Wczesne wskażniki rozwoju nefropatii cukrzycowej u dzieci z

Wczesne wskażniki rozwoju nefropatii cukrzycowej u dzieci z

Specyfika edukacji diabetologicznej
u dzieci i młodzieży z uwzględnieniem
terapii osobistymi pompami
insulinowymi
-punkt widzenia lekarza
Dr hab. n. med. Małgorzata Myśliwiec
Oddział Diabetologii Dziecięcej
Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Edukator ds. diabetologii
nowe stanowisko medyczne wpisane
w taryfikator zawodów medycznych w 2011 roku
Od lat 70-tych nauczanie o cukrzycy weszło oficjalnie do programu
leczenia tej choroby, ale edukacja pacjentów i jego opiekunów
odbywała się przez pielęgniarki, zatrudnianie na różnych etatach
„Poznanie choroby jest początkiem zdrowia”
M. Cervantes de Saavedra
Pacjent posiadający wiedzę:
- jest bardziej świadomą osobą, która może dokonywać wyborów
- może wpływać na zachowanie prozdrowotne i zapobiegać
wystąpieniu powikłań
- bardzo szybko odkryje fakt, że choroba, z którą przyszło mu żyć
w niewielkim procencie ogranicza zakres jego aktywności
fizycznej i psychicznej
Garry Hall Jr
• 25 lat (4 medale)
• Olimpiada Sydney
- 2 złote, 1 srebrny, 1
brązowy medal
- rekord na 50
metrów
• Olimpiada Atenymistrz
Michał Jeliński
• 23 lata-diagnoza
• 4x mistrzostwo świata w
czwórkach podwójnych
• 2008 złoto w Pekinie
(nie poddał się chorobie,
lecz dopasował ją do
swoich marzeń o złotym
medalu olimpijskim)
Jay Hewitt
• 24 lata
• Prawnik
• Ironman Triathlon
(226 km.)
-3,8 km. pływanie
-180 km. jazda na rowerze
-42,19 km. bieganie
Efektywna edukacja
- motywacja, czyli gotowość do podejmowania działań, które służą
do osiągnięcia określonego celu lub efektu
Czynniki motywujące w pracy pielęgniarki:
1. Możliwość rozwoju zawodowego
2. Warunki pracy i wynagrodzenie
Edukacja zdrowotna
Edukację zdrowotną osób chorych na cukrzycę i ich opiekunów
można prowadzić w różny sposób (indywidualny, grupowy),
ale zawsze musi być prowadzona w oparciu o szczegółowo
przygotowany plan
Błędne przekonanie „im więcej przekażemy informacji, tym więcej
nauczymy”
Edukacja zdrowotna - etapy
1. Poznanie „wyjściowego” poziomu wiedzy i stanu intelektualnego
pacjentów i ich opiekunów
2. Identyfikacja potrzeb pacjenta i jego opiekunów
3. Określenie celów, które zamierzamy osiągnąć
4. Identyfikacja środków
5. Planowanie treści i metod
6. Planowanie ewaluacji
7. Realizacja programu
8. Ewaluacja
Wartości docelowe
~10 oznaczeń glikemii/dobę
---------------------------------------------------
PTD zalecenia 2011
Rozwój
technicznych metod leczenia cukrzycy
Terapia pompami
insulinowymi
Czujnik do ciągłego
pomiaru glikemii
Era glukometrów
Systemy zintegrowane
pompa/glukometr/komputer
Badanie glukozy w moczu
Odkrycie insuliny
1900s
1922
1977
1978
1999 2003
Liczba dzieci z cukrzycą leczonych przy pomocy osobistej
pompy insulinowej
Gdańsk - 551 pomp u dzieci
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2004 – 18 dzieci
2003 - 10 dzieci
2004 – 18 dzieci
2005 - 23 dzieci
2006 – 50 dzieci
2007 – 73 dzieci
2008 – 94 dzieci
2009 – 143 dzieci
2010 – 140 dzieci
W Polsce ok. 6000 pomp u dzieci
Warto podkreślić, że:
 Znaczny odsetek młodocianych pacjentów z cukrzycą
typu 1 leczonych jest przy użyciu pomp insulinowych
(60 – 90%).
