5. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I /Obszar B

Należy wypełnić w przypadku wniosku „P” i „O” dot. dofinansowania zakupu sprzętu elektronicznego, jego elementów lub
oprogramowania oraz szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
STRONA 6
5. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – Moduł I /Obszar B/ Zadanie nr 1 oraz nr 2 – 2014 r.
Zadanie nr 1 - specyfikacja zakupu - proszę wymienić sprzęt elektroniczny jego elementy,
oprogramowania o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się
w ramach niniejszego wniosku:
ORIENTACYJNA CENA brutto
(kwota w zł)
Sprzęt elektroniczny:
Elementy sprzętu elektronicznego:
Oprogramowanie:
RAZEM
Zadanie nr 2 - specyfikacja - proszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin
wnioskowanego szkolenia w zakresie obsługi nabytego w ramach programu
sprzętu elektronicznego i oprogramowania, oraz nazwę podmiotu
prowadzącego szkolenie
ORIENTACYJNA CENA brutto
(kwota w zł)
RAZEM
6. Informacje uzupełniające
 POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT ELEKTRONICZNY I OPROGRAMOWANIE:
............................................................................................................................. .............................................................................

NIE POSIADAM/PODOP IECZNY NIE POSIADA* SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO
I OPROGRAMOWANIA
Ukończone przez Wnioskodawcę/podopiecznego* kursy w zakresie obsługi sprzętu elektronicznego:
................................................................. ........................................................................................................ ...
CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE
SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO i OPROGRAMOWANIA:
 NIE 
T AK w .. ........ .. ro k u w ra ma c h
........ ...... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ...... ...... ... ........ . ..... ...... ...... ...... ... ........ ...... ...... ...... ...... ... ....
a także w .................... roku w ramach ..........................................................................................................................................
7. Wnioskowana kwota dofinansowania
Obszar wsparcia*
Orientacyjna cena brutto łącznie
(razem z pkt 5 – w zł)
Kwota wnioskowana
(w zł)
Udział własny
(w zł)
Zadanie nr 1
Zadanie nr 2
x
ŁĄCZNIE
* należy zaznaczyć właściwe
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który mogą zostać przekazane środki poniesione w związku ze szkoleniem w zakresie obsługi nabytego sprzętu
elektronicznego i oprogramowania w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku.
numer rachunku bankowego ............................................................................................................................................................
nazwa banku.................................................................................................................. ...................................................................
STRONA 7
Oświadczam, że:
1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji
niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zobowiązuje się bezzwłocznie ( nie później niż w terminie 7 dni od ich wystąpienia) zgłaszać Realizatorowi programu
informacje o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku i załącznikach do niego.
3. O dofinansowanie ze środków PFRON w ramach złożonego wniosku, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem MOPS Suwałki
i nie będę w roku bieżącym ubiegać się odrębnym wnioskiem na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie
innego samorządu powiatowego):  tak
 nie.
4. Nie otrzymałam(em) na podstawie odrębnego wniosku w bieżącym roku dofinansowania ze środków PFRON na wnioskowany przedmiot
dofinansowania.
5. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję
do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl
6. Nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i wobec Realizatora programu.
7. W okresie ostatnich 3 lat (licząc od początku roku następującego po roku, w którym udzielono pomocy) uzyskałam(em) lub inna
osoba na moją rzecz uzyskała pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem PCPR lub MOPS) na zakup sprzętu
elektronicznego lub jego elementów i oprogramowania oraz szkolenia w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu
elektronicznego i oprogramowania :  tak
 nie.
8. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na zakup sprzętu elektronicznego lub jego elementów i oprogramowania
(w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej co najmniej 10% ceny brutto), które nie pochodzą ze środków
PFRON.
9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku
należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana
korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.
10. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej
stronie:
 tak
 nie.
11. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w
ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa
określonych w programie także w dniu podpisania umowy.
12. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON
następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu lub usługi, na podstawie dokumentów rozliczeniowych lub na rachunek
Wnioskodawcy w przypadku poniesionych kosztów związanych ze szkoleniem w zakresie obsługi nabytego sprzętu
elektronicznego i oprogramowania.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego
odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba,
z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa
z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
Suwałki, dnia .........................20.........r.
.........................................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
8. Załączniki wymagane do wniosku:
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE
REALIZATOR (należy zaznaczyć
właściwe)
Nazwa załącznika
Dołączono do
wniosku
Uzupełniono
1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo
orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) – oryginał do wglądu


2.
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku)




3.
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu
i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez
Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały
przekazane do Realizatora programu
Data
uzupe
łnieni
a
/uwag
i
STRONA 8
4.
Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę zawierające opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia
o stopniu niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed
dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) – o ile dotyczy lub
(sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku) - należy dołączyć bezwzględnie – dotyczy
Wnioskodawców/podopiecznych z dysfunkcją górnych narządów ruchu
5.
Kserokopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej
6.
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby
niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny – oryginał dokumentu do wglądu
W przypadku gdy Wnioskodawca jest reprezentowany przez pełnomocnika:
a) pełnomocnictwo poświadczone notarialnie, określające zakres pełnomocnictwa do dokonania poszczególnych
czynności,
7.
b ) pisemne oświadczenie pełnomocnika (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 12 do wniosku), iż nie
jest on i w ciągu ostatnich 3 latach nie był właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym
(pełnomocnikiem) lub handlowym członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem
firm/y, oferujących/ej sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku ani nie jest i nie był w żaden inny
sposób powiązany z zarządem tych firm poprzez np. związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp.
8.
Oferta cenowa wraz z opisem wnioskowanego przedmiotu dofinansowania
9.
Zaświadczenie o zatrudnieniu (zaświadczenie sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 11 do formularza
wniosku) lub kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej czy rolniczej (oryginał do wglądu) – o ile
dotyczy
10.
Zaświadczenie o rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy – o ile dotyczy
11.
Zaświadczenie o pobieraniu nauki – o ile dotyczy
12.
13.
14.
15.
16.
Inne załączniki (wypełnia Realizator):

























