docFaktoring - Wniosek - Bank Spółdzielczy w Zatorze
download 
Reklamacja Transkrypt
Faktoring - Wniosek - Bank Spółdzielczy w Zatorze
BANKSPÓŁDZIELCZYWZATORZE Wniosek przyjęto dnia ........................... nr rej. ..................................................... WNIOSEK O ŚWIADCZENIE USŁUG FAKTORINGOWYCH Nazwa / imię i nazwisko Wnioskodawcy: ______________________________________________________________________________ Siedziba / adres: ______________________________________________________________________________ Rodzaj prowadzonej działalności: ______________________________________________________________________________ Numer REGON, NIP: ______________________________________________________________________________ Numer rachunku bieżącego w Banku Spółdzielczym w Zatorze .................................................................................................................................................... ______________________________________________________________________________ 1. Wnioskujemy o zawarcie umowy faktoringu dotyczącej naszych niżej wymienionych wierzytelności: DŁUŻNIK TYTUŁ WIERZYTELNOŚCI L.p. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 2. Wnioskujemy o świadczenie dodatkowych usług w ramach faktoringu: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Oświadczamy, że przyjmujemy na siebie pełną odpowiedzialność za wypłacalność ww. Dłużników i terminową spłatę przez Dłużników wierzytelności nabytych przez Bank w wykonaniu umowy faktoringu, oraz zobowiązujemy się spłacić wierzytelności nabyte przez Bank, wprzypadku gdy Dłużnik nie spłaci tych wierzytelności wterminie. 4. Proponujemy następujące warunki świadczenia przez Bank Spółdzielczy w Zatorze usług faktoringowych: 1) limit wykupu: PLN _______________________________________________________________________________ (maksymalna kwota wierzytelności proponowanych Bankowi Spółdzielczemu w Zatorze do wykupu - limit odnawialny) 2) okres obowiązywania limitu: od ________________________ do __________________________ 5. Proponowane zabezpieczenie wierzytelności Banku z tytułu świadczonych usług faktoringowych: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 6. Oświadczamy, że : 1) nie posiadamy rachunku winnymbanku. posiadamy rachunek bankowy w: ________________________________ nr ______________________________________ ________________________________ nr ______________________________________ ________________________________ nr ______________________________________ 2) nie korzystamy z kredytu, gwarancji itp. winnymbanku lub instytucji finansowej. korzystamy z kredytu, gwarancji itp. w: _____________________________________ w kwocie ____________________________ _____________________________________ w kwocie ____________________________ _____________________________________ w kwocie ____________________________ nie ubiegamy się i nie ubiegaliśmy się o kredyt, gwarancję itp. winnymbanku lub instytucji finansowej wokresie 1 roku przed złożeniemniniejszego wniosku. ubiegamy się lub ubiegaliśmy się o kredyt, gwarancję itp. wokresie 1 roku przed złożeniem niniejszego wniosku w: _____________________________________ w kwocie ____________________________ _____________________________________ w kwocie ____________________________ _____________________________________ w kwocie ____________________________ 3) 7. Do wniosku załączam: 1) aktualne dokumenty określające formę organizacyjno-prawną: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 2 2) aktualne dokumenty określające sytuację ekonomiczno-fiansową: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3) inne dokumenty: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 8. Oświadczamy, że jesteśmy / nie jesteśmy* akcjonariuszem Banku Spółdzielczego w Zatorze i posiadamy ________ udziały Banku Spółdzielczego wZatorze. Ponadto następujące podmioty lub osoby są powiązane z nami kapitałowo / majątkowo / organizacyjnie są */ nie są *udziałowcami Banku Spółdzielczego w Zatorze ______________________________________________________________________________ 10. Upoważniamy Bank Spółdzielczy w Zatorze do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 11. Oświadczamy pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. ...................................................... ........................................................... (miejscowość, data) (pieczęćfirmowaorazpodpisyosób reprezentującychZbywcę) 1 Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank Spółdzielczy w Zatorze będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 1376 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank Spółdzielczy w Zatorze informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. * niepotrzebne skreślić 1 dotyczy jedynie osób fizycznych 3 INFORMACJENATEMETDZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PROWADZONEJ PRZEZWNIOSKODAWCĘ 1.Status prawny Wnioskodawcy (data rozpoczęcia działalności, struktura własności , ) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 2.Rodzaj i przedmiot prowadzonej działalności gospodarczej (opis działalności od momentu rozpoczęcia działalności, główny przedmiot działalności wg EKD( %sprzedaży) , główne produkty lub usługi , sezonowość produkcji , jakość produkcji ) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................ 3.Zatrudnienie ( faktyczny i prognozowany stan zatrudnienia, rotacja zatrudnienia, główne problemy kadrowe) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................ 4.Kadra zarządzająca ( dane personalne, kwalifikacje zawodowe , osobiste oraz doświadczenie zawodowe, stabilność kadry jakość zarządzania finansowego i organizacyjnego) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................ 5.Główni dostawcy ( stopień uzależnienia od dostawców,okres współpracy, forma regulowania zobowiązań , terminowość regulowania zobowiązań , struktura zobowiązań handlowych, udział wzakupach ogółem, sezonowość dostaw) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................. 6.Główni odbiorcy ( zawarte umowy i kontrakty, pozycja na rynku, forma , okres i terminowość ściągania należności handlowych , struktura należności handlowych) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................ 4 7.Struktura sprzedaży (m.in. pod kątem: przedmiotu sprzedaży , nabywców– klienci indywidualni , podmioty gospodarcze, instytucje, sezonowości sprzedaży, możliwości zmiany rodzaju prowadzonej działalności .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................ 8.Główni konkurenci (przewaga Wnioskodawcy nad konkurencją ) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................ 9.Działalność marketingowa ( rozeznanie wpotrzebach rynku, formy reklamy, środki promocji sprzedaży) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................ ............................................................... data, stempel firmowy i podpis Wnioskodawcy * nie wypełniają Wnioskodawcy składający biznes plan lub studiumwykonalności inwestycji 5 CHARAKTERYSTYKASTOSUNKÓWWNIOSKODAWCYZBANKAMI 1.Rachunki bieżące i walutowe przedsiębiorcy prowadzone winnych bankach (nazwy i siedziby bankóworaz nr rachunków) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................... 2.Zadłużenia winnych bankach, instytucjach finansowych i u innych pożyczkodawców(kwoty, terminy płatności, nazwy kredytodawcówi pożyczkodawców) .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................... 3.Uzyskane gwarancje i poręczenia (kwoty, terminy, nazwy gwarantówi poręczycieli) .................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................. 4.Udzielone gwarancje i poręczenia (kwoty, terminy, nazwy podmiotówna których rzecz udzielono gwarancji i poręczeń) .................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ DANEUZUPEŁNIAJĄCEDOBILANSU WGSTANUNA……………………………... L.p. Wyszczególnienie 1 Zobowiązania przeterminowane z tytułu dostawi usług do 1 miesiąca od 1 miesiąca do 3 miesięcy od 3 miesięcy do 6 miesięcy od 6 miesięcy do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy 2 Należności przeterminowane z tytułu dostawi usług do 1 miesiąca od 1 miesiąca do 3 miesięcy od 3 miesięcy do 6 miesięcy od 6 miesięcy do 12 miesięcy powyżej 12 miesięcy 3 Należności od właścicieli * Kwota * dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek osobowych .............................................................. data, stempel firmowy i podpis Wnioskodawcy 6