 Pompa otrzymana w poradni pediatrycznej pozostaje
własnością pacjenta (system finansowany przez NFZ –
na wniosek Ministerstwa Zdrowia).
 Od 5.03.2011 są refundowane zestawy infuzyjne –
wszyscy pacjenci do 26 roku życia będą mogli
kontynuować terapię CSII
Obecnie większość pacjentów oczekuje kontynuacji leczenia
terapią pompową w poradni diabetologicznej dla dorosłych
Rozwiązania dotyczące przeniesienia pacjenta
chorego na cukrzycę z systemu opieki pediatrycznej
do systemu opieki dla dorosłych
Kontakt pomiędzy diabetologicznymi
poradniami pediatrycznymi i dla dorosłych.
Wybór jednej osoby (lekarz, pielęgniarka
edukacyjna), która pracuje naprzemiennie w
obu poradniach, która ułatwi młodemu
dorosłemu przejście do poradni dla dorosłych.
OBECNIE STOSOWANE
POMPY INSULINOWE
NIE SĄ „SZTUCZNYMI TRZUSTKAMI”
Analog insuliny
szybko działający
Novorapid
Humalog
Apidra
1
2
3
4
Początek działania
5 - 20 minut
Szczyt działania
1 - 2 godziny
Czas działania
3 - 5 godzin
5
Schemat działania osobistej pompy
insulinowej
prosty
złożony
przedłużony krotki
przedłużony długi
Rodzaje bolusów: prosty, złożony, przedłużony
TEMATY SPOTKAŃ
PRZED PODŁĄCZENIEM POMPY
MEDYCZNE
1. Ogólne zasady terapii
pompowej
2. Baza + Bolus
3. Zasady zdrowego żywienia
(jak liczyć wartość posiłku)
4. Hipoglikemia
5. Hiperglikemia
6. Dodatkowa choroba
7. Wysiłek fizyczny
TECHNICZNE
1. Techniczna obsługa
pompy
2. Rodzaje wkłuć + trening
instalacji
3. Rozwiązywanie
problemów technicznych
Specyfika cukrzycy u małego dziecka
• „Odwrócony” efekt brzasku – większe zapotrzebowanie
na insulinę przed północą
• Duża wrażliwość na insulinę
• Zmienna reakcja na insulinę krótko działającą
• Duża zmienność trybu życia (zwłaszcza liczby i pór
posiłków oraz wysiłku fizycznego)
• Większe zagrożenie hipoglikemią i jej konsekwencjami
• Hipoglikemie bezobjawowe lub o nietypowych objawach
• Lęk rodziców przed hipoglikemią u dziecka
Cele leczenia pacjenta z cukrzycą
- Dobre wyrównanie metaboliczne
• HbA1c≤6,5%
• Brak niedocukrzeń
• Stabilne glikemie
- Komfort życia
Zastosowanie osobistej pompy insulinowej
● 1 doba leczenia osobistą pompą insulinową
dawka dobowa insuliny NovoRapid – 1.95 j. (0.93j./kg.w.c.)
przepływ podstawowy- 0.75j.; bolusy- 1.2j.
● 3 doba leczenia osobistą pompą insulinową
dawka dobowa insuliny NovoRapid – 1.45j. (0.69j./kg.w.c.)
przepływ podstawowy- 0.58j.; bolusy- 0.87j.
