wniosek o wydanie zezwolenia na wycinkę drzew

...........................................................................
................................................
(nazwisko imię, nazwa firmy)
Miejscowość data
...........................................................................
(adres zamieszkania, adres siedziby firmy)
Starostwo Powiatowe w Rybniku
Referat Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa
ul. 3 Maja 31
44-200 Rybnik
WNIOSEK
O wydanie zezwolenia na wycinkę drzew zgodnie z art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004
o ochronie przyrody (t. j. Dz. U. z 2009 r. Nr 151 poz. 1220 z późn. zm.)
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na wycinkę następujących drzew:
1. Gat. .................................. Obwód na wys. 1,3m ........... cm Na działce nr. ewid. ...........
2. Gat. .................................. Obwód na wys. 1,3m ........... cm Na działce nr. ewid. ...........
3. Gat. .................................. Obwód na wys. 1,3m ........... cm Na działce nr. ewid. ...........
4. Gat. .................................. Obwód na wys. 1,3m ........... cm Na działce nr. ewid. ...........
Właścicielem działki jest ................................................................. na podstawie KW numer ...............
Teren działki, na których rosną wnioskowane drzewa przeznaczony jest ...............................................
Przyczyna i termin usunięcia ................................................................................ ......................
Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte wnioskowane krzewy
.........................................................................................
Do wniosku dołączam:
1. tytuł prawny władania nieruchomością
....................................................
Podpis wnioskodawcy