informacja o dochodach i stałych wydatkach poręczyciela
Transkrypt
informacja o dochodach i stałych wydatkach poręczyciela
Nr wniosku kredytowego ..................................................... INFORMACJA O DOCHODACH I STAŁYCH WYDATKACH PORĘCZYCIELA I. INFORMACJE O PORĘCZYCIELU Poręczyciel Imiona i nazwisko Imiona rodziców Nazwisko rodowe matki Data urodzenia Miejsce urodzenia Adres zamieszkania Adres do korespondencji (wypełnić w przypadku gdy jest inny niŜ adres zamieszkania) Cechy dokumentu toŜsamości (Seria i Nr) Wydany przez Data wdania PESEL NIP (nie obowiązkowe) Nr telefonu Stosunek do słuŜby wojskowej Wykształcenie (określić: podstawowe/ zawodowe/ średnie/ licencjat/ wyŜsze – podać nazwę ukończonej szkoły) II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH PORĘCZYCIELA Poręczyciel Imiona i nazwisko Miejsce zatrudnienia BieŜący okres zatrudnienia Od / Do /czas nieokreślony Miesięczny dochód netto w tym: dochód ze stosunku pracy dochód z prowadzonej działalności gospodarczej dochód z gospodarstwa rolnego 1/4 dochód z renty/emerytury dochody inne (podać źródła np. zasiłki, alimenty) Ilość osób w rodzinie w tym dzieci Inne zobowiązania (np. alimenty płacone, obciąŜenia komornicze III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH PORĘCZYCIELA W INNYCH BANKACH Kwota zobowiązania Kwota pozostała do spłaty Rata miesięczna Bank/Oddział Zobowiązania z tytułu kredytów ogółem w tym: limit ROR limit ROR limit karty limit karty kredyt ……………….....… kredyt ……………............. kredyt …………………..... IV. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH PORĘCZYCIELA W INNYCH BANKACH Nazwa Banku Nr rachunku V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU PORĘCZYCIELA (NIE DOTYCZY OSÓB PRPWADZĄCYCH GOSPODARSTWO ROLNE) 1. Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliŜona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący) ......................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 2. Pojazdy (marka, rok produkcji, przybliŜona wartość rynkowa) ................................................................. ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 3. Oszczędności, (kwota, waluta, okres lokaty), papiery wartościowe (ilość, wartość) .................................. ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 2/4 4. Inne (wymienić) ........................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... VI. INFORMACJE POZOSTAŁE 1. Ubiegam się o kredyt/ poŜyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu): ............................................................ ............................................................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………………………......... 2. Pozostaję we: wspólności ustawowej/rozdzielności majątkowej małŜeńskiej.* 3. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. VII. OŚWIADCZENIA 1. WyraŜam zgodę/ nie wyraŜam zgody * na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Juchnowcu Górnym aktualnie i w 2. 3. 4. przyszłości moich danych osobowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.), zawartych w administrowanym przez Bank zbiorze danych osobowych, dla celów marketingowych, w ramach działalności statutowej prowadzonej przez Bank i podmioty zaleŜne lub z nim stowarzyszone. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Juchnowcu Górnym, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową , powstałych w związku ze złoŜeniem przeze mnie niniejszego oświadczenia skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŜszy, niŜ dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.). Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 50, poz. 424) upowaŜniam Bank Spółdzielczy w Juchnowcu Górnym do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. Oświadczam, Ŝe powyŜsze zgody i upowaŜnienia udzielone zostały dobrowolnie. ZAŁĄCZNIKI 1) Zaświadczenie o osiąganych dochodach 2) Inne: ............................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ Oświadczam, Ŝe wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień wypełnienia oświadczenia. WyraŜam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyŜej informacji. ............................................................................... (miejscowość i data) ............................................................. (podpis Poręczyciela) *niepotrzebne skreślić 1. Dane osobowe, zawarte w niniejszym oświadczeniu, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych. Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w Ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art.32-35 Ustawy o ochronie danych osobowych. 3/4 2. 3. Bank informuje, Ŝe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych, podane przez Poręczyciela dane osobowe będą przekazywane na podstawie art. 15. ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 oraz będą przechowywane przez to Biuro przez okres nie dłuŜszy niŜ: - 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania Kredytobiorcy wobec Banku, - 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. zapytania z Banku, powstałego w związku ze złoŜeniem przez Kredytobiorcę wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych. Dane te mogą być udostępniane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. bankom oraz innym instytucjom wymienionym w art. 105 Ustawy Prawo bankowe i w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczej. Dane są niezbędne do wykonywania ustawowo określonych czynności bankowych. Poręczycielowi przysługuje prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a takŜe prawo Ŝądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust.1 pkt 7) i 8) Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. nr 133 poz. 883 z późn. zm.). ………………………………….. (data i podpis Poręczyciela) Oświadczenie WspółmałŜonka Poręczyciela Ja, niŜej podpisany/a .................................................................................... s. /c. ............................................... (imię i nazwisko) (imiona obojga rodziców) urodzony /a .......................................................... w ............................................................................................ (data urodzenia) (miejsce urodzenia) legitymujący/a się dowodem osobistym .................................................... wydanym w dniu ............................ (seria i numer) przez ........................................................................................................... PESEL ............................................ zamieszkały .......................................................................................................................................................... wyraŜam zgodę na udzielenie poręczenia przez mojego męŜa/Ŝonę* ................................................................. (imię i nazwisko Poręczyciela) z tytułu kredytu w kwocie .................................. zł, (słownie) ........................................................................... który ma być udzielony ................................................................................................................. (imię i nazwisko, adres Kredytobiorcy) przez Bank Spółdzielczy w Juchnowcu Górnym Oddział w ............................................................ na okres od ................................. do ....................................... .................................................................... (podpis WspółmałŜonka Poręczyciela) Potwierdzam własnoręczność złoŜonych podpisów ................................................................................. (podpis i pieczęć pracownika Banku) */ niepotrzebne skreślić 4/4