● w 6 dobie leczenia osobistą pompą insulinową
wypisano pacjenta z Kliniki do domu
GODZINY
PRZEPłYW - BAZA
CUKIER
mg%
BOLUSY
INSULINY
0-1
0.05
124
1-2
-
140
2-3
0.05
197
3-4
0.05
183
4-5
-
236
5-6
0.05
144
6-7
-
7-8
POSIłEK
+
0.1
+
167
0.1
+
0.05
345
0.1
8-9
0.05
243
9-10
-
198
10-11
0.05
167
11-12
0.05
73
12-13
0.05
156
13-14
0.05
198
0.1
+
14-15
-
274
0.2
+
15-16
0.05
156
16-17
-
139
0.1
+
17-18
0.05
98
18-19
0.05
121
0.1
+
19-20
-
143
20-21
0.05
156
0.1
+
21-22
-
187
22-23
0.05
123
0.1
+
23-24
189
0.2
I DOBA
+
+
insulina
NovoRapid
dawka
dobowa – 1.95j.
bolusy – 1.2j.
GODZINY
PRZEPłYW - BAZA
CUKIER
mg%
0-1
0.05
101
1-2
-
156
2-3
-
201
3-4
0.05
184
4-5
-
162
5-6
0.05
130
6-7
-
179
7-8
0.05
205
8-9
0.05
192
9-10
-
164
10-11
0.05
155
11-12
-
161
12-13
0.05
175
13-14
-
193
14-15
-
100
15-16
0.05
83
16-17
-
102
17-18
0.05
97
18-19
-
108
19-20
-
164
20-21
0.05
155
21-22
-
193
22-23
0.05
182
23-24
128
BOLUSY
INSULINY
0.1
POSIłEK
+
III DOBA
+
0.1
+
0.2
+
+
0.1
+
0.1
+
insulina
NovoRapid
dawka
0.1
+
0.1
+
0.1
+
dobowa – 1.45j.
bolusy – 0.9j.
Mam 3 miesiące
insulina NovoRapid
dawka dobowa – 3.1j.
bolusy – 1,7j.
baza – 1.4j.
waga ciała – 4,2 kg
HbA1c – 6,5%
Przyrost wagi ciała przed i po podłączeniu
osobistej pompy insulinowej
 Waga urodzeniowa (37Hbd) – 1900g
 Waga w 4 tygodniu życia
– 2300g
 Waga w 7 tygodniu życia
– 2900g
Waga w 3 miesiącu życia
– 4200g
 Waga w 6 miesiącu życia
– 6270g
 Waga w 9 miesiącu życia
– 9800g
Od momentu podłączenia pacjentowi
osobistej pompy insulinowej uzyskano:
 Znaczną poprawę apetytu u chłopca
 Znaczną poprawę wyrównania metabolicznego
cukrzycy (poziomy glikemii w granicach normy,
poziomy glukozy poniżej 60 mg% występowały
sporadycznie)
 Rozwój psychomotoryczny początkowo
opóźniony, w 6 miesiącu życia nie odbiegał od
rówieśników
Mam 6 miesięcy
insulina NovoRapid
dawka dobowa – 3.4j.
bolusy – 2.3j.
baza – 1.1j.
waga ciała – 6,270 kg
Mam 5 lat
insulina NovoRapid
.
dawka
dobowa – 11.2j.
bolusy – 8.55j.
baza – 2.65j.
waga ciała – 16,5 kg
Mam 2 tygodnie
insulina NovoRapid
dawka dobowa – 1.55j.
bolusy – 0,3j.
baza – 1.25j.
waga ciała – 1,950 kg
Cukrzyca noworodkowa–mutacja w genie
KCNJ11
GODZINY
PRZEPłYW - BAZA
CUKIER
mg%
BOLUSY
INSULINY
0-1
0.05
120
1-2
0.05
191
2-3
0.05
248
3-4
0.1
183
4-5
-
147
5-6
0.05
144
6-7
0.05
167
7-8
0.05
134
8-9
0.05
101
9-10
0.1
198
10-11
0.05
167
11-12
-
73
12-13
0.05
156
13-14
0.1
198
14-15
0.05
202
15-16
0.05
156
16-17
0.05
139
17-18
0.05
98
18-19
0.05
118
19-20
-
141
20-21
0.05
156
21-22
0.1
187
22-23
0.05
123
23-24
0.05
189
POSIłEK
I DOBA
0.1
+
+
+
0.1
+
insulina
NovoRapid
+
0.1
+
dawka
dobowa – 1.55j.
