenie poręczenia przez mojego męŜa/Ŝonę* .................................................................
(imię i nazwisko Poręczyciela)
z tytułu kredytu w kwocie .................................. zł, (słownie) ...........................................................................
który ma być udzielony .................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres Kredytobiorcy)
przez Bank Spółdzielczy w Juchnowcu Górnym Oddział w ............................................................
na okres od ................................. do .......................................
....................................................................
(podpis WspółmałŜonka Poręczyciela)
Potwierdzam własnoręczność złoŜonych podpisów
.................................................................................
(podpis i pieczęć pracownika Banku)
*/ niepotrzebne skreślić
4/4