podanie do gimnazjum - Gimnazjum im. Wybitnych Polaków w

Dane tylko do użytku wewnętrznego
.................................. , dnia ................. 2016 r.
(miejscowość)
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM
IM. WYBITNYCH POLAKÓW W BIESIEKIERZU
I. Informacje osobowe /wypełniają rodzice, prawni opiekunowie ucznia/ :
1.
Nazwisko: .................................................................. Imiona: ..................................................................
2.
Data urodzenia: dzień ...........
3.
PESEL
4.
Miejsce urodzenia: miejscowość ............................................
5.
Adres zamieszkania kandydata ....................................................................................................................
miesiąc (słownie) .......................................
rok .......................
woj. . ......................................................
(kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
6.
Adres zameldowania kandydata (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
......................................................................................................................................................................
(kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
7. Nazwiska i imiona rodziców (opiekunów) .......................................................................................................
nr telefonu prywatnego rodziców (opiekunów) ojca ........................................ matki ........................................
nr telefonu służbowego rodziców (opiekunów) ojca ....................................... matki ...........................................
8. Adres poczty elektronicznej ...................................................................................................................................
9. Rodzeństwo (imiona, wiek)....................................................................................................................................
10.Zgoda rodziców (opiekunów) na :
- jednodniowe wyjścia i wyjazdy klasowe z nauczycielem
- udział dziecka w zajęciach pozalekcyjnych
- uczestnictwo w przeglądach czystości prowadzonych przez pielęgniarkę
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
11.Języki obce nauczane w szkole podstawowej na poziomie:
rozszerzonym / obowiązkowe/ ....................................................... ocena - ............................................
podstawowym /dodatkowe/ ............................................................ ocena - ............................................
12. Czy dziecko posiada opinię lub orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej?
Jeśli posiada, to proszę o dołączenie kserokopii dokumentu.
TAK/NIE
13. Informacje wychowawcy:
- zachowanie w I półroczu roku szkolnego 2015/2016 .......................................
- zainteresowania , sukcesy, szczególne osiągnięcia i inne informacje o uczniu :
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
............................................
pieczątka szkoły
..........................................
podpis wychowawcy klasy
II. Zainteresowania / wypełnia uczeń/ :
14. Określ swoje zainteresowania – spośród podanego poniżej każdego rodzaju zajęć podkreśl te, w których
chciałbyś / chciałabyś uczestniczyć:
Zajęcia sportowe:
- piłka siatkowa,
- tenis stołowy,
- koszykówka
- piłka nożna
- zajęcia „mini siłowni”
Zajęcia artystyczne:
- malarstwo i rzeźba,
- fotografia i film.
Zajęcia techniczne:
- zajęcia kulinarne „Smaki Świata”,
- zajęcia praktyczne „Kreator Mody”.
15. Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
16. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu
przeprowadzenia rekrutacji oraz po przyjęciu do szkoły na przetwarzanie tych danych przez szkołę, organ
prowadzący i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem
kształcenia oraz wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć i uroczystości
szkolnych organizowanych przez Szkołę oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć na
stronie internetowej szkoły oraz w celu informacji i promocji Szkoły.
Podstawa prawna :ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r Nr 101, poz.926 z późniejszymi
zmianami) oraz ustawa o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn.: DzU 2006 nr 90, poz. 631 ze
zm.).
.........................................
(podpis kandydata)
................................................
(podpis rodziców /prawnych opiekunów)
III. Wymagane dokumenty :
- oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej
- oryginał zaświadczenia OKE potwierdzający wynik sprawdzianu po szkole podstawowej,
- zdjęcie legitymacyjne- o wym. 3,5 x 4,5 cm ( czytelnie podpisane :imię nazwisko, datę urodzenia )
należy złożyć w sekretariacie szkoły do dnia 28 czerwca 2016 r.
Wniosek należy składać w sekretariacie Gimnazjum
od dnia 25 kwietnia 2016 r. do dnia 8 czerwca 2016 r. godz. 1500