+
+
bolusy – 0.3j.
+
baza
GODZINY
PRZEPłYW - BAZA
CUKIER
mg%
BOLUSY
INSULINY
0-1
0.1
134
1-2
0.05
162
2-3
-
149
3-4
0.1
181
4-5
0.05
141
5-6
0.05
148
6-7
0.05
187
7-8
0.1
192
8-9
-
87
9-10
0.05
143
10-11
0.05
206
11-12
-
158
12-13
0.05
132
13-14
0.05
95
14-15
0.1
167
15-16
0.05
151
16-17
0.05
123
17-18
0.05
78
18-19
0.05
116
19-20
-
148
20-21
0.05
159
21-22
0.1
201
22-23
0.05
126
23-24
0.05
149
POSIłEK
+
V DOBA
+
+
+
0.1
+
insulina
NovoRapid
+
+
dawka
dobowa – 1.35j.
+
+
bolusy – 0.1j.
+
baza
Mam 2 latka
insulina NovoRapid
.
dawka
dobowa – 3.4j.
bolusy – 2.63j.
baza – 0.77j.
waga ciała – 11,1 kg
WNIOSKI
• Prezentowane przypadki wskazują,
że u dzieci z cukrzycą rozpoznaną w okresie
noworodkowym i małych dzieci włączenie
insulinoterapii przy pomocy osobistej pompy
insulinowej jest bezpieczną i skuteczną metodą
leczenia pozwalającą na prawidłowy ich rozwój
psychomotoryczny oraz uzyskanie prawidłowego
wyrównania metabolicznego choroby.
Specyfika cukrzycy u chorego
w okresie dojrzewania
• Insulinooporność
• Często rozwój nadwagi i otyłości
• Hiperglikemia „o brzasku”
• Zaniechanie samokontroli
• Ryzykowne zachowania
• Bunt przeciw chorobie, rodzicom
• Zaburzenia odżywiania (anorexia nervosa, bulimia)
Dobowe zapotrzebowanie na insulinę
bazową zależy od:
- wieku pacjenta
- 1-4 rok życia, baza: 0 – 20%
- 5-9 rok życia, baza: 20 – 30%
- >10 roku życia, baza: 30 - 50%
- czasu trwania cukrzycy
jednostki insuliny
Profil insuliny bazowej różnych
grupach wiekowych
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
godziny
<6lat
6-8lat
9-11lat
>12lat
A.Szypowska Acta Paediatrica 2008
Cukrzyca w wieku rozwojowym
• Jednym z warunków uzyskania
glikemii bliskich normy są częste
badania stężenia glukozy we krwi
Ograniczenia wynikające ze
stosowania glukometru
Ciągły
pomiar glukometru
glikemii
Pomiar
z użyciem
Ciagłe monitorowanie glikemii (CGM)
– zastosowanie u dzieci
Adaptacja dawek insuliny
• Ocena trendów i szybkości zmian glikemii
• Ocena glikemii po wysiłku
• Ocena glikemii po posiłkach i poznanie jej
dynamiki w zależności od składu posiłku
• Kontrola glikemii w sytuacjach
szczególnych (np. dodatkowa choroba)
Informacja stała
TREND i glikemia
• Przewidywanie
• Bezpieczeństwo i Obraz
• Zagrożenie hipoglikemią
• Sport
• Test
Zastosowanie ciągłego monitoringu glikemii
wpłynęło przede wszystkim na redukcję
stresu związanego z hipoglikemią
Use of a real-time continuous glucose monitoring system
in children and young adults on insulin pump therapy:
patients' and caregivers' perception of benefit.
Cemeroglu, Pediatr Diabetes. 2009
Ocena glikemii z podskórnego monitoringu glikemii
powtarzający się spadek
wcześnie rano
powtarzający się wzrost
glikemii po śniadaniu
szybki
spadek
przekąska
przed snem
za wysoka baza?
dawka korekcyjna?
sprawdzić przelicznik
Insulina/WW, WBT na śniadanie
dawka
korekcyjna?
Ustalanie przelicznika insulina/wymiennik
w zależności od indeksu glikemicznego
Glucos e Se ns or Profile : 11-paź-03
Glucos e Conce ntration (m g/dL)
400
350
300
Meter Value
bułka
Paired Meter Value
250
Sensor Value
200
Insulin
150
Meal
100
Exercise
Other
50
0
-50
12:00 AM
4:00 AM
8:00 AM
12:00 PM
Tim e
4:00 PM
8:00 PM
12:00 AM
Ustalanie przelicznika insulina/wymiennik
w zależności od indeksu glikemicznego
Glucos e Se ns or Profile : 12-paź-03
Glucos e Conce ntration (m g/dL)
400
350
300
Meter Value
250
Paired Meter Value
Sensor Value
200
Insulin
chle b razow y
150
Meal
100
Exercise
50
Other
0
-50
12:00 AM
4:00 AM
8:00 AM
12:00 PM
Tim e
4:00 PM
8:00 PM
12:00 AM
Efekt po opuszczeniu bolusa na WW
212 mg%
+ 1 IU
+ Temp Base + 30%
BRAK BOLUSA!
67 mg%
+ 2 WW
86 mg%
2 WW
259 mg%
1.5 + 2 IU
2WW
99 mg%
3WW
1.5 IU
129 mg%
3WW
1.5 IU/0,5 IU/ 3 hours
42 mg%
+ 2 WW
Oczekiwania realistyczne w praktycznym zastosowaniu
osobistej pompy insulinowej i CGM
Sukces to dobry dobór pacjentów i dobry program edukacyjny:
* rozumiejący i znający podstawy intensywnej insulinoterapii
* akceptujący nowe technologie, nie obawiający się
* często spoglądający na ekran monitora (10-20 x dziennie)
* kontynuują częste oznaczanie glikemii na glukometrze
* wykorzystują informacje o trendzie glikemii do
dostosowywania dawek insuliny; rozumiejący, że trend spadku
czy wzrostu glikemii jest ważniejszy niż wartość glikemii na
monitorze
* chętni do zmiany swoich zachowań, jeśli CGM wskaże na
poprzednie błędne postępowanie
* rozumiejący ograniczenia nowych technologii
Znacząco statystycznie niższa HbA1c u
pacjentów źle wyrównanych, u których
rozpoczęto terapię pompą insulinową z
monitoringiem glikemii w porównaniu do
pacjentów leczonych samą pompą
insulinową
Incremental value of continuous glucose monitoring when starting
pump therapy in patients with poorly controlled type 1 diabetes: the
RealTrend study.
Raccah D, Diabetes Care 2009
Dlaczego wiele dzieci leczonych pompą
nie korzysta z CGM-RT?
• brak refundacji elektrod
• konieczność noszenia drugiego „wkłucia”
• zmiany w powłokach w miejscu instalacji
elektrody i transmitera (zapalne, alergiczne)
• mniejsza powierzchnia instalacji (wkłucie +
elektroda) u młodszych dzieci
Ocena okolicy wkłucia
• Przerosty, zaczerwienienia,
zgrubienia okolic wkłuć
• Zaniki poinsulinowe zwykle poniżej
wkłuć
system pętli zamkniętej
”sztuczna trzustka”
System ciągłej detekcji
poziomu glukozy
System ciągłego
podawania insuliny
Dzisiaj każde dziecko rozpoczynaj ące inulinoterapi ę
winno przeżyć więcej niż 50 lat…
How to survive diabetes. E.Gale. Diabetologia 2009,52:59-567